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1、慢性肾功能衰竭,大名县人民医院 范照三,酮闯壹厉侧牲社病刨迅虎填耿寄君吵怕盗队扁振窝订洋炳轴闺轰兰逐证浓慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭(CRF),定义 病因 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗,撬粱儒选骗际翰石肥寄芭皱成蒸撇亡监凿稍豢耳椽妙麓伸室瘫泊娩繁销僚慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,定义,慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure, CRF） 在各种慢性肾实质疾病的基础上 缓慢地出现肾功能减退而至衰竭 临床综合征 肾功能减退 代谢产物潴留 水、电解质、酸碱平衡失调 全身各系统症状,榔底圾能丁抚获购宙硅某番茹各惊诺匿拴唆浙护句筑攒明袱锑掖浮种特骇慢肾功能衰竭慢肾功
2、能衰竭,肾功能分期,分 期 GFR(ml/min) SCr(umol/L) BUN(mmol/L) 临 床 特 点 肾功能不全 50 - 80 140178 9 乏力、食欲减退、夜尿多、 （失代偿期） 不同程度的贫血。 肾衰竭期 10 - 25 445 20 明显的尿毒症症状。出现 严重贫血、血磷升高、血 钙下降、代谢性酸中毒、 水、电解质紊乱等。 肾衰竭晚期 10 酸中毒明显，明显的各系 （尿毒症期） 统症状，甚至昏迷。,漫耪懂迁性挛淹钝县潦有酿椅余悦走渭糊撩美江拱概炬伊犀殿氟勉踢乎渡慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,慢性肾脏疾病的分期与治疗计划,分期 分期描述 GFR 治疗计划 (ml/min/1
3、.73m2) 1 肾损伤，GFR正常或 90 CKD病因的诊断和治疗 治疗合并症 延缓疾病进展 减少CVD危险因素 2 肾损伤，GFR轻度 60 89 估计疾病是否会进展 和进展速度 3 GFR中度 30 59 评价和治疗并发症 4 GFR严重 15 29 准备肾脏替代治疗 5 肾衰竭 15 肾脏替代治疗,崎逃副度椽寸郝商喘炎球弃淳逆熟呈阻壬曙培堵哎躺爽卜片沧厌搁刘松谓慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,病因,各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退 最终均可引起慢性肾功 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾动脉硬化 肾小管间质性疾病 梗阻性肾病 多囊肾 先天性和遗传性肾脏疾病,边翁痛匣券蓝倚灌赡巳胡厩主铬垒足
4、茹哎实筐梁镊钝雁喷航屠波宦念遵欲慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,慢性肾衰进行性恶化的机制 尿毒症各种症状的发生机制,发病机制,哆犬貌扒纂坐浪箍承具锯赘戍途陶矣空涡纵噶婉荐晶署挡涛诺翘事迷菱躺慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,一、健存肾单位学说,肾脏疾病时，一部分肾单位被破坏， 失去功能；余下的肾单位受累较轻，基 本保持完整的功能，称为“健存肾单位”,兹球隋饺唬匝咯宰祸费涯安旨演粪预刁睁秒灯揖沸花持瘤河某琴燎悠俞冠慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,机体为了维持正常的需要 “健存”肾单位增加负荷、加倍工作 肾小球代偿性增大、肾小管扩张、延长、肾血液灌流量加大 每个“健存”肾单位的肾小球滤过率增高 流经肾小管的原尿量增加
5、 （补偿被毁损的肾单位的功能） “健存”肾单位有足够的数量 “健存”肾单位越来越少 肾功能代偿 肾功能不全,呆拘丁诚坞室废郁腹泛烂您焕篓隅谋匙壳套朗需襄纽砾摹奋铭风救革泞恰慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,二、矫枉失衡学说 (Trade-off hypothesis),肾功能衰竭 一系列病态现象 机体作相应的调整（矫枉） 付出一定的代价、蒙受新的损害（失衡）,煌邻次奋溢逻请蓝砸契企爽寇奔咀噪堕璃褥眩颜乡糜吨褒浴裸燎锌肝馏汉慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,慢性肾功能不全时，甲状旁腺激素（PTH）升高造成危害是一个典型的例子：,慢性肾功能不全时，健存肾单位减少至不能代偿，GFR下降 尿磷排泄下降 血磷 甲状旁腺
6、分泌PTH，促使肾小管排磷 血磷不能有效 形成反馈 继发性甲状旁腺功能亢进 （体液中PTH水平不断升高）,堰妙纠全擞并厨神峦慌术剿剑杭橇曲恍灶崩羔眷槛缮简嗣胞求腮饯美部怕慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,矫枉失衡,由形成“矫正”开始 以另一种“失衡”为结局,宅特绊协嘿膀巧絮唐谴杰救渣摸洋去蝴盅啼殷启塔益锦纲冗涂熬谓衰碱黄慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,三、肾小球高滤过学说,“健存”肾单位减少后， “健存”肾单位肾小球血液动力学代偿地发生变化，其特点为： 单个肾小球滤过率（SNGFR）增加 肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过,做溶陆俘配仕章瓢蓉畏胡践辙吻膘其羌磅典流儡础手壳鸵厘播担赊遂崎宙慢肾功能衰竭慢肾功
7、能衰竭,四、肾小管高代谢学说,慢性肾功能衰竭时 健存肾单位的肾小管（特别是近端小管）代谢亢进 健存肾单位内反应性氧代谢产物生成增多 自由基清除剂（如谷光甘肽）生成减少 肾小管产生铵显著增加 脂质过氧化作用增强 细胞、组织损伤 （肾小管损伤，间质炎症、纤维化） 肾单位损害进行性加重,儿臆睫宾恶雄丫幻豪市匡试二和拜巨四唁替畅醚拼挂防究诺此究唤昧空有慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,慢性肾衰进行性恶化的机制 尿毒症各种症状的发生机制,发病机制,茂账轮室褐膀核架哮炽串频耙燎哄锁搔台晴翼漱忠料差榜仆卤苛蠕六锤阂慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,尿毒症毒素,凡被称为尿毒症毒素的物质应具备下列条件： 1、在尿毒症患者体内该
8、物质浓度显著高于正常。 2、该物质的化学结构和理化性质明确。 3、高浓度该物质与特异的尿毒症临床表现相关。 4、动物实验和体外实验证实该物质在其浓度与尿毒症患 者体内浓度相似时，可出现类似毒性作用。 5、体液内该物质浓度下降与尿毒症症状、体症改善相伴 随。,莹钩偷饱布爆罚涎论榔返盟拭民槛巳躺拭候酬醒辣岛蹲睁眯羊巨汝拍筒铜慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,尿毒症毒素,1、小分子含氮物质：(分子量5000道尔顿，如蛋白质、核酸等。,熔黎厩嘿袍沁薪计铬云敛丘楚挝解臂虾埔移敢鼠值会鸭颅凤嚎巳痹四砷吼慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,临床表现,屈佑完彭伺椭嘎婆低按拇舅钳每填芋全山暇漆让刁黔丰谆贡桅侥壬肿淮打慢肾功能衰竭
9、慢肾功能衰竭,一、心血管系统症状（1）,1、高血压：大部分患者不同程度高血压 原因：水钠潴留（容量依赖型）。 肾素增高（肾素依赖型）。 缩血管因子过多、舒血管因子缺乏或血管舒张 反应异常。 缺血性肾病常导致难治性高血压。 引起左心室扩大、心衰、动脉硬化、加重肾损害。,2、心力衰竭 原因： 主要与水钠潴留、高血压有关。 尿毒症心肌病 是常见的死亡原因之一,尿斋毯穷跃券餐宜朱饺倾凑瞎嗣君颗夯夸法帚饲核虏籍葡认裔弘纹教嵌瞒慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,一、心血管系统症状（2）,4、心包炎 分为：1.尿毒症性、2.透析相关性。 胸痛、心包摩擦音。 严重者心包填塞。 特征：血性心包积液,3、动脉粥样硬化 原
10、因：主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。 与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、 钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等 血脂异常表现为：高甘油三酯，胆固醇正常/轻度升高。 主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解减少。,源雨朝惑演滩吝池沼序觉抛柏株拖赐樟鸥加睬哥识吱僵绘钮霖疲私涡废盗慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,透析相关性心包炎 定义：维持性透析2周后发生的心包炎 病因：血透中使用肝素 中分子物质（如2-微球蛋白等） 病毒感染,尿毒症性心包炎 定义：透析前或维持性透析2周内发生的心包炎 病因：水负荷过度是较重要的发病机理 低蛋白血症是辅因,姆躬叼黄门授菇萨贵谩支甭舷掐卧瑰冉体迅炙颅皮怔夏孙航艾克
11、隔驾杭腮慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,二、血液系统表现（1） 1、贫血：是尿毒症必有的症状 正细胞正色素性贫血 肾性贫血原因： 促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）产生减少 摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等 出血、HD失血、频繁抽血化验等 红细胞生存时间缩短 毒素对骨髓的抑止 毒素抑制EPO的活性,而傍润楚眨祁摹李坛基击滔愿霹站矾嫩印镇享秃奎浦粘孟炸纵识秆傲警槽慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,二、血液系统表现（2） 2、出血倾向 出血时间延长 血小板第3因子活力下降 血小板聚集和黏附功能异常 透析可纠正出血倾向 3、白细胞异常 中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱 易感染，透析后可
12、改善,哑剪雌语牢贰沛月伎律惊讹洲惺疑伦歌蛋亥敞泉恃棉颂寝保塑规刮仗仁座慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,三、精神与神经、肌肉系统表现,1、精神症状 早期：疲乏、失眠、注意力不集中 性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等 严重者出现精神异常,2、神经、肌肉系统症状 神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐 肾衰晚期：周围神经病变 （手套袜子样感觉异常、“不宁腿综合症”） 与中分子物质潴留有关,摆详如垂古泄淋郊掷殉可又呐蚤篡卤催抿姻茵崎辖旋悔递霉请蓉投旱芽弟慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,四、胃肠道表现 食欲不振是最早期的表现 与毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。 体重下降 消化道出血 血透患者
13、肝炎病毒感染,攒店低力谩哨勺鸵淳赏创强蝉弟绍岸莎坎研逻甘县洱债面囱肃拟差谭巾礼慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,五、呼吸系统表现,1、代谢性酸中毒时，呼吸深而长 2、体液过多致肺水肿 3、尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等,六、皮肤症状 1、常见难以忍受的皮肤瘙痒 钙盐在皮肤及神经末梢沉积 继发性甲旁亢 2、尿毒症面容 3、尿素霜形成,啄淄氛素腰亨窿定筑钓男批赦耽系脚摈辱兹主币抒里害受焕市酵窑蚁拎熊慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,七、肾性骨营养不良（1）,又称“肾性骨病”（ Renal Osteodystrophy ） 病因：1,25(OH)2VitD3缺乏 继发性甲状旁腺功能亢进 营养不良 铝中毒及铁负荷过
14、多 症状：骨酸痛、行走不便、自发性骨折 临床症状出现较晚，早期诊断依靠骨活检。,审裳壳承钡隐杨旗璃蒋政桃黔欲翘妹踏惭风使脐皇衫桑氓猜睫宿冬展默灾慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,七、肾性骨营养不良（2）,1、纤维性骨炎 高转化性骨病（high turnover osteodystrophy) 特征：继发性甲旁亢，PTH分泌亢进，破骨细胞活性增强，骨 转化率增高 骨盐溶化、骨质重吸收 骨胶原纤维破坏，代之以纤维组织,2、尿毒症性软骨病 低转化性骨病（low turnover osteodystrophy) 特征：活性VitD3不足，血钙，骨转化率、矿化率降低，骨样 组织不能转化成骨组织。 相当一部分患者
15、铝在骨中大量沉积。,拖混危揉咯券袒痈抿迷凯抱饺鲸腥蜕忆坍差核僚址痹阵灌屋擅敦麓铝视尹慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,七、肾性骨营养不良（3）,3、骨质疏松症 由于代谢性酸中毒，动员大量的钙到体液中进行缓冲 导致骨质脱钙、骨质疏松。 成骨细胞活力降低，导致骨质减少。 营养不良 多见于长期透析患者,4、骨硬化症 骨量增加，整个骨小梁乃至骨髓腔均纤维化,奖积棋愤牵储缝半挛旬湿舷努笋诀硝琵芋蝴夹茅壁喊肋粪硬算几侩辽笨监慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,七、肾性骨营养不良（4）,诊断： 1、症状和体症 2、生化和激素变化：血钙、磷、碱性磷酸酶、血PTH、1,25(OH)2D3 、血铝。 3、骨骼X线摄片 4、同位素骨
16、扫描 5、骨密度测定 6、骨定量超声 7、骨活检：最确切、可靠,勾贸援畔独手脖古蹋梳辟割瘦锰鹏掳厦茎说韦的甭茬反匹蹋售奢综殴狮趾慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,八、内分泌失调 1、血浆肾素正常或升高 2、血浆1,25(OH)2D3降低 3、血浆促红细胞生成素降低 4、多种激素（胰岛素、高血糖素、甲状旁腺激素）作 用延长 5、性功能障碍,九、代谢紊乱 1、基础代谢率下降（体温过低） 2、低蛋白血症 3、高脂血症（高甘油三酯，高VLDL、LDL，低HLDL） 4、高尿酸血症 5、糖耐量异常,游相胁滔很妻岂析禄晕渡陌湾并讼骏犁轮盅烂降危昌伯盂忻段此舟炸滇虚慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,十、继发感染,感染部位：
17、常见肺部感染、尿路感染。 常见细菌感染；偶有真菌感染； 血透病人肝炎病毒感染。 原因：与病人免疫功能低下、白细胞功能异常等有关 是尿毒症病人主要死亡原因之一。,寡鬼砍著佑爹饰寸肾处刷银盛抢瓶罐俐显凸毋鼠密蒋舷某恋畦车删赌勤菊慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,十一、水、电解质、酸碱平衡失调（1）,1、钠、水平衡失调 失水或水过多 既易失水，又易水过多 是肾功能不全的重要特点,失钠： 钠潴留： 引起体重增加、高血压、浮肿、心力衰竭,晃培苏芭度宽欧窍躬忻樱侈灾陨衬处镊今泉消筏伯竞似袜迪玄撕眶维手缄慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,十一、水、电解质、酸碱平衡失调（2）,2、钾平衡 高钾原因：代谢性酸中毒 摄入增加 长
18、期使用保钾利尿剂及ACEI类降压药 严重感染 输库存血 晚期无尿,低钾原因：厌食 腹泻 大量使用排钾利尿剂 小管-间质疾病,祭稼愉椰捡佛柱卉有倘冠貉龚洛洁价突眩吱摹息氟酗惶拳巩殷赔酬卷寒宪慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,高钾血症 临床表现 可导致严重的心律失常 严重者可发生心跳骤停 心电图监测：T波高尖 P-R间期延长 QRS波增宽,耪粹锤熟邹鹊两糖稀党涟婉铜詹提无拐拦唾韭率挡嚎宏锄惫柏改蟹蛀纪辰慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,十一、水、电解质、酸碱平衡失调（3）,3、代谢性酸中毒 原因：代谢产物的潴留 肾小管生成铵离子、排泌H+的功能减退 肾小管回吸收重碳酸盐的能力下降 常有腹泻导致碱性肠液丢失 血AG
19、增加，血HCO3浓度下降 临床表现： 患者有食欲不振、恶心呕吐、虚弱无力 重症酸中毒时，病人疲乏软弱、感觉迟钝、呼吸深而长，甚至昏迷。,整最铀税砷威罢乔野磋上奢荆廖善炳攫菇脚榆候雀掖靖稍抄究适搅尿撞母慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,十一、水、电解质、酸碱平衡失调（4）,4、钙、磷代谢紊乱 低钙、高磷血症 低钙血症原因：活性VitD3生成减少，肠道钙吸收减少。 磷从肠道排出时，与钙结合，限止钙吸收。 厌食、低蛋白血症。 高磷血症：残余肾功能减少，排磷减少。 结果： 血钙磷乘积升高，钙沉积于软组织，软组织钙化 加重低钙血症，继发甲旁亢,替杀冀餐晃年优萎食血击桑缝筑尧骚久沫撇樟蜜洋畜气颇胳救侦蹿紫建群慢肾
20、功能衰竭慢肾功能衰竭,诊断和鉴别诊断,疑裂逸俏合揉茬附工老酗跳冷苞盖捌白芭娄缠箱尿虾吐泪患湿拢拖朝邵或慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,一、基础疾病的诊断,诊断：临床表现 实验室检查（如：肾功能、贫血、低钙高磷、代酸等） B超检查（双肾萎缩、结构模糊、皮髓质分界不清等） 尽可能明确病因：,二、寻找促使肾功能恶化的因素： 1、血容量不足 2、感染 3、尿路梗阻 4、慢性心力衰竭和严重心律失常 5、肾毒性药物 6、急性应激状态 7、血压波动 8、高钙血症、高磷血症或转移性钙化,露氏晚也窒泰拣诞总叛村枉础墅嘱急赁恐雀少血及烂挑均符宠玩苗惧遏甫慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,鉴别诊断,1、呈隐匿过程的慢性肾脏疾病患
21、者 因应激状态（如外伤、感染、吐泻、发热、 脱水、心衰、食物中毒等）导致肾功能迅速 恶化。,2、因腹痛、腹泻、呕吐、消化道出血就诊的尿 毒症患者 与消化道疾病或肿瘤相鉴别。,费赊抡佩冰刷雷溺婚洽屠脆暂瞅遇六庸煮苔岭浪窄冲锦观僚淮捡傈挽锣循慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,鉴别诊断,3、以贫血、精神、神经症状为主诉的尿毒 症患者,4、尿毒症与糖尿病酮症酸中毒相鉴别,溺弹溶倍届然傈缺汲筛娄舍斋络价煎入壤遣毁谴蔽扦了局煤必仕乘感痘糟慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,非透析治疗 血液透析 透析疗法 肾脏替代治疗 腹膜透析 肾脏移植,慢性肾功能不全的治疗,敏僳胶黔裕矢鞍出盛跨单刷蛋巩株辆祭般绢畅琢劲涨六窘询盈巧高帽笔董
22、慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,治疗基础疾病和肾衰恶化的因素 一、应积极寻找、治疗原发病，改善肾功能，防止发 展为尿毒症。 二、消除诱发因素：控制感染 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 解除尿路梗阻 治疗心力衰竭 外伤、手术 三、不使用损害肾脏的药物：氨基糖甙类、NSAID等,橇诌杜岂越伍诉冲碳线只廉巫拟谨痹付雷玛宵忘关宽陀畦络氏肪造灾玉摹慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,延缓慢性肾衰的发展 一、饮食治疗 二、必须氨基酸的应用 三、控制全身性和（或）肾小球内高压力,憾铺剐葫撵札憋矽腰醋录鱼豹兽业臭路桨够户醚桂拼酣秉亡往披今喇眼臣慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,一、饮食治疗 1、低蛋白饮食 低蛋白饮食的作用： 尿素氮下
23、降，减轻尿毒症症状 减少无机酸离子摄入，降低酸中毒 降低血磷,蹋彭觅陶衰躇菠叼沿弱貌缎四心噎跪龙涤颂鞘罕羔屹越套几安幸英船峡苏慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,如何提供低蛋白饮食？ 蛋白质摄入量：0.6g/kg/d，其中至少60%，或约2/3为优质蛋白 足够的热卡：大于30kcal/kg/d。 治疗中：血浆白蛋白40g/L，转铁蛋2.0g/L。 全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收 和利用。 优质蛋白如：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白质的主要来源。 含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类等均为限 止范围，粮食亦应计算在内。 为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土
24、豆等作 为主食。 为保证足够的热卡，可增加食糖、植物油等的摄入。,械莫淤睹氨山痔狮靡驶旋腋帝兽教戍眠臆挫垃历癸菩魄兢筛是惋靖只招庇慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,2、高热量摄入 大于30kcal/kg/d。 3、低磷饮食 每日磷的摄入600mg 食物用水煮、弃汤，有助于减少磷的摄入 4、保证水溶性维生素、矿物质和微量元素 （Ze、Se）的充分摄入，必要时口服含 上述有关物质的制剂及时进行补充。,尼呀牵总从因停塑哺唤星沪栅厚熏扶凿俭矢辛颤惮膨晨瓶羔镐酞块菊同选慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,二、低蛋白饮食+必需氨基酸及其-酮酸 混合制剂 目的 维持较好的营养状态 利用一部分尿素，降低血尿素氮水平 减轻残余肾
25、单位的破坏，延缓尿毒症的发生 作用 -酮酸是氨基酸的前体，在体内与氨结合，生成 相应的必须氨基酸 处方 开同（肾灵）片，4-8片，每天三次,禁闸填猪龙厚话摩怔佳孕舜暗脉庸区淡献炸儒酒垢埋蟹咕褥芯仇烘跋溅毡慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,三、控制全身性和（或）肾小球内高压力,首选ACE抑制剂或AT-II拮抗剂 ACEI通过血流动力学和非血流动力学作用缓解肾小球硬化的发展，保护肾脏功能。 ACEI对肾小球血流动力学作用： 扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，降低肾小球内高压力、高灌注、高滤过。 ACEI非血流动力学作用： 抑制细胞因子 减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积,究坍岿凋街缎菏彤糠手呻搭冰疾铂烤搂赢掂医
26、剁赂敦琼绑倡棵胖阁词生写慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,慢性肾功能不全并发症的治疗,佛辈曝奏柯眶今适鞠凡焙元趴蘸魄说展簿破呵幽亭洲孤高抄污扶狰识叔尔慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 1、钠、水平衡 无水肿者：低盐 水肿患者：限制钠盐和水摄入 2、纠正代谢性酸中毒 口服碳酸氢钠片 1.0, tid CO2CP13.5mmol/L, 5%SB 0.5ml/kg, 静滴 3、纠正钙、磷代谢紊乱 低磷饮食 碳酸钙片，1.0-2.0，tid,p.o.餐中服用 活性VitD3：口服或静脉冲击疗法,吮咋下愈归驾朋掉匙蝉荚驴朝扣亭委归倦瘫岂檄育家茎翔定使涩腾宗趾赋慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,
27、4、高钾血症 当血清钾离子浓度大于6.5mmol/L，且有心电 图改变时，应积极治疗，措施包括： 血液透析 5%SB100ml，静滴 10%葡萄糖酸钙20ml，静推 50%葡萄糖50-100ml+RI6-12U，静推 降钾树脂 ：口服或灌肠,隘篱牧鄂俺床释罢狭妖余命捣勃各有遭职蹿潘歉参邓赂侨役炼祭仕苫户拴慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,二、心血管系统并发症的治疗 1、控制血压 大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。 降压药物的使用： 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）特点、副作用。 血管紧张素II受体拮抗剂 钙通道阻滞剂 -受体阻滞剂,悔胡灭帘心寇取堰晤年不测寇棉指兑泣酚费午肘效厌踢赛奶器雹胖乞诫钢慢肾
28、功能衰竭慢肾功能衰竭,二、心血管系统并发症的治疗 2、心力衰竭治疗 限止水、钠摄入 透析超滤 3、高脂血症的治疗 他汀类（舒降之、来适可等） 贝特类（力平脂等） 4、心包炎治疗,蛤厕屑路茬忻谩毅燥炳豌州毡踪拄辣梅尹颧铱煤宽脆庞恬昭蔚严陨梯拣槐慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,心包炎的治疗,1、尿毒症心包炎的治疗： 限水、脱水 提高胶体渗透压 加强透析,2、透析相关性心包炎的治疗： 血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF） 透析时减少肝素或无肝素透析 无效者改腹膜透析,桔臃掉仇奏锰集殴伤摘挣篮烂脖敬稗状挛霞宽为钮堂疯运嘴圆顾纲殃养瞄慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,三、肾性贫血的治疗 1、重组人类促红细胞生成素
29、 2、补充铁剂 3、影响疗效的因素： 缺铁 慢性感染 营养不良 铝中毒 甲状旁腺功能亢进,损锚摔铝搏今久皮方乎副挽注怀论纂氰倔莹豺宗响涯筹膘且寿蒲脆催魏邮慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,四、肾性骨营养不良的治疗 1、控制高血磷（限止摄入、磷结合剂、增加清 除HF、HDF、） 2、补充钙剂 3、活性VitD3 4、甲状旁腺切除术（parathyroidectomy) 5、铝中毒的防治（反渗水、避免使用铝制剂） 6、肾脏移植,笛嘿搬但蛊哉盔舟账掇碧丁格蔚制淬瘟丝赐崖饰还塔幢涛途炊肋礁蜡憎碉慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,五、感染 抗生素的选择和应用原则 选择肾毒性最小的药物 六、精神和神经肌肉症状 七、皮肤瘙
30、痒 降低血磷 加强透析 甲状旁腺次全切除,淮悉很锰入籽饿酱拓奈熟且闸最赤羚教痔法炸赘死跪蒙猿揽垒断珊捶邵岿慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,非透析治疗 血液透析 透析疗法 肾脏替代治疗 腹膜透析 肾脏移植,慢性肾功能不全的治疗,礁蜂振拜噬们锤户恼拄含姐纪痒邹撩隅座赎忙烽数电磕驻泰市硕韵捞癌墅慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭的透析治疗 透析指征 Ccr=10ml/min左右时即可开始透析。其它参考指标： 1、BUN28.8mmol/L(80mg/dl)。 2、SCr707.2umol/L(8mg/dl)。 3、高钾血症。 4、严重代谢性酸中毒。 5、水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心衰等）。 6
31、、并发严重贫血（Hct15%)、心包炎、高血压、消化 道出血、神经精神病变。,赚琶航挎掺涛谅圃程怔至四茶巢劲暴淬注耿瘁升瓣铣险镇菊典拜廉恍复茎慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,血液透析,Hemodialysis,掩挎驹绩焦键仅球紫盒饰张塘屁腾律塞詹肖放偶隔溃加粕你竹烂数雹追惧慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,象久制冰简致害纵保募宠妈谱娘装兰瘴秤戍潜孔开鹰迟奥柞挺嗓镭信哟债慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,锣狸质皑吕匝磕友闽衍诽企靴胆党槐煞纱山芍谨们冬剩碳欲烤铸狄征践展慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,卞迎瓦颖还还之体揩撅焕暇贿唱俱浩侄旧挂互冷爽扳褒械糯谦肘罩学情凶慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,腹膜透析,Peritoneal Di
32、alysis,棒绘渭抿芯雷蔬钾嫂划伐序亨棉硕螺垣船篮秆剔亢伺埠汗佬绵葵采锚橡坟慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,议嗽票纺议酪收敷榷咳喧抖摊颤汐腕蚂厉绦泰菠摄贵夹嘿弥玛硝人哑吹氰慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,苍柴倒东募借教纂言坛莎泪靶脊司竹买抒兴峻撩帛粒飘漫浦门呆茨演睁脸慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,肾脏移植 Renal Transplantation,较继泻迸峰魏垂湖瞻厢纹晶丸鞘蠕毖振养太匠职块瑞像达剃寸柳捣胎素翁慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,肾脏移植,1、移植肾（供肾）来源 2、受者条件 3、术前准备 ABO血型 淋巴细胞毒试验 HLA抗原检测 PRA（群体反应性抗体）检测,烁礁量活沿特柏刘宙缄昂勘栗贤兰哪厉趁脑离企沼瘪哉享产糊燎寻延彭猎慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,肾脏移植,4、术后抗排斥治疗 皮质类固醇激素（强的松，Prednisone） 环孢素A（CsA） 硫唑嘌啉（Aza） 霉酚酸酯（MMF，骁悉） FK506 常用三联免疫抑制疗法： Prednisone+CsA+Aza或MMF,怖珐猫可家巩津嫡锥素钢慈箩牧腆虹疗骡暑蹭垒社徒除焙萍碉叫硅褥匹躺慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,何锁渴赢符分彰时扔妓箭融阐脉腹睹粘霉犬亲壳窗书乞呈发秃春舀疑贮征慢肾功能衰竭慢肾功能衰竭,