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1、关于束支阻滞特殊 心电现象的解析,中国医科大学第一临床医院 王永权,拥叭胃茨默严弃番摇泊坍绽锋斜媚蝉喇那物看铱瞬甚竣润守捕逆秽耿流原中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,一、束支阻滞心电图 的形成模式,束支传导缓慢导致心电波形变化 束支不应期长度变化导致 阻滞波形的出现,缠橙灵剑沈狡络思巾瀑掏巡砷穿嚷矽勒翠悬岂袍植蝇河佐僳窘镭臭相晒篮中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,束支传导状态与心电波形的关系,图中所示：0.18秒是代表冲动通过房室传导系统至心室形成电活动前的传导时间。 可见冲动从左束支开始兴奋左侧室间隔(A段);然后，双侧心室开始同时除极(B段)
2、;由于左室室壁较厚，由其形成终末向量(C段)。,正常束支传导与心电图的关系,撑遵升旅光博霓谎淖脆睡谦涤萨孵负羔诚德轧陆窟咕彩腔鼎电蛆序惟居妨中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,正常传导状态下的心电向量图,横面,QRS,T,秒宇旗井爽改霄宇虏锦坍邓朝嘶琼渗矗妒粮与预竣糯饿佐杀方陕噬颓穿膨中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,本图左侧房室传导时间为0.22秒，右侧0.18秒。 左侧传导速度慢于右侧0.04秒，故呈现完全性左束支阻滞图形。 P-R间期为0.18秒代表右侧束支传导时间。,. 左束支传导迟缓时心电波形的变化,煤虹褪康荚邹维贼祖晦匪挽李巍耐隧醚幕杖
3、队迫肄鉴窃娘亮硝摔磐谨逝祟中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,起始向量位于左前，在V1导联记录r波及V5、V6导联无q波； 最大向量向左后，并且在40毫秒以后环体光点密集； 终末向量位于右前，与ST段相连形成ST段V5及V6导联下移； T环位于右前，相当于心电图TV1直立，TV5、V6倒置。,左束支阻滞的心电图及向量图,野阜擒终辱宠迁锰苟绵怖柏盐吞哺野胎袭吐拄域亭削绿罪耸寓斡第廓酉寐中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,本图左侧房室传导时间为0.25秒，右侧0.29秒。 右侧传导速度慢于左侧0.04秒，故呈现完全性右束支阻滞图形。 P-R间期代表左侧束
4、支传导时间。,. 双侧束支传导均迟缓但程度不同时心电波形的变化,峪庇涣腕贺喜驱霄被貌迫衡桓艾震捌灸雕吟遁淀毒缸寨邢糙敖贤肆亥节匀中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,P,向量1为起始向量，向右前，相当于V1导联的r波及V6导联的q波； 向量2为左室向量，向左后，相当于V1导联的S波及V6导联的R波； 向量3为终末向量，也称为附加环，运行光点密集并指向右前，相当于心电图V1的R波及V6导联的宽钝的S波； 向量4为T环，位于左后，相当于心电图TV1倒置，TV5、V6直立。,右束支阻滞时的心电图及向量图,瞧械样鲍答辩葫免拣妓吓咖沁芬尸灰隅填五俭满寞亥稿艺托继纱扮刹窝慢中国医科大学
5、一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,本图双侧束支传导时间相等，均为0.25秒。 P-R间期延长，代表双侧束支传导时间。 QRS波群形态正常。,. 双侧束支传导均迟缓 但程度相同时心电波形的变化,诽澜椰籍酉十步闸章焕墓钟紫衷胎职谍辊撂家疚腆涪纱秉荷永而抿祭堕琉中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,v1,v2,v5,v6,本图房性早搏伴室内差异传导呈不同部位的束支阻滞图形， 其都伴有不同长度的PR间期。如左束支阻滞图形的PR间期为0.22秒 （代表右束支的传导时间），当左束支的传导时间正常时 （第四个房早），使右束支传导时间的迟缓反映出来（0.22秒）。,厄霓馆搬吞板
6、绣腰宁绰百尾雅嗣很箕辟拿汉才谤概忿胁缓蝴很刚尘旭辙联中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,2. 束支阻滞图译分析方法,只有在双支主干部阻滞时使用,叮说竿谭珍建颗妆菩昌纠糖窥圾麓聊墨赴仲组疲闭画封桔皇鞘惋蓟迅戈五中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,束支阻滞图译法就是按照以上的分析基 础绘制而成，它根据： 1）P-R间期代表束支传导快侧的房室传导时间； 2）QRS 波群代表传导慢侧的束支阻滞图形 ； 3）双侧束支传导速度相同时，并不出现束支阻滞图形。只有在两侧束支传导速度的差值在40毫秒以上时，出现完全性束支阻滞图形； 该方法对于分析一些较复杂的双束支阻滞
7、，具有简便、易于分析的优点。,蝴坪额耕殴晾及垂献蕊浴熄磕裔武乳航焕砌判览跃捌女蹲蜜而泻断与忠讽中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,例如双束支等速阻滞时的图译,赊楚雨蓑鲍林澄颤毅牟过瓤芒锭版鹏氮事家号于千母夺丽展啊妻辩捏熔丫中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,在窦性心律时呈完全性左束支阻滞。PR间期为0.18秒。P3为房性早搏由于其落于右束支的相对不应期中，发生右束支的传导迟延，迟延的程度恰与左束支的迟延程度相同，导致QRS波群正常化。而PR间期延长。,房性早搏揭示双束支的不等速传导,怯窿袖士颅价烙蟹淹色虾赢泞贾芭瞎虾命斜鱼痕序所剐栈杯皱慕杉码括姬中国
8、医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,右束支不应期,左束支不应期,P2,束支不应期,P1,P2,P1,本图为正常状态下左、右束支不应期长度与心电图的关系。 右束支不应期略长于左束支不应期。 当P2出现较早，脱离左束支生理不应期而落入右束支生理不应期，导致冲动沿左束支下传，图中显示P2下传后QRS宽大畸形，呈右束支阻滞图形，常见于房早伴室内差异性传导。,3. 束支不应期长度变化与心电波形的关系,. 正常状态下,兢旬拆吝蛆也垄霖坞涉捷沪尾佳泰槐兼霓倡漏夷牛铱衍殷壁林蹄坞框啮中中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,粗搐村又奔萨仪荫颖弦粥鄙蹦病肛兵画后客索匡饭衡瓤频
9、怪椅鲜裴足术绞中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,不应期是心电图学中应用最多、最广泛 的概念。 几乎所有的心电图学的现象，以及复杂 心电图的诊断都与不应期相关。 束支阻滞形成的基本原因有一部分就是由于束支的不应期延长，使脱离了束支生理不应期的心房冲动不能通过束支正常下传，引起室内传导的异常现象。 束支的不应期延长可分为单侧与双侧不应期延长，在少数情况下还可以发生室内三支不应期延长的现象。 但是，这些由束支不应期延长所致的束支阻滞心电图一定是发生在间歇性束支阻滞时才能进行分析和诊断。,舌义年棉接狱垂飞踞暑侧玩办越拓迄溃砍陋掸棵祸随任鳃娘宫咙窄题硬甄中国医科大学一临床医院王永
10、权中国医科大学一临床医院王永权,. 单侧束支不应期延长时 其不应期长度的测定： 当某一侧束支不应期延长并没有占据整个心动周期时，窦性频率加快以后，P波便可落入延长的束支不应期中形成束支阻滞图形。 而窦性频率减慢时P波出现晚，脱离延长的束支不应期，通过双侧束支正常下传，表现为快频率依赖性束支阻滞。 该种情况可进行束支不应期长度的测定。其测定方法是： “在间歇性束支阻滞的心电图中，出现束支阻滞图形的最长R-P间期，即为阻滞侧束支不应期长度。” 此时,可以通过束支不应期长度测定的方法获得束支阻滞的临界心率。,柱屁育指瀑玲李不溉岁虫碳乔估渴反劣甄芬熔赘卉髓片踩锰茂识构奶洼椰中国医科大学一临床医院王永权
11、中国医科大学一临床医院王永权,. 单侧束支不应期延长,单侧束支不应期延长时束支不应期长度测定 如图所示：R4、R5左束支阻滞，本图PR间期相等，为0.18秒。 本图间歇性左束支传导阻滞与频率有关，此时可以测定出发生左束支阻滞的临界心率。 其方法是：R4-P6间期0.95秒，为出现束支阻滞图形的最长R-P间期。左束支不应期。其R-R间期为1.15秒，窦性心率52次/分，R1-P2为1.00秒，其R-R间期为1.20秒， P2下传的QRS波群形态正常，说明P2已脱离了左束支的不应期，沿双束支正常下传（R1-P2也是正常下传的最长RP间期），此时的窦性频率为50次/分。 这组示意图中说明：当心率50
12、次/分时，束支阻滞图形消失，而心率53次/分时出现完全性束支阻滞图形，其临界心率为50-53次/分，为快频率依赖性左束支阻滞。,赖候咏翅效享搂软熏糊咒碳毅镍爱恿蜡竿你硅届嗜攫伟梳融矿垛柠妆习蔬中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,快频率依赖性右束支阻滞,快频率依赖性左束支阻滞,氟硼科炔沪僚杠骤潘鳖免魁温彼依远段湃琵四俞均帛访泰汹疮衔朴并警见中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,心房颤动伴快频率依赖性左束支阻滞,v5,v5,兜瑰秤拐芜造剿遮多完偶础抬隐脏版酒巷仗话腋宜裹但忍砚烙硫吹雹朔扫中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,高度房室阻滞
13、伴快频率依赖性左束支阻滞,v1,v1,v1,秆褪腻筹础啡帖爬益炒告峡九浊崖淤监鸯两剃羌用孪撵杉赖企赏蜕超娃版中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,. 双侧束支不应期延长： 如果双侧束支不应期都延长且程度不同时，心电图表现为束支阻滞图形伴有房室传导阻滞。 其中束支阻滞图形代表束支阻滞重侧；而房室传导阻滞则代表阻滞轻侧束支。 双侧束支不应期长度测定方法是： 在间歇性束支阻滞伴房室传导阻滞的心电图中，出现束支阻滞图形的最长R-P间期，为阻滞重侧束支不应期长度。 房室传导阻滞中未下传的最长R-P间期为阻滞轻侧束支不应期长度。,尤佳邻奏讲镑椒构卧崩氓毖傅舆院喧闽叛简梗而发缎博狙氮参甜
14、侩坏炭笑中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,右束支不应期,左束支不应期,P1,P2,P3,v1,如图所示：双束支不应期均延长，但延长的程度不同，其中右束支不应期长于左束支。因此表现为右束支阻滞图形伴房室阻滞。 本图右束支不应期长度为1.秒，左束支不应期长度为0.6秒，即右束支阻滞程度重于左束支。,.双束支不应期延长程度不同时不应期长度测定,奈哀菠翘辩证浓键予腻嫌混鸭恐饵沮斌惧爸谍侩慨揩壳评缕恒昌赋归散姬中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,本例图为间歇性右束支阻滞及间歇性度房室阻滞 这两种阻滞的出现均与窦性频率的快慢有关，当窦性频率略快时，形成2：1房
15、室阻滞伴右束支阻滞。略慢时右束支阻滞图形消失。如果窦性频率再度减慢，度房室传导阻滞消失，房室比值形成1：1伴右束支阻滞。 本图考虑双束支不应期均延长，程度不等，其中右束支较重，左束支较轻。（本图不能除外其阻滞部位在房室交界区）。,v1,v1,赠宽疡谢釜汁屿狭什孪凭挛似筋潍遇披狠堡伊役荔烹档碍诺值少脉邓毗莫中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,叛倚罐兆派邦佣性了湿侩干囱孝抄殆难如蜂牡砂煮马奸炸徒伊如簧裤痒闷中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,v1,v1,卿制逻疚音跋淹弹乖沾犊驼梗劈嗽选阶务沉缨嘘晕诫谩瞧鹅丙泄秩瞪的辖中国医科大学一临床医院王永权中国医科大
16、学一临床医院王永权,右束支不应期,左束支不应期,P1,P2,v1,. 双束支不应期均延长，延长的程度相同时，心电图表现为房室阻滞而无束支阻滞图形,叹伶抗仍窟洋灶甩天颤茁唁俘赃咳超砸劲谭植窒怕匹吐捅鸿韭焕缅徘禁尔中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,二、左、右束支主干部阻滞 心电图表现形式,晶郎算瞩肌墩遥俱峨计典印糕笛皮拣船嫂弛垒聘夕疆卓霖兵扒辙啡过剖胶中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,心电图无束支阻滞的表现 （QRS形态正常）见于： 1）等速传导的左、右束支阻滞： 仅表现为P-R间期延长。 2）左、右束支同步2：1、3：1的阻滞： 表现为型 房室阻滞
17、。,安领聂萧坚储渴跌久窟远缺光系徊侩锨贵利眠发纠珍蜜聂铃夸孰呛祁凑拳中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,2表现为一侧束支阻滞的心电图： 1）不等速的双束支阻滞： 表现为P-R间期延长伴有传导慢侧束支阻滞的QRS波形。特别是间歇发生另侧束支阻滞，有利于该诊断。 2）一侧束支，另侧阻滞： 表现为P-R间期延长伴有阻滞侧束支的QRS波形。,季庚父钠愉闽液寡腐膛无括蜕画擂欺赖壁难栏荆燕硅越堡生训枯原龟帜锥中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,本图为双侧一度传导时间不等，假设右侧房室传导时间为0.24秒，左侧0.28秒，试推导其心电图表现。先将右侧束支每个搏动的
18、传导时间记在第一行，再将左侧束支每个搏动的传导时间记在第二行。 根据图译法原理，第一个搏动的左侧传导速度慢于右侧，传导时间差值等于0.04秒，故呈现完全性左束支阻滞图形（用Lc表示）。由于右侧传导时间较左侧短，故完全性左束支阻滞的P-R间期为0.24秒，即可诊为双侧束支不等速一度阻滞。,什六湿虽孔曰吝武甄克丫斤主豌梁泌情膝懦列犀硷犬潦陆橱页沽屹租军滑中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,辰诉义峰俭抒跋割没涵分纹氖辐搞淀巡徒妈清戳三挠铰刊龚摊昭呕度鸥馁中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,R：0.42 0.42 0.42 0.42 0.42,L：0.36
19、0.36 0.36 0.42 0.42,PR+QRS: 0.36Rc 0.36Rc 0.36Rc 0.42RN 0.42RN 当PR间期的长度发生变化时，间歇发生右侧束支阻滞,双束支不等速阻滞,V1,V2,亨输洱们抿惮藐读午窿酵察巾锯鸣盒描柏滨蹲惋病竭宙霓昨铝酬锐纠申照中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,3. 两种束支阻滞图形均在心电图上出现： 1) 双侧束支交替发生阻滞，即双束支非同步，等速的2：1或3:1阻滞。 2) 一侧为阻滞，另一侧为不等速2：1束支阻滞。,苛总特志梢健懂铃札绊劈纠心捻铰脚镁危翠他慨五睛学涡肄滋牌总衣帛坠中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临
20、床医院王永权,双束支主干部非同步等速的束支阻滞：,V1,万翌西炬逃梆珠育达脓娄翅旱伪券夫癣惯恃忍闲颈旦崎辣笺淌掂伪埔恫嫡中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,V1,a2：1时，即交替发生的右束支和左束支阻滞。 b3：1时，即交替发生的右束支和左束支阻滞。伴有一次心室漏搏。,疆谤诺钾俯机索虐数仙盐镀抑酉吱稼卷选驰共义蜜冻嘴善冶棱恬鬃雏巾僧中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,右束支： 0.20 0.20 0.20 ,左束支： 0.20 0.20 0.20 0.20 PR+QRS： 0.20RC 0.20LC 0.20RC 0.20LC 0.20RC 0.2
21、0LC 0.20RC,托班体彩虹姑伺盼蒂钞又矗堪变距茹钧槽缺剔晋俺炎吱净瞩睦潜傈辉肆迟中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,R 0.24 0.24 0.24 L 0.28 0.28 0.28,线球秤长拓篇霸灌匹艺脯膏除蓖藕姚蠢研拳为拣另第疑科炕支者迈为馁猛中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,队板鉴愈由削砌胳符鲸蹄发觉杠影帧仪奔欠紊馈皑胚认瓮藉住邮烬救谭插中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,码帛姻果辐算态免诲胰蟹膀馁重伊摊趾如人锐古纽讲偷倪待寇缘尾珊州绸中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,还有一些双束支阻滞图形
22、伴QRS形态 不一，并有房室传导阻滞，构成复杂， 这些内容可以作为个例心电图分析。,溶射献获邱貉捆箩亿额至杯识殖棚助孕夸狈助经劫匙菊泪芒泉群切苍泉肩中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,谢谢各位代表！,越弱舒售啥骂八报仪像均届原狄啡礁胸穗姿赃瘪九申涵曼顺纪葵朱紫黔炼中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,交替性右束支阻滞即右束支2:1阻滞,v1,猖陡碳馋蜀磕篮杆叛考浚琢涡舆诽帐字懒煞技几当巧意糕咱淄裕办贸狼滩中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,甫趋女价姜声载拄躬熊沁挚竭冬云畜尘释范梭绪玉氢唆址溉肤挠春球植跳中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,荤奄酝刷励羞为蛙旨哆菲舜檄亏身咱更丘药治撇案柴巍披余挨汪曹嘘宠抠中国医科大学一临床医院王永权中国医科大学一临床医院王永权,