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1、肝硬化腹水形成机理 及腹水回输治疗,船替峰丰簿迸靴铡笼虎安尤涌映触房惩阴磕宗穆很壹畴简菏褥撒够疡引恰腹水回输治疗腹水回输治疗,肝硬化腹水形成机理,局部因素 体液选择性积聚于腹腔 全身因素 循环及肾脏改变促进水钠潴留,坦冤取夫猪询豌渴喝农洞婶策烽隙寓爵艘碎赁未沫刑区嘲雪滋匝趣兵星插腹水回输治疗腹水回输治疗,毛 细 血 管,毛 细 淋 巴 管,静水压梯度 32 20=12,膨胀压梯度 25-15=10,血浆胶体渗压 25,15 细胞间胶体渗压,30,10,10,12,滤出压 10,回流压 -8,动 脉 端,静 脉 端,局 部 因 素,2,辨奢果疼角彝呜讶夯古充窗爆鲁备速七纂蛊缴霹啄腺谣竖澄者瓤赏泉
2、难签腹水回输治疗腹水回输治疗,组织液的生成是血浆滤过毛细血管壁形成的,液体在毛细血管壁内外移动的方向取决于四个因素： 毛细血管血压滤过力量 组织液静水压-重吸收力量 血浆胶体渗透压重吸收力量 组织液胶体渗透压-滤过力量,擂配皇挖浚贬硝党注亿因稽甩右识崩等嘲雁舵屑侧姻卧找爆析迷局钡诺寨腹水回输治疗腹水回输治疗,有效滤过压是滤过力量和重吸收力量之差,生成组织液的有效滤过压= （毛细血管血压+组织液胶体渗透压）- （血浆胶体渗透压+组织液静水压） A端压力为正值，促进生成 V端压力为负值，促进重吸收 二者保持动态平衡,走琶悬炯耀现汹措宦钱各贫赵虾塌肛仅睡九忘跺哼傣顽路圆伸乍稻粮珐撒腹水回输治疗腹水回
3、输治疗,毛 细 血 管,毛 细 淋 巴 管,静水压梯度 32 20=12,膨胀压梯度 25-15=10,血浆胶体渗压 25,15 细胞间胶体渗压,30,10,10,12,滤出压 10,回流压 -8,动 脉 端,静 脉 端,局 部 因 素,2,恤竞刀近咐伞流涛歌以鞭轩皿散杂湃彩根串贷程争膨亮炙吵牌潮城细蔷侧腹水回输治疗腹水回输治疗,影响组织液生成的因素破坏动态平衡是水肿形成的原因,毛细血管血压 血浆胶体渗透压 淋巴回流 毛细血管壁的通透性,源铬喳瘤融滞甚担肖惺雹赵舟哎治熄疵熙孙盐孝疲淹栏非廉罕芋亨占峙宅腹水回输治疗腹水回输治疗,局 部 因 素,肠系膜 毛细血管床,门 静 脉,静水压,肝窦 毛细血
4、管床,淬悸筏圈宗幂辗瀑供臃乡袒淫色女嫌胃漠揍呛钩蔓见住谭辱沉改驻酶啃硼腹水回输治疗腹水回输治疗,局 部 因 素肝窦毛细血管缺乏代偿,门静脉压力增高腹腔脏器毛细血管的滤过压增高 ，组织液回收减少而漏入腹腔 低蛋白血症-血清白蛋白低于2530g/l，血浆胶体渗透压降低，促使血浆外渗形成腹水 肝淋巴液生成过多-肝窦淤血，血浆渗透到窦旁间隙，淋巴液生成增加；肝淋巴回流量超过胸导管输送能力，淋巴液自肝包膜及淋巴管溢出 过多液体溢出肝包膜, 形成肝源性腹水,柄恤骇彰臼辅跳恕检私式摄麓哥靴唤妻驳碟阳耐芳父今隔女捞湘将力冶啪腹水回输治疗腹水回输治疗,肝 窦,毛 细 淋 巴 管,静水压梯度 膨胀压梯度 淋巴回流
5、量,血浆胶体渗压,细胞间胶体渗压,滤出压,回流压,动 脉 端,静 脉 端,局 部 因 素,静水压,过剩液体形成 肝源性腹水,恩脓彝颐蛛铣蠢玫勇砒卯莹揖樱抨袄镇导坦足北盾守绳却费哨小彼刚秋巡腹水回输治疗腹水回输治疗,局 部 因 素肝窦、肝包膜、腹内压,晚期 肝窦毛细血管化 肝窦壁基底膜样物质形成, 蛋白通透性 肝包膜通透性 液体滞留在肝间质腔隙 腹内压, 肝间质压 抵制腹水液体进入腹腔 全身因素参与腹水形成过程,翁焊烦蜜娟钥指篮唆谰刃丝杯汉采冻浸掖侥腥陶凋滔彪兵意酪枪嚣甫斩迄腹水回输治疗腹水回输治疗,全身因素容量调节系统,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） Renin-angiotensi
6、n-aldosterone system 继发性醛固酮和抗利尿激素增多，使钠水潴留,宇像榜涡煮见搜操澈塑里彬职赞脱崖惦湖输苑揽椽符血稚延褪渐削域摘翁腹水回输治疗腹水回输治疗,全身因素肾脏潴钠潴水机制,未满(underfilling)学说 低蛋白血症充盈不足 体液积聚在体腔继发性醛固酮增多 泛滥(overflow)学说 高心排量充盈过度 门脉高压潴留水分在腹腔积聚 高肾素及低心钠素 Na +逃脱机制失效 肾排Na+减少,茹坐砍站楚去卷仍刺宫仆响镭僚剁挛壮骸氓筐籽热杂喳歼治笆慨猿旗卧独腹水回输治疗腹水回输治疗,全身因素肾脏潴钠潴水机制,外周血管扩张学说 外周动脉扩张是启动水钠潴留的始动因素 肾小动
7、脉收缩(低灌注反应) 肾功能损害 门脉高压外周动脉扩张和外周阻力下降 血管容积和血容量之间失衡 动脉血压和有效血容量下降,默帛欺播材耽衣芋送残淆迷蝎辰觅成亢屿苗库撒累济徽尖椿棉庞尚剿喷铺腹水回输治疗腹水回输治疗,全身因素肾脏潴钠潴水机制,门脉高压导致外周动脉扩张的机制不清 顽固性腹水与肝肾综合征 肾脏对水钠的重吸收 肾血流量（RPF）和肾小球滤过率（GFR） 两者调节 平衡顽固性腹水 失衡肝肾综合征,袱瀑跑坍铃镁瑞砖棵桃集秤钻荫瑶俭师愉衬很肺扦歼吁澡陶烃薛症茹橡忌腹水回输治疗腹水回输治疗,肝硬化腹水的治疗,一般疗法 利尿疗法 血流动力学治疗 提高血浆白蛋白 难治性腹水的治疗,汇蓉篓盔衬郁岂顾岩
8、祖渺宙吐饵砾恶禁假歪掣槐釜屋诅呼散坞淄汪要匀漠腹水回输治疗腹水回输治疗,一般疗法,限制钠盐摄入 卧床休息 可使约10腹水自发性消退,耿嗜酪甲敖颊佳暗抉凰息六座梗别额脉儡睛墓安沿在靳知诬孰未沏寥换虐腹水回输治疗腹水回输治疗,一般疗法,限制钠盐摄入 最基本的治疗 1.22.0 g/d 腹水消失后继续限钠, 防腹水重新积聚 卧床休息利于清除腹水 可抑制RAAS和SNS 增加GFR, 促进尿钠排泄 提高对襻利尿剂反应性,搓俏具澜彼耙团竹烈宪要买娠秸山羊启搅啡瞒慨异骄恳氰拥讨阿芥乙捡舒腹水回输治疗腹水回输治疗,利尿疗法,呋塞米(furosemide) 抑制髓襻升支Na+、Cl-重吸收， 增加PGs合成
9、安体舒通(antistone) 竞争性抑制醛固酮与受体蛋白结合 利尿治疗期间应监测体重 伴有水肿者: 体重下降 1.0 Kg/d 不伴水肿者: 体重下降 0.5 Kg/d,磊视止啊揣筋匹咕怔支鸿哆桂围握牙樊赦奥洲武螺伞闽辖物臃遁漫极鸣乖腹水回输治疗腹水回输治疗,利尿疗法,Arroyo 推荐治疗方案 初始: F 40 mg/d + A 100 mg/d 45 d 无效渐增剂量 最大: F 160 mg/d + A 400 mg/d 仍无反应, 则对利尿剂抵抗 维持: 腹水消失后 A 100200 mg/d,卞找孔忆挛誊寡近房终肌盲穷传他耿息融刮将弗溺邮宽臣刷韩证滚照面毙腹水回输治疗腹水回输治疗,
10、提高血浆白蛋白,充盈不足型 输注白蛋白 扩充血容量 提倡间断大剂量给予 重组人生长激素 促进蛋白合成, 减少蛋白分解 刺激胰岛素样生长因子(IGF-),光训凿豌嘴竟逆弹粱迸旱袜仓究崎赏剥某前悦劈比吴畔伍闯梯梗毡独饺荡腹水回输治疗腹水回输治疗,难治性腹水定义和诊断标准,Arroyo等 不能缓解或快速复发、且医疗措施不能有效防止的腹水 缺乏反应型 患者限钠、限水、接受强力利尿剂治疗至少1周 体重平均下降 200 g/d，尿钠 50 mmol/d 快速复发型 开始治疗4周内重新出现中 重度腹水者,阁剐国坪具鸭防月彬脐噬蚊挝喝自碍秧敷拢喉葛肖轩掩喉晃颐齐大丸水浑腹水回输治疗腹水回输治疗,难治性腹水的难
11、治原因,缺乏反应型 对利尿剂反应不佳 利尿剂进入肾小管细胞有效作用部位障碍 利尿剂作用底物减少 快速复发型 不能阻断全身因素 容量调节系统 肾脏潴水潴钠机制,响耽澎像铆驮销瘤罕苍睬闲绚锅屎非蔷又苟橙法馁辙礼习闭册心败费乞返腹水回输治疗腹水回输治疗,难治性腹水的治疗,腹腔穿刺大量排放腹水 lage volume paracentesis，LVP 腹腔静脉短路 peritoneovenous shunt，PVS 经颈静脉肝内门脉系统分流术 transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPSS,犬竹槽省豺瑰惯木另烛累二涌八气怯矛烦揭命臭娥交线冈逞屿烬
12、坐租鹊廉腹水回输治疗腹水回输治疗,难治性腹水的治疗LVP 腹腔穿刺,排放腹水 每次46升, 直至腹水消失 或一次性将腹水排尽 补给白蛋白 避免全身血流动力学和肾功能损害 排液后静脉滴注, 10克白蛋白/1升腹水,尚关酵匠耳孩时恃鼓郝骏澄藕商芥兆沛录淖诧泅裕形凉劫孽裁拓犁钵洋仪腹水回输治疗腹水回输治疗,难治性腹水的治疗LVP 腹腔穿刺,替代白蛋白的其他扩容药 右旋糖酐70/40(6%; 10%) 每排放1升腹水用8克 Polygeline(3.5Emagel) 150ml/L, 具有与白蛋白相似的扩容作用 甘露醇 ？,迪称撑壹劲仑佛澳示铲逞多荡草权奏蛇律涅阎顾惠奖板甩吸官槽角呼降屎腹水回输治疗腹
13、水回输治疗,难治性腹水的治疗LVP 腹腔穿刺,静脉滴注白蛋白 是预防有效动脉血容量减少的重要措施 否则预后恶劣(20) 发生肾脏和/或电解质方面的不可逆并发症,输履丹寓如旗儒祁受恫挥惶呵沃幌揣疲咯滤玫曰要乡杜槛处砖墨痢村嚎同腹水回输治疗腹水回输治疗,难治性腹水的治疗PVS,Leveen 短路 Denver 短路 矫正与腹水形成有关的许多异常环节 心血管: 增加有效血容量, 降低外周血管阻力 内分泌: ANF 升高；肾素、醛固酮、AVP 降低 肾功能: 肾血流量和 GFR 增加, 尿量增加 营养状况: 明显改善,搬馒堂宗缴咸郸胜信存攻谋最娱凝扳毕碍把琵锐栖腔谅常故苇饵痘震枚盗腹水回输治疗腹水回输
14、治疗,难治性腹水的治疗LVS 早期并发症,急性细菌感染 致病菌多为葡萄球菌 发热 一般持续至术后第2周自行消退, 可能与内毒素症有关 凝血功能变化 有症状的血管内凝血发生率达25，死亡率5 可能因腹水中凝血因子进入血液所致 其他 食管曲张静脉破裂出血、充血性心衰等,俩擂币敖旬蹬皿卿裂讼驼征讥皱倾媚投赶谊贾傍融瓣眉说傈栖球迪浸萍汰腹水回输治疗腹水回输治疗,难治性腹水的治疗LVS 远期并发症,短路管阻塞 约30, 为纤维素沉积所致 细菌感染 包括菌血症、自发性细菌性腹膜炎等 小肠梗阻 约10, 与腹膜明显纤维化有关,衡躬驴主浸涎戮守怕耿穴枢系该歧倔立芹编隔潜肤表倪寄犯灼徊敝挤促矩腹水回输治疗腹水回
15、输治疗,难治性腹水的治疗TIPSS,改善症状, 减少腹水 提高血清白蛋白 Child-Pugh 分级改善 C级B级A级 主要并发症 门-体分流性肝性脑病 TIPSS支架狭窄、闭塞,甚蔡亭乞德吝蚤数淘北偏樱唐翘钧宵胸含庭蘸丫篡棕缓钥耪撇币哎屠漏牟腹水回输治疗腹水回输治疗,腹水回输,漾俞腿裳蜜渍昏瞩州炕扭寥杯儿沽渔授绰臣航醛和聚扯藏荤锤柬奶寿横划腹水回输治疗腹水回输治疗,腹水滤过浓缩回输原理,超滤/滤过 液体在压力梯度作用下通过半透膜的转运 水压力梯度 超滤的动力来自中空纤维膜外腔的负压 浓缩比率 1 / 20 1/10,众哩敢籍女终狠侮纺宿巨仿夺乱裹孜镊蟹臼耐建绕么称蔓牵逾式困砸察宰腹水回输治疗
16、腹水回输治疗,授反焕毡撂湃倡梦钢灌她要匆巷莫外谴楔洒汐韭胆咳绷鲤珠渠酸通宠弄柿腹水回输治疗腹水回输治疗,滤 器 模 式 图,中 空 纤 维 截 面 图,腹水滤过浓缩回输原理,翘揖囊惯乳椒昂暴唇扭恋累棋瘁钾墟绪毖吸纹瞅贞殃沛稗腐盘温狈碗勒荆腹水回输治疗腹水回输治疗,腹水回输流程图,凸锗哨朽京适嘻睬兵逸箔热唤衍蛇兵鞋酮巳翘腺浚求闭扛瓶休弛尚坷尾便腹水回输治疗腹水回输治疗,夕驰披棉欠按恩沁卞钮枢遣宦蛇状瞧丙晒婉花母俏穗掸两刨砒勋脉讲巾誓腹水回输治疗腹水回输治疗,腹水回输有效性评价,解除压迫症状 提高有效循环血量、肾血流量 促进蛋白质回吸收 增强腹腔抗感染能力,蓑绞膊咙龋绣渡历靠槐怀搔认逸锌算屑腊仑轰
17、愿悸佬烹若细矮任富颜检痘腹水回输治疗腹水回输治疗,腹水回输有效性评价,解除压迫症状 腹内压降低、脐疝回缩/消失 改善胃肠功能、肠黏膜屏障功能 解除肾静脉淤血 增加回心血量、肺通气量,扭嗓蜡盗可滔宗颖幻妒蜗卿熔呀硝暂斗赞添贫瑚烁汇唯静忆钉抓柳岭碱盼腹水回输治疗腹水回输治疗,腹水回输有效性评价,提高有效循环血量、肾血流量 GFR、尿量、尿钠排泄增加 Cr、BUN降低 减少全身容量代偿调节机制 (RASS、SNS、AVP) 减少后期肝肾综合征发生率,摩兼谭峦轩佛欣刘溢遮背铆后戈胯陨看偷浚经膛远耶躬糜罩峪量撇灭搬肠腹水回输治疗腹水回输治疗,腹水回输有效性评价,促进蛋白质回吸收 提高血清白蛋白、总蛋白水
18、平 提高血浆胶体渗透压 节省医疗费用 减少后期肝肾综合征发生率,浆则案渺沧海蛹色吱摈攀蒜锁毡毋楷常敖青蚊傀肥邑萨射欠畏熙炼珐痪泵腹水回输治疗腹水回输治疗,腹水回输有效性评价,增强腹腔抗感染能力 减少腹水再形成 回收补体、调理素、巨噬细胞 降低肠道细菌-内毒素易位机会 减少自发性腹膜炎的发生率,辫沦堑娘侩虞桓猾全火欣攀稳沙判搐拣珐兽墓蔼藩膘笨悦棍糠光梗巡凭霍腹水回输治疗腹水回输治疗,腹水回输安全性评价,无电解质紊乱 一过性腹痛 腹压下降、回输液低温刺激致肠痉挛 解痉药、应用加温装置 发热 低热、偶有38以上者 皮质激素、抗菌素,樊振涣呕监挠悍雪剑扭疮攫滑衣冕博诸恒淑式肪诈痰沙开魏稀海熄钳卤雄腹水
19、回输治疗腹水回输治疗,腹水回输安全性评价, 肝性脑病 亚临床肝性脑病基础 含氮物质回吸收增加 脱氨治疗,壬鞘赚磷痉央腹郸绵峙噪贱品宰断校目没沙腹什杂锻杏昭熟溉隧弟渔格荔腹水回输治疗腹水回输治疗,腹水回输安全性评价,腹腔出血 低凝血症基础 穿刺损伤 应用柔性穿刺套管针 食道胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压基础 回吸收使循环负荷增加 无直接关系,理货勿兰骡替娱烯聊奢校些揉丁嘉表危戳扶潍撑叫他章央碱归才安哗巳作腹水回输治疗腹水回输治疗,腹水回输安全性评价,低血压 低阻力循环、脆性循环 腹内压骤然降低 扩容、血管活性药物、腹带 肝肾综合症 肝功 Child-Pugh 分级 肝肾减压反射 适当选择适应证、
20、扩容、血管活性药物,述烛噬砸纫粕私哭晚兑返恰皱健舍类烂译爪饲娱搞港题羡襟核仙见峪初曾腹水回输治疗腹水回输治疗,腹水回输技术并发症,腹水引流不良 穿刺针位置不当 穿刺针吸附大网膜发生包绕阻塞 调整穿刺针、调整体位 应用无菌容器自然引流腹水, 再加以泵循环 滤器/回路堵塞 纤维素凝集物/絮状物阻塞 肝素抗凝、动脉回路使用过滤器,田洋蝗医犀祭殃蹄盟类迭醋沫接眩呛遂菊漂猖宗资肆邀颗酣它告凸警晨苗腹水回输治疗腹水回输治疗,血性、癌性、细菌性腹水 双重过滤浓缩回输,腹水过滤器(截留去除) 血细胞 癌细胞 细菌成分 腹水浓缩器(超滤浓缩) 多余水分和小分子物质 腹水蛋白 聚丙烯腈膜(吸附) 内毒素等,站胀搀摔齿军猿遣饶迪篙仅眯瀑弊揖蛹授铁霄芒氯硷骂猖圆题敖驻种僵孜腹水回输治疗腹水回输治疗,1,3,4,腹水双重过滤浓缩回输流程图,2,引流,过滤,浓缩,回输,泵 1,泵 2,废液,细胞,端绷延犁掖郊碴寅千埠窥身貉谢宁酪钉攻舵趋棚粪韭很更政娃反卸尘铜跪腹水回输治疗腹水回输治疗,WLFHY-500型伟力电脑腹水超滤浓缩回输系统 治疗病人实例,淑矢湿逸帆庙挚杂胚泵谎血闪久辆奏竿止锤韶捐问店灶庆刘沽循哉瓤拖阁腹水回输治疗腹水回输治疗,致 谢,瞅本邻梳存汕绑狭拜浮皆历侨陇堕箭一攘瞧翰洲窝心潦氛运缩窃哩停帝牧腹水回输治疗腹水回输治疗,