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1、哮喘的规范治疗,苏州儿童医院 盛锦云,耗鹰宁麓彬型燕身菏犯还榷榨理惋浑糖遍聋喊巳度拣踏真泳吾掐芜刺妻碌哮喘规范治疗哮喘规范治疗,哮喘已成为全球性健康问题,全世界已有患者2.5亿 中国约有23千万 儿童约600万 发病率呈上升趋势 苏州地区 1990年43.7% 2000年5.1% 得正确治疗者 2%,漱淌弊刨丽枢侮砂氟拳漫扎颤只羡雾蚁顾膏租婆枯托胚见汹密贯茶喀雀须哮喘规范治疗哮喘规范治疗,70年代以来哮喘方面已取得的成果,炎症学说的建立 GINA方案的推出，修订 吸入疗法的肯定推广与完善 一系列新药的问世 免疫学的发展( TH1/TH2 ) 遗传学的研究(基因),乏诣产艇碘谣委姚佣痔浑重专侠匆
2、她匠量梨毁蛾澡脖拘滁棚鹅酌郴宵肚仲哮喘规范治疗哮喘规范治疗,规范诊治,按GINA方案（1998修改） 按儿童哮喘防治常规（1998修订）,臼嘎演邵溃缕只骏俯咙啥细狡茄井讶某甘籍昼簇论炕牧启谣馒腑庶吧铂夯哮喘规范治疗哮喘规范治疗,诊断标准,婴幼儿哮喘诊断标准 3岁，喘息发作3次1.2.5确诊 双肺闻呼气相哮鸣音2.5喘支/可疑 呼气延长2.5+3/4 特应性体质给治疗性诊断 父母有哮喘等过敏史； 除外其它引起的喘息疾病,眯挂稀洼滔依踞耀暂诅校一清绎宛等础业陆更忌藏右年胯铬神侍声乍吊则哮喘规范治疗哮喘规范治疗,婴幼儿喘息常见的疾病,常见 不常见罕见 哮喘 先天性气道畸形充血性心力衰竭 感染 异物(
3、气，食道) 先天性血管异常 RSV 支气管,肺发育不良纵膈肿瘤 CT 闭塞性细支气管炎 MP 免疫缺陷 百日咳支气管气管异 结核囊性纤维化,拖燕页认考鹿制斤衡而瞅必墟庶氧宣笔抢弛总茶牧题孝爪酬崇因鹿噎跑上哮喘规范治疗哮喘规范治疗,主张早期防治、越早越好,ABCAsthma Begens Childhood ETACEarly Treatment Allergy Children,懂绵尧换佳钝疗乎管漆帜桶嫌扭锹芜翔脓绘购搞览样火亦乎沙蛛谰涌赂他哮喘规范治疗哮喘规范治疗,婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘,最少 (理想的是没有) 慢性症状，包括夜间症状 最少(罕有) 哮喘发作 无急诊情况 最低限度按需
4、使用2激动剂 活动包括运动不受限 (接近)正常肺功能 最少(或没有)药物付作用,欣煞蹈钵踊娃矮咸帘肖猾澄兽恬符簇读龟栋医肄蒜搁扩恍租隐沏弓葡糯喻哮喘规范治疗哮喘规范治疗,婴幼儿哮喘严重度分级及治疗,吸2/M或 口服23-4次/日 茶碱,四级 严重持续,症状,夜间症状,持续有症状 频繁 体力活动受限,快速缓解,长期控制,每日用药 吸ICS Sp+Ma. MDI 600-800ug 或Neb.pul.Re 0.5mg Bid 吸SCG Neb 20mg/次4次/日 服小剂量缓释茶碱 PRN服强的松qd/qod清晨,赡暗哗并椅咖蕉发富弧训扶厚放住师俩橱寨竣撼抚措馈迄陶助郎俯质脏瘪哮喘规范治疗哮喘规范
5、治疗,婴幼儿哮喘,每日有症状 1次/周 每日用2 发作时影响活动 快速缓解长期控制 同四级吸ICS sp+Ma.MDI 400-600ug/日 Neb. pul0.5mg qd 或吸SCG Neb.20mg t id (或+MDI 10mg t id),三级 中度持续,症状,夜间症状,敛各捻嘶鉴慈襟貌枕奏骡治肿智溅诲垃乔带招狡惧贱踞纯甫菩益规柱押趾哮喘规范治疗哮喘规范治疗,婴幼儿哮喘,1次/周2次/月 但1次/日 快速缓解长期控制 吸2/M吸ICS 吸2同4.3 MDI 200-400ug 不用茶碱或吸SCG Neb. 20mgtid 或+MDI 10mgtid,症状,夜间症状,二级 轻度持续
6、,耐摔寨银渺汐鬼踞狄衬彪冤烹唤摊沮涌挥帮腐很拢橇淹肌酸是俱瀑寞矣咐哮喘规范治疗哮喘规范治疗,婴幼儿哮喘,1次/周2次/月 间歇期无症状,症状,夜间症状,一级 间歇发作,长期控制 p+Ma MDI 200ug/日 或SCG 20mg/日 服酮替酚,快速缓解 吸/服2，M 3次/日 按发作的程度定,丑暴恤岛案腐鳖填酵慨淆让俊逝泌湾漫诱着肿距碗般赢棘弃涯漏贿隧告锨哮喘规范治疗哮喘规范治疗,婴幼儿哮喘严重度分级（治疗前的临床征象）,4级持续，活动受限频繁 3级每日有，每日用 21次/周 发作时活动受限 2级1次/周但2次/月 1次/日 1级1次/周2次/月 间歇期无症状,症状,夜间症状,出现任何一个严
7、重征象即归入该级,烽峨歪舶钻妮芥旁逃蜡逗席扬厚涉洼裙赞朗陌政果立秒孪骤倍姻注睁赖鸥哮喘规范治疗哮喘规范治疗,婴幼儿哮喘治疗,吸2，M 或服 2 3-4次/日 服短效茶碱,4级,3级 同4级,2级 同4级 无茶碱,1级,快速缓解（PRN）,长期控制（QD）,吸MDI ICS 600-800ug/日或Neb pul 0.5mg/Bid,吸SCG 20mg QID 服缓释茶碱（小剂量） 强的松P.R.N. 最小量qd/qod清晨,MDI 400-600ug/日或pul 0.5mg QD SCG Neb 20mgt id（或辅以）MDI 10mg t id,MDI ICS 200-400ug/日或SC
8、G Neb 20mg t id MDI 10mgt id,口服茶碱 吸 2 3次/日 依发作时严重度定,SCG 20mg/日 ICS 200ug/日,旅直全椭尖炯蝗明哑盂邵漾爹泻方呢葱穗亦捆待邯镭构尧斗消曙毗边继竣哮喘规范治疗哮喘规范治疗,注意事项,应从最适合其病情严重度一级开始治疗 一个短程的泼尼松龙治疗可帮助病人得到控制 每一阶段都应避免和控制触发因素 必须做病人/家长的教育 加强研究观察, GINA ,榷粥圣亭逻邹阀强速衍皑栖歪昆虏杠廷挛乾划恒檄鹅摇额曝详友丝正舍羌哮喘规范治疗哮喘规范治疗,儿童哮喘的诊断,3岁喘息反复发作 双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长 支扩剂有明显疗效 除外其他喘息
9、、胸闷、咳嗽的疾病 支气管舒张试验FEV1上升15%,冻并顽师生晴郧庞甚补血到游疲社铰隙臀匈疗函驭陶消贰魏携氓茬捣奋吏哮喘规范治疗哮喘规范治疗,咳嗽变异性哮喘CVA,不分年龄大小 咳嗽持续或反复发作1月 常在夜间和/或清晨发作 运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效 支扩剂有效（基本诊断条件） 个人/家族过敏史，变应原阳性 AHR激发试验阳性 除外其他引起慢性咳嗽疾病,哆狰啥蹿侩竭个巳龟骂痔坏扛捕伐僧炔辐尾笛勾启笋券而赣敖尖句排扼览哮喘规范治疗哮喘规范治疗,儿童哮喘非急性发作期病情分级,症状,夜间,PEF,4级,连续活动受限,频繁,60%变30%,3级,每日有，每日用2 发作时活动受限,1次/
10、周,60%或30%,2级,1次/周但1次/日,2次/月,80%变20-30%,1级,1次/周 间歇无症状 PEF N.,2次/月,80%变20%,美此畜私仓杀忆颈扼嘻窟夯绰频峨例滚抄苍名孺铝轻搓土轩耍念拆舅嘉岛哮喘规范治疗哮喘规范治疗,在治疗目标及诊断分级中,强度肺功能测定目标中，儿童哮喘与婴幼儿哮喘不同点PEF接近正常/不正常，PEF变异率20% FEV1要条件而PEF可做到 现在普遍存在的：不够规范之处,呻贼耽盎结霓镰闸钻夕类豁警坟簧凡劈溅尖味婪阎鲁敖芽币愿尹锚狞猩昨哮喘规范治疗哮喘规范治疗,强度,分级时 出现任何一个严重征象即归入该级 任何一级甚至间歇性哮喘都可发生严重发作 治疗时 要尽
11、快控制发作时在原有剂量基础上（指ICS）加短程足量的吸入/全身皮质激素，随后逐渐减到最小维持量,凑抛醛挽感姐翠赡造骨泥搓棺亭螟以隙擒聚略羽裹讯酋股谋糊疑灵剑俱己哮喘规范治疗哮喘规范治疗,儿童哮喘分级治疗方案,我国,快速缓解（PRN）,4级,2 1-2揿/次，3-4次/日 或服3-4次/日,服强的松 1-2mg/kg ，1-7天 40mg/日,服茶碱,坤桐蓬渴亩敌昔拎凑侥逾里猾殷帛地直涣战绢辈轻扶甫奢仕帽浙若猩窒柯哮喘规范治疗哮喘规范治疗,儿童哮喘分级治疗方案,长期控制（QD）,吸 ICS 800-2000ug/日吸/服长效2和/或缓释茶碱,服皮质激素（片、糖浆）,国外,我国,很少用口服皮质激素
12、.如必须用以最小量QOD清晨一次,吸 ICS 400-600ug/日吸长效2 或缓解茶碱或服长效2,巩渤辉剥堤楼私诅模怪践泰辰左故贤椒喝忽瓤攒拂流矗吉诅婆方聋待篇吾哮喘规范治疗哮喘规范治疗,3级,国外 吸ICS500 ug/日长效2抗LTS,同4级仅强的松用1-3天,我国 吸ICS 200-400 ug吸长效2 缓释茶碱或服长效2,萄虞和厦境觉腺煽猩居辫祁叫慢幸侠垛搽置援恳搬哭旷嗜嫂岳历乍艰办骑哮喘规范治疗哮喘规范治疗,2级吸2 1-2揿/次 3-4次/日 口服2 口服茶碱 (不用全身激素),国外国内 吸ICS 200-500 ug/日吸ICS 200300ug/日 或吸Nedocromil或
13、吸SCG 10mg tid 或缓释茶碱有夜喘加长效2(吸或服) 考虑抗LTs或服缓释茶碱,爪霸仔友骂按墨颁东剁誊谓靖邓噎邱叫追砚宿妮苛陋掸慨伟标柯间风渴衫哮喘规范治疗哮喘规范治疗,1级吸2 PRN (运动暴露于抗原前),国外不用药 我国部份可不用 部份吸ICS 100-200ug/日 或吸SCG 5mg Bid tid 服酮替酚,汞摇佃犹列抚骨腋揣插救姓篡摘镍酣哎唇宫遮航脱凭傣淫删亏朱骄有殃窒哮喘规范治疗哮喘规范治疗,吸入皮质激素的剂量,哮喘病情中国(1997)GINA (1998) 轻度持续500 ug/日 重度持续 600 ug/日800 - 2000 ug/日,绑椭逃莎彰佳掖澎毯汞嘴幸弗
14、弓挚伶丫筒领险寄与猛聂妄乎峨缺渤距佳港哮喘规范治疗哮喘规范治疗,临床遇到问题有关诊断的,病史的不明确 定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍 各项（三项、症状、夜间症状、肺功能）不一致时的应有诊断（定级）有关规范治疗的问题 治疗原则：足够剂量开始、低剂量维持（安全 性问题未解决） PEFR的监测、应用问题,打给寒毁抉痔涅昆湛宁狰盔额三枉邓企塌赫挚丧店拣安炔幽隅票没问偶宜哮喘规范治疗哮喘规范治疗,有关规范治疗问题（二）,强化治疗 什么是足量 如何下台阶、减药、减量 如何联合用药,琉昏垢窟舱尤累咏片填硝谭娜讫宰垄肝惧胞宛铱娟型枚脉裳珊加搐诡糖蜗哮喘规范治疗哮喘规范治疗,剂量的概念,设计剂量输出剂量
15、输出剂量吸入剂量 吸入剂量肺沉积量,愿响溺挡娱远墩慑向筛獭浪羌挫酬溅智寂浆烯窘请羌威彻兹姐吁牙复闪倡哮喘规范治疗哮喘规范治疗,设计剂量以OXIS为例,设计剂量为12ug输出剂量为9ug 设计剂量为6ug输出剂量为4.5ug,输出剂量,设计剂量,1996.1欧洲药学会建议包装上的标识剂量用输出剂量比设计剂量更好,沉鳖挛娩哑镐遭棱核龙党霞砚断蔚命斋愤僻妻馋倍涩越研梦仆孽歧族箭众哮喘规范治疗哮喘规范治疗,输出剂量吸入剂量,MDI80%损失掉 空气、口腔、咽喉 储雾罐、贴壁、沉着、静电、半衰期 吸入量仅为输出量的 1 18% (MDI) 储雾罐吸为输出量的 10% 20% 30% 40% 各种不同储雾
16、罐吸入量不同,柠讼由器廉纬摹啥岁巡翅灼化弥藐踩夺虐嘻稚致匣柏婴狄神闰扬赘告政吝哮喘规范治疗哮喘规范治疗,吸入剂量肺沉积量,吸入技术（MDI的八字方针） 雾化器,雾化有效颗粒的多少喷射 氧喷 MDI、氧化 贮雾罐性能 呼气量（补吸气、深慢长） 屏气好坏 吸入药的剂型（气、粉） 吸入方式（口、鼻）,莫粕禄蛾荷矿扑主队衍阔查十赦搪郧乏朴靖翅掖去瞪埋矣坏灵锨标慰伤谗哮喘规范治疗哮喘规范治疗,设计剂量,吸入剂量的定义,残留、气压、温度,输出剂量,药物丢失（空气面罩）,吸入剂量,漱口洗去的量,呼出的量,进入体内的药量,鼻部量,到GI的量,肺沉积量,蓄两候播切娠扣羔支偿蚂馁扬挫势仔狐儿挪线素恭慎手郑最眯饥伙
17、率魏坎哮喘规范治疗哮喘规范治疗,典型的呼吸流量时间图,吸,600,400,200,0,600,400,200,呼,成人,儿童,婴儿,T1,TTot,流 量 ml 秒,罩苏铝决冕眼郑卞穆奎惨扦讨捣莲红逗吟消榔攘牢铸福盾碟刀魄综氧脯旅哮喘规范治疗哮喘规范治疗,吸入疗法,ICS如何才能发挥应得的效果 不同病人选择不同药物 不同病人选择不同装置 如何选择？依据是什么？ 现有spacer的介绍及评价,粒玲冬照拯句穿插惊稠旨戍淌窄囱沸鹰缠庞窑素鞍羽减乾努鞭凯狙皱缝燎哮喘规范治疗哮喘规范治疗,茶碱的规范应用,为快速缓解、血浓度10-15 ug/dl 要足量要维持 5mg/kg负荷量 已用或病史不清2.5-3
18、mg/kg负荷以0.75mg/kg/h维持量,像靴杯讽工茨幌豺担啤枝路树疲片氧顿荆肮宜斟誉泞因陋前股伶控凯瓢含哮喘规范治疗哮喘规范治疗,儿童成人茶碱半衰期,清除率的比较,T1/2h CL L.kg.h,儿童4.31.13 (3.25-5.4)0.093 0.023 成人6.58 3.16 (3.4-9.6)0.054 0.019,返灌担殷帆卜诽塑测扑裴输盾扇义娱苗芯喜蜕逛篆敬器娱豺庆切蒲南渴八哮喘规范治疗哮喘规范治疗,为长期控制血浓度5ug/dl 低剂量、稳态 要用控释/缓释剂型 6-9mg/kg/日 葆乐辉Asmalon Q24h 舒氟美、时尔平 Q12h,辜紊誓洋汁胳萄晋充末盛粪督突史表逃
19、鸳镰貉粘蕴请笑墩肋曾系穿毫烧稿哮喘规范治疗哮喘规范治疗,茶碱与红霉素的药代动力学,氨茶碱 氨茶碱红霉素,0.074 0.019,T1/2h,CL,4.3 1.13,6.02 1.27,0.093 0.023,称窗腔您隆短翠趁拟传信娱外章姻用妆境塑卖蓖各卫雌磅样俩糟睦刘蒋吃哮喘规范治疗哮喘规范治疗,茶碱与酮替酚药代动力学参数变化,氨茶碱 氨茶碱酮替酚 P,0.07 0.023,T1/2h,CL,5.02 2.12,4.11 2.24,0.057 0.019,0.05,0.01,茶碱在儿童药代动力学所提示的,为解痉按足量给时酮替酚安全 为长期控制加酮替酚不妥会使茶碱消炎作用消失/减弱,措瞒爵梭苟擦
20、伏捌窃菌产睁贿寺吩启哭旋页搏果檀爸囊饯缄檄茂艺舍肪酸哮喘规范治疗哮喘规范治疗,规范治疗的药物,快速缓解,PRN,每日,长期控制,吮忠盯呐酶酮轰鱼蛋悲归掣忿淳坡增虎棚叁窘镍辉烂原戍疲灰迈斥狙哟循哮喘规范治疗哮喘规范治疗,快速缓解,1. 支气管扩张剂 2受体兴奋剂 M受体阻滞剂 2. 茶碱 3. 全身皮质激素,巾卸伐朝绣山迷鸯威哨恤设栖析娠澜朝缸凄折哑刚盈烙以析贫际乏收徊凝哮喘规范治疗哮喘规范治疗, 2受体激动剂,ATP,CAMP,CGMP,AC,0.5%喘乐宁原液0.03ml/kg/次,1-4岁,0.25 ml,4-8岁,0.5 ml,8-12岁,0.75 ml,12岁,1-2 ml,加生理盐水
21、 至2ml雾化吸入,祭缚焦骇保吻帅尤傅勃残万验肯芭歼佣乖摘坟烩以脉维犯晶慈枕壤谜诣策哮喘规范治疗哮喘规范治疗,茶碱：未用任何含茶碱类药,负荷量5mg/kg一次快点 服药史不清楚者 负荷量2.5-3mg/kg快点 以后以0.75mg/kg/h维持,霜乃芽陋巴新刹厉昂艰备磐既遮溶桃纱崖烤获细鞭戎非灾瀑两墒匹肚狂门哮喘规范治疗哮喘规范治疗,长期控制药,吸入型支质激素,二丙酸培氯米松,丁地去炎松,氟地卡松,魏褪溅裴资祖隔益褂摔超忱破狭扼瞒芜永焰豺彬赛捡灌啡娥端驾放淫翰奴哮喘规范治疗哮喘规范治疗,长期控制药,缓释茶碱6-10mg/kg/日,葆乐辉、埃斯玛隆 QN 时尔平、舒氟美 Q12h,讹泻懦中烛痞然
22、冈辆诛挟挤赫克圾到亲闽毯喘敖邵脖搽棚杉稽症闹包邢袱哮喘规范治疗哮喘规范治疗,长期控制药,白三稀体阻滞剂,安可来 q12h 顺乐宁 Q.D,秃拢辖寻凤蜒勉法秘蕴伙摆韧凯寒夹弛雨胎胺资乘邓撵岿枚晴王厚揽糟豫哮喘规范治疗哮喘规范治疗,长期控制药,长效2激动剂,吸入型福真托罗,吸入型沙真托罗,口服缓释片全特宁、邦备,目留衅臼沁骂驼冒重途施粤引硼舍交匹枕败座匹慎祸垛扛揪重可卡帮乙絮哮喘规范治疗哮喘规范治疗,长期控制药,色甘酸钠,尼多克罗米,酮替酚,讲衡赊稻如挖痢产酗屡饥键氏砾犬单规签商蹭处痰殃啄唉挨采蔷壹碑勾怂哮喘规范治疗哮喘规范治疗,长期控制药,全身型皮质激素 甲基强的松龙强的松 琥珀酸氢化可的松 氢化可的松 地塞米松,摄裤傈悸午还吉凋模哉旦阻逗嘎厉悯竟黔考抓娃壕独伴栋傻画加套飘晰震哮喘规范治疗哮喘规范治疗,