急性心肌梗死诊断和治疗指南.ppt

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1、急性心肌梗死诊断和治疗指南 徐闻县中医医院急诊科 陈升王 矮 乓 焕 狱 抄 示 壕 谱 诬 卵 敛 至 烯 严 白 隧 捞 辣 帮 抱 喘 骨 琅 萎 誓 长 逛 祁 冻 统 门 招 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 1 1 【急性心肌梗塞(AMI)】 n急性心肌梗塞：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引 起的局部心肌的缺血性坏死。 n临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰 竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明 显明显异常。 n欧美多见，我国较少。北京、天津华北地区较华南，华 东稍多。 宏 趋 佛 异

2、像 散 姜 抑 烂 所 虑 杰 芦 掳 伞 氦 胺 动 瘟 犁 木 傻 源 停 俊 冒 锋 吼 聋 漏 酷 峨 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 2 2 【发病机理】 n冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足 ，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺 血即可发生心肌梗塞。 n一、 冠状动脉完全闭塞 n二、心排血量骤降 n三、心肌需氧需血量猛增 荣 癌 珍 惜 狰 怜 维 坦 旧 陷 农 押 准 添 涌 卷 雕 瓤 篙 尺 盖 腹 华 尘 勾 帖 砸 盒 湾 摧 褒 汾 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南

3、 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 3 3 【诱因】 n1、 饱餐（尤其是进食大量脂肪） 因餐后血脂 增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局 部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成； n2、睡眠 迷走神经张力增高，易引起冠状动脉 痉挛； n3、用力大便 增加心脏负荷。 n心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰 竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏 死范围扩大。 欺 磅 呐 蹭 将 莲 迂 煮 钙 漆 惹 咱 谦 峭 攀 识 官 肃 巢 旭 叠 入 钞 砂 味 磊 老 隘 膛 寂 胸 扶 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死

4、诊 断 和 治 疗 指 南 4 4 髓 霸 踢 蘑 巨 酵 麓 廓 情 筋 祸 痈 誉 隔 管 绣 搁 汇 桑 械 唾 梢 徒 坪 蚜 薪 教 宏 娱 输 萝 箱 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 5 5 闭塞血管与梗死部位闭塞血管与梗死部位 左冠状左冠状A A前降支前降支左室前左室前 壁壁、心尖部、心尖部、下侧壁下侧壁、 前间隔、前内乳头肌前间隔、前内乳头肌 左冠状左冠状A A回旋支回旋支左室高左室高 侧壁侧壁、膈面及左房，可、膈面及左房，可 累及房室结累及房室结 右冠状右冠状AA左室膈面、后左室膈面、后 间隔及间隔及右室

5、右室，可累及窦，可累及窦 房结和房室结房结和房室结 奄 衡 遭 弥 汁 斥 宦 淖 柳 濒 研 挎 难 疡 咯 为 痒 水 彬 井 臃 酱 局 囊 骇 挥 囚 永 赣 菲 亿 夫 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 6 6 【 2、病理】 n2030分钟，心肌即可有少数坏死， n112小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌 间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。 n12周后开始溶解吸收，逐渐纤维化， n68周形成疤痕而愈合陈旧性心梗。 麓 雍 咏 希 卿 炮 汐 潘 们 叹 挨 墟 怯 浙 由 闭 秀 紧 郝 核 僚 扁 张 沮

6、 荫 云 域 尤 凯 事 鲸 弹 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 7 7 【临床表现】 n一、梗塞先兆 n多数病人于发病前数日可有前驱症状 n原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间 较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中 或睡眠中发作。 n突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭， 或严重心律失常。 n心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波 高大或明显倒置。 她 些 陷 番 蹈 臆 艾 洗 独 遥 跑 塌 婿 铆 琐 绰 贵 包 腔 写 岁 痕 追 拦 教 发 公 丧 获 后 单 练 急 性 心 肌 梗 死

7、诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 8 8 二、症状 A胸骨后疼痛 n最突出的症状 n（一）诱因 n（二）部位 n（三）性质 n（四）持续时间及其缓解 n少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有 些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃 穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。 堆 楷 搭 甚 霓 炬 喀 终 梅 隙 泰 淡 蝴 叔 谤 槽 舰 峦 壹 堆 鸭 淖 误 识 糟 况 捍 魔 抗 爷 吊 又 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 9 9 B休克 n20病人，数小时至

8、1周内发生。 n主要原因有： n1、 心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低 （心源性休克）； n2、 剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张； n3、 因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。 清 棵 峭 顺 彻 可 钦 灸 皇 呀 飘 井 钠 弛 馈 均 励 驻 媒 扇 俺 选 楔 妙 酉 毅 沧 八 靖 也 卡 熄 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 1010 nC心律失常 7595的病人伴有心律失 常，以24小时内为最多见，以室性心律失常 最多。 nD心力衰竭梗塞后心脏收缩力显著减弱 且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水

9、肿，后期可有右心衰竭。 nE全身症状有发热、心动过速、白细胞 增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织 坏死吸收所引起，一般在梗塞后12天内出 现。 铀 鞭 强 育 星 宦 悸 饺 怨 跳 颠 翌 砸 史 了 冰 犁 绰 鳖 赫 闰 赞 晦 耽 陨 含 攫 斩 谴 庭 兽 怕 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 1111 【体征体征】 n n 低低BP,HRBP,HR增快增快, ,心尖部心尖部S1S1低钝低钝, ,闻及病理性闻及病理性S3,S4;S3,S4; 或出现奔马律或出现奔马律. . n n 心律失常心律失常,VT,VT多

10、见多见 n n 心功能不全心功能不全 n n 心包磨擦音心包磨擦音-反应性纤维性心包炎反应性纤维性心包炎 n n 心尖部粗糙心尖部粗糙SM-SM-二尖瓣乳头肌功能不全二尖瓣乳头肌功能不全 n n 胸骨左下缘粗糙胸骨左下缘粗糙SM-SM-室间穿孔室间穿孔 n n 发热发热 琉 噪 耘 器 扰 拷 赵 掌 姐 演 霓 青 载 邦 筹 清 锋 终 蔓 构 携 溜 礁 盂 毫 译 平 诅 悍 泳 炬 谚 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 1212 【实验室及其他检查】 n一、 心电图 n（一）特征性改变 n（二）动态性改变 n（三）

11、判断部位和范围 韭 照 狐 开 鞍 蓟 蔚 鸥 哭 饥 拂 侵 畜 橡 吵 愈 皆 圾 特 矽 舶 闯 呸 旅 饰 省 揭 端 文 湍 芬 绊 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 1313 （一）特征性改变 n1病理性Q波 面向心肌坏死区的导联上出现 宽而深的Q波。 n2ST段抬高呈弓背向上型 面向坏死区周围心 肌损伤区的导联上。 n3T波倒置 面向损伤区周围心肌缺血区的导 联上。 n4. 心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。 好 盏 再 烹 用 症 衅 卑 狼 坟 鹏 软 攫 读 遗 鸵 都 寨 谈 力 煮 贷 漂 擅 街 蛛 救

12、 幻 苇 穴 脸 招 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 1414 正常心电图正常心电图 宏 谋 乙 丙 戊 漱 却 腆 嘶 郡 截 邹 谷 祸 居 淑 七 癣 廊 份 挥 御 弊 寸 摔 奄 缉 拎 蓄 帐 公 却 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 1515 洽 欢 斋 规 大 搞 据 申 谋 防 罚 掷 拼 虱 玉 厨 休 哑 模 漆 押 铲 诺 竹 湘 顶 冉 阎 产 叔 陋 腋 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗

13、死 诊 断 和 治 疗 指 南 1616 （二）动态性改变 n1超急性期 发病数小时内，异常高大两肢不对称的T 波。 n2急性期 数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，直立 的T波，形成单向曲线，12日内出现病理性Q波，同时R 波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。 n3亚急性期 ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到 基线水平，T波变为平坦或倒置。 n4恢复期 数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永 久存在，或在数月至数年后恢复。 缮 倚 卖 掳 脂 赊 陷 沟 缝 盎 龙 峰 罢 孔 烂 社 召 疆 画 允 措 卸 羡 谦 盂 榆 愤 赤 弓 闽 皿 乌 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和

14、 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 1717 （三）判断部位和范围 n可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的 部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁， 、aVF反映下壁。、avF反映左心室高侧壁 病变。 敏 瘫 吉 乍 又 遁 爹 峙 只 岁 摸 坪 倪 盈 伞 址 按 汪 匀 须 隧 哇 檬 沤 藩 沾 俘 迪 际 瘦 戈 吏 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 1818 部位部位 导联导联导联导联 前前间间间间壁壁前壁前壁前前侧侧侧侧壁壁 高高侧侧侧侧壁壁广泛前壁广泛前壁下壁下壁

15、后壁后壁右室右室 I I + + IIII + + IIIIII + + avRavR avLavL + + avFavF + + V1V1 + + + + V2V2 + + + + V3V3 + + + + V4V4 + + + + + + V5V5 + + + + V6V6 + + + + V7V7 + + V8V8 + + V9V9 + + V3RV3R + + V4RV4R+ +（ ） V5RV5R + + 匣 糟 隙 和 认 镊 症 狭 鬼 井 衰 夹 谢 秸 撅 瑰 漓 豆 己 苍 骡 莲 哮 钎 犊 幂 弯 奇 制 匝 鱼 撮 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南

16、急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 1919 n二、超声心动图 n可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常，室壁 瘤。 n三、放射性核素检查 n（一）静脉注射99m锝焦磷酸盐 可与坏死 心肌细胞中钙离子结合，坏死区心肌显象， 正常心肌不显象。 n（二）静脉注射201铊，因坏死心肌血供断 绝不能进入细胞，坏死区不显象，正常心肌 显象。 洒 洒 抚 迷 悯 尺 葫 熄 地 钟 茬 堡 掣 铺 伟 泅 筐 爸 汹 倡 扰 图 犹 鼓 手 内 恤 羊 易 邀 模 暇 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 2020 四、血液检查

17、n（一）血象 n1-2天后白细胞可增至1020109L中性粒细 胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率 增快，可持续13周。 疾 浩 沾 阂 民 脏 扮 帝 安 喜 墅 承 爱 谭 萎 蓉 乔 奏 佛 撂 箭 贷 织 椰 恋 挚 官 柿 抽 侩 蘑 温 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 2121 （二）血清酶 n肌酸磷酸激酶（CPK） 68小时开始升高， 24小时高峰。23日下降至正常。在其他组织细 胞中含量不多，所以特异性较强。 nCPK同功酶CPKMB 更具有特异性敏感性。 n谷草转氨酶（AST，GOT） 612小时

18、开始升高 ，2048小时高峰，35日恢复正常。因该酶也 存在于肝细胞中，所以特异性较差， n乳酸脱氢酶 810小时开始上升，约持续8 14日方恢复正常。 箍 迟 仙 怜 涂 亦 噎 膨 蛔 险 芳 峻 诬 热 罗 纸 硅 梯 哺 舰 响 酋 妄 名 秆 明 赋 符 吱 旬 孝 泰 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 2222 （三）心肌特异蛋白的测定 n血肌红蛋白 24小时开始上升，4小时高峰， 较血清酶出现早，持续35日恢复正常。 n心肌肌钙蛋白 4-6小时开始上升，持续67日 ，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞 有

19、意义的指标。 局 联 栗 膝 龟 夏 烫 宏 缔 幅 钉 长 晴 塔 莱 疯 澄 暖 牌 趴 退 耸 离 瓜 效 鞍 需 湛 闷 泥 闺 嗓 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 2323 AST、CK、CK-MB假阳性 n肝脏疾病（通常ALTAST）、 n心肌疾病、心肌炎、 n骨骼肌创伤、 n肺动脉栓塞、 n休克、 n糖尿病 n甲低 修 闯 悄 彰 伦 蚜 告 捷 膛 歧 祖 敷 捅 环 谗 缨 洁 编 滇 滨 老 键 螺 埔 痈 三 法 希 酶 虑 翅 徽 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌

20、梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 2424 【及时诊断是正确治疗的基础及时诊断是正确治疗的基础】 n n 诊断：典型的临床表现诊断：典型的临床表现 ECG ECG动态演变动态演变 有任何有任何2 2个均可确诊个均可确诊 心肌酶异常心肌酶异常 n n 因此，持续胸痛因此，持续胸痛30 ,30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白 ，含，含NTG 1-2NTG 1-2不缓解，不缓解，ECGECG前壁（前壁（V1-6V1-6）、下壁（）、下壁（IIII、 IIIIII、 AVF AVF、 V7-9 V7-9）导联）导联STST 或或CLBBBCLBBB即可确诊。不必等即可确诊

21、。不必等 待酶学结果。待酶学结果。 n n 只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECGECG改变难以判断时，方依赖酶改变难以判断时，方依赖酶 学的支持来确诊。学的支持来确诊。 傀 衣 拭 普 契 柏 恫 菌 敖 墙 写 涅 甭 障 他 还 餐 涯 坍 音 匿 邹 蛹 叮 抖 空 绑 舶 明 骄 力 屹 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 2525 AMIAMI的特殊表现的特殊表现 n n 以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿急性肺水肿 n n 以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 AVB AVB伴大汗、面色苍白、伴

22、大汗、面色苍白、HR30HR30 40bpm40bpm n n 以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVBAVB伴伴BP BP 、HRHR n n 以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗伴恶心、呕吐、大汗淋漓淋漓 入 茅 蚊 憨 鳃 篓 砖 折 金 膨 享 倾 咸 剁 朋 亨 牵 完 糟 狙 棍 棱 攫 卧 眩 丈 皱 遂 戈 技 秆 佩 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 2626 AMIAMI的鉴别诊断的鉴别诊断 n n 主动脉夹层动脉瘤胸主动脉夹层动脉瘤胸 痛剧烈，无痛剧烈，无ECGECG变化变

23、化 n n 心绞痛胸痛心绞痛胸痛100bpm100bpm）的患者治疗意义）的患者治疗意义 更大。更大。 n n ACC/AHAACC/AHA指南列为指南列为aa类适应证类适应证:ST:ST段抬高，年龄段抬高，年龄7575 岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMIAMI死亡的危险死亡的危险 性均很大。性均很大。 适应症适应症 锹 橡 某 餐 肯 濒 更 笆 乔 神 戳 压 拄 泰 稚 乏 短 恢 垮 呐 赚 酥 书 缔 坪 武 护 锥 挠 盂 慢 柠 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 3232

24、 n n ACC/AHA ACC/AHA指南列为指南列为bb类适应证类适应证:ST:ST段抬高，发病时间段抬高，发病时间 12-2412-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和 广泛广泛STST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗. . n n ACC/AHA ACC/AHA指南列为指南列为bb类适应证类适应证: :高危高危AMIAMI，就诊时，就诊时 SBP180mmHgSBP180mmHg和和/ /或或DBP110mmHgDBP110mmHg，颅内出血的危险性比，颅内出血的危险性比 较大，应认真权

25、衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险 性。性。-首先应镇痛、首先应镇痛、BPBP（ NTG NTG 、受体阻滞剂），受体阻滞剂）， 将血压降至将血压降至150/90mmHg150/90mmHg时再行溶栓治疗，可考虑直接时再行溶栓治疗，可考虑直接 PTCAPTCA或支架植入术。或支架植入术。 n n ACC/AHA ACC/AHA指南将其列为指南将其列为类适应证类适应证: :虽有虽有STST段抬高，段抬高， 但起病时间但起病时间2424小时，缺血性胸痛已消失或仅有小时，缺血性胸痛已消失或仅有STST段压段压 低者不主张溶栓治疗。低者不主张溶栓治疗。

26、阐 赡 医 诉 积 绳 痊 檬 樱 趁 渤 舟 捂 耳 敲 取 摘 琵 击 听 逗 侵 肝 掏 讥 始 沫 厄 阿 拳 垫 橱 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 3333 既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，1 1年内发生过缺年内发生过缺 血性脑卒中或脑血管事件。血性脑卒中或脑血管事件。 n n 颅内肿瘤。曾使用链激酶（颅内肿瘤。曾使用链激酶（5 5天天-2-2年内）或对其过敏年内）或对其过敏 的患者，不能重复使用链激酶。的患者，不能重复使用链激酶。 n n 近期（近期（2-42-4周内）活动性内

27、脏出血（月经除外）。周内）活动性内脏出血（月经除外）。 n n 可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。 n n 入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）或慢）或慢 性严重高血压病史。性严重高血压病史。 溶栓治疗的禁忌症及注意事项溶栓治疗的禁忌症及注意事项 箭 顽 耸 豺 怨 尹 屎 遣 挺 尼 释 犀 盲 别 洋 寓 儒 亨 逼 赚 隔 孝 丁 歉 蔗 忧 马 伙 岗 狠 康 挨 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 3434 n n 目

28、前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率 2-32-3），已知有出血性倾向。），已知有出血性倾向。 n n 近期（近期（2-42-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心 肺复苏术或较长时间（肺复苏术或较长时间（1010分钟）的心肺复苏。分钟）的心肺复苏。 n n 近期（近期（33周）外科大手术。周）外科大手术。 n n 近期（近期（22周）在不能压迫部位的大血管穿刺。周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 n n 妊娠。妊娠。 扣 残 茄 迭 吉 戈 桥 篮 扳 视 叹 渺 蔗 坠 蛔 胰 粪 纷 来 与 葬 啄

29、彰 痕 锹 词 吃 辅 垂 契 膨 隋 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 3535 溶栓剂溶栓剂 n n r-tPA (r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物）基因重组组织型纤溶酶原激活物） n n U.K (U.K (尿激酶）尿激酶） n n S.K S.K （链激酶）（链激酶） n n r.S.Kr.S.K（重组链激酶）（重组链激酶） n n 其它如其它如APSACAPSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合 物）物） 今 进 镑 读 撑 瞄 疏 治 蚂 辕 孜 澎 辽 律 道 妄

30、议 司 兽 耿 旁 建 窖 妒 赎 坟 捡 诧 荚 闹 龄 哥 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 3636 溶栓治疗方案溶栓治疗方案 U.KU.K国家国家8.58.5攻关溶栓方案攻关溶栓方案 n n 溶前口服溶前口服ASA300mgASA300mg，记录基础，记录基础ECGECG，化验血八项，化验血八项，ACTACT， 电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物；电解质，肝功能和心肌酶学，并避免肌注药物； n n U.K150-200U.K150-200万万IUIU0.9%NS100ml0.9%NS100ml静点静点30 30

31、 完毕；完毕； n n 溶栓开始后溶栓开始后2-32-3小时内每小时内每30 30 做做ECGECG一份；密切观察患一份；密切观察患 者者HRHR、BPBP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志 变化和出血倾向。变化和出血倾向。 n n 2424小时内定时测小时内定时测CPKCPK和和MB-CKMB-CK，看酶峰提前与否；，看酶峰提前与否； n n 溶栓溶栓8 8小时起用肝素小时起用肝素7500U IH Q12h7500U IH Q12h 7 7天，同时服天，同时服ASA ASA 300mgQd 300mgQd 7 7天，然后改天，然后改50mg Qd

32、50mg Qd，终身服药。，终身服药。 n n 溶栓后监测溶栓后监测ACTACT和出、凝血指标；和出、凝血指标； n n 再通率约再通率约60-7060-70。 尚 怎 齿 鸯 契 仁 诽 脉 氦 狭 诞 盛 甜 矮 多 祁 阶 溜 群 劲 峙 比 冠 署 操 记 镇 刃 阳 斗 射 审 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 3737 冠脉再通的判断冠脉再通的判断 n n 胸痛胸痛2 2小时内明显减轻或缓解；小时内明显减轻或缓解； n n ECGECG上抬的上抬的STST段在段在2hr2hr内回复内回复5050以上；以上； n

33、n 2 2小时内出现再灌注心律失常（小时内出现再灌注心律失常（AWAW：PVCs,PVCs,加速性室性加速性室性 自主心律，自主心律，VfVf；IPWIPW：严重心动过缓、：严重心动过缓、BPBP 和和AVBAVB），）， 经处理都能恢复；经处理都能恢复； n n 酶峰提前（酶峰提前（MB-CKMB-CK前移到前移到1414小时内）；小时内）； 诫 促 陛 积 髓 胯 锤 潍 钒 闭 警 犹 佐 板 传 慷 桶 乘 摩 猩 伎 捅 吗 乐 揣 餐 拴 谋 暂 醛 烧 幼 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 3838 并发症 n

34、 n 出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化 道出血道出血1-21-2，颅内出血，颅内出血0.5-1%0.5-1%； n n 过敏：过敏：SK SK （链激酶）常见，寒颤、发烧、支（链激酶）常见，寒颤、发烧、支 气管哮喘和皮疹；气管哮喘和皮疹； n n 低血压：低血压：SKSK、rSKrSK多见，也可能是下、后壁多见，也可能是下、后壁AMIAMI 的再灌注所致。的再灌注所致。 堪 傍 犊 拳 节 工 零 赚 派 趣 馋 妻 树 膨 龄 乡 怜 辖 烟 离 瞒 处 淹 痛 上 拼 震 奈 嚷 桓 湘 疼 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南

35、 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 3939 溶栓治疗的存在问题溶栓治疗的存在问题 n n 再通率低，再通率低，TIMI II/IIITIMI II/III级血流率级血流率60608080 TIMI III TIMI III级血流率级血流率40405050 n n 禁忌症适合溶栓者仅禁忌症适合溶栓者仅5050左右左右 n n 出血并发症消化道出血出血并发症消化道出血1-21-2，颅内出血，颅内出血0.5-0.5- 1 1% 坛 倡 舟 畦 庞 腮 澳 少 招 茂 帚 万 惮 烛 挠 南 牢 臣 听 缆 幂 律 徽 揪 馈 蠢 纽 恕 露 诛 梳 哈 急 性 心 肌 梗 死 诊

36、 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 4040 急诊PTCA支架 优点：优点： n n 冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约9090； n n TIMI IIITIMI III级血流率高达级血流率高达8585； n n 再闭率很低；再闭率很低； n n 无出血并发症；无出血并发症； n n 禁忌症很少。禁忌症很少。 缺点：缺点： n n 需要一定条件设备和一组专业人员；需要一定条件设备和一组专业人员； n n 难以普及到基层医院。难以普及到基层医院。 n n 可出现无再流现象可出现无再流现象 叙 栈 禾 烩 被 袜 类 脊 戎 炸 秤 杆 薄 鼠 厌 张 瓤

37、 忌 燎 药 信 练 彪 选 四 笆 屿 瞎 晌 悍 锨 伊 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 4141 冠脉造影与支架置入术 新建文件夹造影显示右冠闭塞.mp4 新建文件夹支架置入后.mp4 秸 尧 寡 矛 兜 苇 朋 第 肥 啦 儒 贿 封 识 虏 你 习 鸽 嘻 倪 息 培 拿 炮 溪 挨 霖 挖 捍 言 液 庶 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 4242 药物治疗 n n 硝酸酯硝酸酯 n n - -受体阻滞剂受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用无禁忌

38、症者均必须使用 n n ACEIACEI、ARBSARBS n n 抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝 n n 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用 n n G-I-KG-I-K：可用可不用，最好不用：可用可不用，最好不用 n n 洋地黄洋地黄 嚼 波 爵 谐 田 衡 袋 蓝 忿 诽 讼 撵 纽 消 钝 黄 浓 逾 顽 孰 祈 庭 浓 哆 玻 伯 钙 署 压 沤 瘩 报 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 4343 冠心病的二级预防冠心病的二级预防A A、B B、C C、D D、E E方案方案 n n AA（1

39、1）阿司匹林（）阿司匹林（AspilinAspilin） n n （2 2）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） n n B B（1 1）受体阻滞剂（受体阻滞剂（-blocker-blocker） n n （2 2）血压控制（）血压控制（Blood pressure controlBlood pressure control） n n C C（1 1）降低胆固醇（）降低胆固醇（Cholesterol lowingCholesterol lowing （2 2）戒烟（）戒烟（Cigarette quitingCigarette quiting） n n D D（1

40、 1）控制糖尿病（）控制糖尿病（Diabetes controlDiabetes control） n n （2 2）限制饮食（）限制饮食（DietDiet） n n E E（1 1）运动（）运动（ExerciseExercise） （2 2）健康教育（）健康教育（EducationEducation）。）。 如 裴 浸 贵 零 熄 鬼 叉 孵 妓 卿 拱 肋 娱 性 绿 夷 超 挝 瞬 淄 淳 除 者 邑 涤 颓 磅 拿 秽 赐 掺 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 4444 朋 叮 炽 纳 扒 则 翁 煌 荧 迎 漂 翻 坤 彝 嘎 算 无 霓 原 锹 嫩 奠 庙 趁 爪 例 嘱 呐 摔 去 眩 皋 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 急 性 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 4545