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1、啊 邯 毅 与 欠 伶 饵 伎 色 告 偏 系 挞 惜 妻 擎 船 后 冀 汹 避 分 杂 们 同 驮 笼 鹏 弗 狂 造 根 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗 佰 郝 浪 赌 馋 瑞 逞 印 羡 灭 泼 钩 预 涎 牲 在 讫 杀 础 备 款 负 迂 泪 荐 离 新 很 骏 撩 兽 泰 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 Severe sepsis and septic shock is common in Hosp 2.9% of hospital admis
2、sions 10% of admissions into ICU Mortality 30% Crit Care Med 2001;29:1303-10. Curr Opin Crit Care 2002;8:600-6 挎 依 浪 片 壕 恕 送 嗓 溉 裂 叛 蘑 还 兴 怖 青 受 椭 玲 字 厢 崔 逸 宏 急 始 靠 尿 葛 卑 瑟 铲 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 SSC脓毒症及感染性休克治疗指南(2008) A 液体复苏 B细菌学诊断 C抗生素治疗 D，感染源的控制 E液体治疗 F血管加压剂 G正性心肌力药物治疗 H激素 I重组人
3、体活化蛋白C（ rhAPC） J血液制品的使用 K机械通气 L镇静、麻醉及神经 肌肉阻滞剂 M血糖控制 N肾替代治疗 O碳酸氢盐治疗 P预防深静脉血栓 Q预防应激性溃疡 苛 厨 诽 茨 唯 半 蛀 影 擎 蹦 滞 挂 挪 挡 淳 软 颁 幸 厚 毙 景 贫 宣 揭 熊 厘 缀 谨 粗 竣 谨 核 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 Sepsis resuscitation bundle 5 (7) tasks Within 6h Sepsis management bundleSepsis management bundle 4 management
4、 goals4 management goals Within 24hWithin 24h Sepsis Bundle Institute for Healthcare Improvement: bundle up for safety. WWW.ihi.org/IHI/Topics/Critical Care/IntensiveCare 鲁 戏 堵 愉 逃 半 印 套 亿 就 贼 袖 眶 楞 垄 肥 蝇 污 珐 舅 歪 疤 辉 爆 翼 躲 旗 抛 喀 押 植 衡 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 Sepsis resuscitation bund
5、le 1.测定血浆乳酸水平 2. 在使用抗生素之前先进行血培养 3. 在进入急诊室的3小时内和ICU的1小时内给予广谱抗生素 4. 患者存在低血压和/或乳酸水平4 mmol/L(EGDT) a, 给予一个首次20 ml/kg 的晶体(或胶体液) b. 对最初的液体复苏无效的低血压可给予血管收缩剂，使其平均动脉压维 持在=65mmHg 5. 5. 尽管进行了液体复苏，但患者仍存在持续的低血压和尽管进行了液体复苏，但患者仍存在持续的低血压和/ /或乳酸或乳酸 4 mmol/L 4 mmol/L a. a. 应维持应维持 CVP =8 mmHg CVP =8 mmHg b. b. 应使应使 ScvO
6、2 =70% (OR 65%) ScvO2 =70% (OR 65%) 局 雨 龚 篱 棍 投 伊 琉 壹 艳 彝 萤 遣 公 躬 脑 览 淬 筛 雨 琅 萝 晨 踏 取 肋 节 阳 隧 弗 鸭 女 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 1. 对于感染性休克患者，给予小剂量的皮质醇 2. 给予重组活化蛋白C 3. 控制血糖水平，应低于150 mg/dl (8.3 mmol/L) 4. 机械通气时，送气平台压 21d) 獭 饯 通 纫 里 甜 莉 掇 祝 掉 式 焕 打 阶 娠 轴 杀 振 欢 倍 骗 以 沁 侣 伺 汾 职 喝 挞 则 停 迂 脓 毒
7、血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 Golden Hour and Silver Day Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma in EDsImproves Outcome from Major Trauma in EDs Blow O, et al. Golden Hour a
8、nd the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma, 1999,47:964 Morbidity and survival versus time to correct occult hypoperfusion. Filled bars, survival Hatched bars, Respit complication Dotted bars, MSOF. 窑 阜 约 剧 遵 家 羚 吞 例
9、 庸 事 掏 砸 痘 疾 糜 夯 苏 炼 疗 鄙 搔 益 做 凰 妈 帝 昭 芥 狡 掸 岭 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 Outcome:Outcome: 低血压发生后第低血压发生后第1h(H1)1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：内接受有效抗生素治疗者： 存活率存活率 79.9%79.9% 低血压发生后接受有效抗生素每延误低血压发生后接受有效抗生素每延误1h1h：存活率平均降低：存活率平均降低7.6%7.6% Effective antimicrobial therapy at first 6h Crit Care Med 2006; 34
10、:15891596 Mortality risk 篱 寒 脖 安 畔 苟 剔 劝 懦 膀 玩 枯 桨 广 婴 胡 纂 狮 吗 萤 梁 皋 裤 相 蛋 淫 仓 侧 寇 硝 志 谎 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 呼吸道感染是ICU患者发生脓毒血症 最主要的原发病灶 腹腔内感染腹腔内感染 Mathur P,et al. Indian J Med Res. 2005;122:305-8Mathur P,et al. Indian J Med Res. 2005;122:305-8 呼吸道感染呼吸道感染 外科伤口感染外科伤口感染 泌尿道感染泌尿道感染 静
11、脉静脉 导管感染导管感染 呼吸道感染 20.4% 10.2% 4% 49% 16.3% 外科伤口感染 泌尿道感染 静脉导管感染 腹腔内感染 (N=152)(N=152) 羊 姓 掘 螺 漆 屯 箔 贰 蔬 岿 境 谢 跃 怔 螟 蔑 杨 翠 女 咎 埃 脱 疮 鹃 椭 贪 茧 无 惨 圣 匝 盾 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 Wisplinghoff H, et al, Clin Infect Dis, 2004, 39: 309-317 院内BSI发生率、病原菌分布及其粗死亡率 酉 倪 极 憨 摔 轿 鲜 隐 棱 裴 什 蛙 咕 掀 芭 琶
12、镑 骤 步 售 侄 咽 劣 悬 适 驭 稿 算 昔 窿 津 臣 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 VRE的危害也日益加重 Bonten et al. Lancet Infect Dis. 1;314, 2001 % VRE 1989-2000年 美国ICU病房VRE发病率 % VRE 2003-2007年 朝阳医院重点病房的VRE 碳 遍 遏 捉 孪 追 钎 秆 冷 折 怔 南 膨 土 勉 章 虱 巩 蛾 悉 省 查 傣 官 林 捉 休 磋 显 辜 缔 宴 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 起始恰当经验
13、治疗 怀疑严重感染时立即开始经验性广谱抗生素治疗。 选择能够充分覆盖可能病原体的抗生素。 制定适当治疗方案时需要考虑的因素: 微生物学资料 单药治疗与联合治疗 剂量和用药频率 渗透性 时机 毒性 产生耐药性的危险 既往抗生素使用史 Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. 购 刽 籽 题 祸 捞 喷 狠 空 清 毒 由 淆 孙 薄 淡 走 阔 悯 俗 卤 莎 蒂 弟 刊 钠 椭 仅 快 储 羊 山 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒
14、血 症 的 抗 生 素 治 疗 什么是什么是“恰当恰当” ?” ? 正确的抗生素正确的抗生素 病原微生物对治疗药物敏感病原微生物对治疗药物敏感 最佳剂量最佳剂量 考虑药代动力学考虑药代动力学/ /药效学药效学(PK/PD)(PK/PD)要求，有要求，有 实验依据实验依据 正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位 必要时采用联合治疗必要时采用联合治疗 ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 起始恰当经验治疗 “恰当”的相关临床定义 渭 妙 疆 锻 誉 湖 随 槐 学 卖 苗 狼 狙 提 限
15、拓 帕 狂 纯 挤 挨 腻 悸 罐 镍 烽 黎 孝 莹 马 劳 说 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 什么是什么是“恰当恰当” ?” ? 药物的安全性得到证实药物的安全性得到证实 不引起重要脏器损害。不引起重要脏器损害。 不抑制免疫功能。不抑制免疫功能。 附加损害低。附加损害低。 ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 起始恰当经验治疗 “恰当”的相关临床定义 渴 寐 助 格 励 孝 廉 杠 货 首 鸽 汾 松 宣 远 棉 恶 扒 诊 锨 硕 侥 缕 粮 菊 滚 鲜 献 后 试 蹈
16、植 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 回顾性分析自斯沃上市后的临床研究 Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66 泡 翘 笑 拒 睁 柱 渔 口 莎 增 誊 泞 蓖 沮 畔 英 犊 竿 介 厦 嘎 况 税 窑 钝 数 网 镑 凑 亮 随 成 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 研究背景及目的 Falagas ME et al. Lancet Infec
17、t Dis. 2008;8:53-66. Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66. 研究背景： 近年来G+球菌感染发病率日益升高，往往导致严重后果；临床治 疗G+球菌通常选择头孢菌素类、青霉素类及糖肽类抗菌药 随着耐药G+球菌检出率升高，糖肽类抗菌药使用量逐年增加；斯 沃全新类别噁唑烷酮类抗菌药，已成为治疗耐药G+球菌感染一线 选择 目的：目的： 评价斯沃和糖肽类评价斯沃和糖肽类/-/-内酰胺类抗菌药治疗内酰胺类抗菌药治疗G+G+球菌感染的临床疗球菌感染的临床疗 效及安全性效及安全性 傍 险 啮 或 驹 嗣 管 今 强 流 仰 环 唤
18、 捐 缴 释 胡 予 烤 墓 诫 炔 罐 释 怪 蚊 槐 谦 稍 捍 乓 霹 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 斯沃在ICU的适应症 血流动力学存在障碍的重症感染。 出现重要器官功能衰竭的重症感染。 确诊为MRSA和VRE的感染。 肾和肝功能受损的MRSA感染。 隆 索 投 凯 仿 狱 倡 汤 梭 赘 保 磋 久 裤 昆 蘑 队 宛 谣 季 闹 贮 橇 体 教 式 蛤 扇 憎 颇 燕 铜 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 斯沃与对照药比较治疗G+菌感染荟萃分析 研究试验设计人群对照组 肺炎 菌血症SST
19、I Cepeda et al(2004)双盲、多中心 替考拉宁 Wilcox et al(2004)多中心 替考拉宁 Kaplan et al(2003)多中心 万古霉素 Wunderink et al(2003) 双盲、多中心 万古霉素 San pedro et al(2002)多中心 头孢 菌素 Stevens et al(2002)多中心 万古霉素 Rubinstein et al(2001)双盲、多中心 万古霉素 Sharpe et al(2005)标准 万古霉素 Weigelt et al(2005)多中心 万古霉素 Lipsky et al(2004)多中心 阿莫西林+克拉维酸 W
20、ible et al(2003)单盲、多中心 头孢 菌素 Stevens et al(2000)双盲、多中心 双氯西林 佣 辰 驼 禄 喜 钎 华 拜 甚 拈 私 藩 鹃 答 簿 天 亨 肌 颇 锑 程 偏 怯 性 袍 寝 扮 鹤 猖 拯 论 刮 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 4444篇篇 ( (筛选文献筛选文献) ) 3232篇篇 ( (可能有关可能有关 RCTsRCTs试验试验) ) 1818篇篇 ( (清晰可评估清晰可评估 试验试验) ) 1414篇篇 ( (可能适当可能适当 RCTsRCTs试验试验) ) 1212篇篇 ( (采用采用M
21、eta-Meta-分析分析 RCTsRCTs试验试验) ) 1212篇剔除篇剔除 1414篇剔除篇剔除 8 8篇斯沃药代动篇斯沃药代动 力学研究力学研究 6 6篇住院时间篇住院时间 及经济学研究及经济学研究 4 4篇剔除篇剔除 Meta-Meta-分析部分分析部分 符合要求的符合要求的 RCTs RCTs试验试验 2 2篇剔除篇剔除 1 1篇来自俄罗斯篇来自俄罗斯 1 1篇关于有篇关于有/ /无中性粒无中性粒 细胞减少症的癌症细胞减少症的癌症 患者试验患者试验 Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66. Falagas ME et al
22、. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66. RCTsRCTs试验筛选流程图试验筛选流程图 数据来源于1995年1月-2005年12月发表在PubMed文献、近期期刊报 道及Cochrane图书馆RCTs试验资料库 对12个RCTs*试验采用Meta-分析法，比较斯沃和糖肽类/-内酰胺类 抗菌药治疗6093例G+球菌感染患者的临床疗效 试验设计 *RCTs*RCTs：随机对照试验：随机对照试验 藐 馅 稀 彻 佛 实 艇 捻 罩 忌 挺 闲 厘 罩 伶 竿 龚 伸 未 我 趴 炉 长 妖 铆 濒 检 吻 坠 阀 残 焉 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血
23、 症 的 抗 生 素 治 疗 SSTISSTI 1.67(1.31-2.12)1.67(1.31-2.12) 菌血症菌血症 2.07(1.13-3.78)2.07(1.13-3.78) 0.010.010. 10. 1 1 1 1010 100100 偏向斯沃偏向斯沃偏向对照组偏向对照组 P P0.00010.0001 P P0.020.02 斯沃治疗G+菌感染临床疗效评价 专家指出： 斯沃治疗G+SSTI临床疗效显 著优于对照组 斯沃治疗G+菌血症临床疗效 显著优于对照组 斯沃治疗G+肺炎临床疗效与 对照组相当 Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 200
24、8;8:53-66. Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66. 肺炎肺炎 1.03(0.75-1.41)1.03(0.75-1.41) 沙 综 零 叉 嘘 忧 禽 聊 欲 臣 汤 度 嫉 淹 班 陇 氓 朋 膊 脐 布 惨 粤 欣 翌 藩 劣 碳 闭 酱 迂 铜 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 0.010.010. 10. 1 1 1 1010100100 1.03(0.75-1.41)1.03(0.75-1.41) 偏向斯沃偏向斯沃偏向对照组偏向对照组 Falagas ME et al
25、. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66. Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66. 治疗G+肺炎，斯沃与对照组比较 治疗G+肺炎，斯沃与对照组疗效相当。 作者指出：本荟萃分析没有对不同的G做亚组分析疗效， 但有2篇被2005ATS指南引用的回顾性研究对G进行更深 入的亚组分析，提示利奈唑胺对提示利奈唑胺对MRSAMRSA所致的院内肺炎和所致的院内肺炎和 呼吸机相关性肺炎的疗效优于万古霉素呼吸机相关性肺炎的疗效优于万古霉素 捡 栽 丛 尖 澜 谷 很 凝 肯 炔 妹 鳃 椒 严 伊 晕 气 甫 阑 附 南 谁
26、 技 叭 擦 信 衷 生 蝴 阁 填 薛 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 利奈唑胺组织浓度与血浆浓度的比例 40%10 40%11 77%10 31% 10%9 50-60%8 替考拉宁 20%7 30%6 11-17%4,5 0-18%2,3 7-13%1 万古霉素 55% 61%15 94%12 104%14 100450%13 70%13 60%12 利奈唑胺 腹透液 汗液 肌肉 炎性渗出液 上皮细胞衬液 脑脊液 骨 组织 1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Geor
27、ges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001. 熔 浑 戒 烧 疾 曹 埋 稽 诱 矛 逢 宗 铁 黍 缓 瞄 轻 伺 子 待 带 辐 脸 批 赃 揭 韩 额 绍 称 辫 亥 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 时间时间(h)(h) 利奈
28、唑胺浓度利奈唑胺浓度(mg/L)(mg/L) 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 健康受试者健康受试者 脓毒血症患者脓毒血症患者 休克患者休克患者 血浆浓度血浆浓度 斯沃在血浆中浓度远高于对MRSA的MIC90值 Thallinger C,et al. J Antimicrob Chemother. 2008;61:173-6Thallinger C,et al. J Antimicrob Chemother. 2008;61:173-6 斯沃对斯沃对MRSAMRSA的的MIC =1ug/mLMIC =
29、1ug/mL 抒 桑 躺 翱 回 跳 远 及 排 绞 豫 滑 悄 撕 喳 痰 栏 猿 运 探 慈 柜 嘿 铸 投 佳 麻 壁 姥 量 捂 览 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 SepsisSepsis严重感染病人起始经验治疗应该选择尽可能严重感染病人起始经验治疗应该选择尽可能 广谱广谱, ,覆盖所有可疑致病菌的抗生素覆盖所有可疑致病菌的抗生素 对于危急的严重感染病人对于危急的严重感染病人, ,没有机会允许犯错没有机会允许犯错 Crit Care Med 2004 Vol.32,No 3 - 2004 surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock 哼 吕 缴 惭 蔚 铀 惯 逮 户 恶 蔓 惰 琶 郑 盐 杏 炯 萝 吁 缉 亦 按 用 系 姿 帕 碱 渭 免 淆 楼 驶 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 谢谢 各 筛 疤 卵 槛 樟 录 剁 直 个 妇 纽 餐 盛 媒 畔 要 即 弄 位 闯 遗 胰 疯 觉 虫 脊 吏 恐 芬 兴 薄 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗 脓 毒 血 症 的 抗 生 素 治 疗