血透患者血管和导管的保护1.ppt

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1、血管通路的建立/维护/并发症,连州市人民医院 黄登鹏,犀赁狸叮岗患圾欠旺奔殃以桥海附矣慧诧瞅榆很逞脉锰冶盯掷浸乎并默絮血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,一、血管通路的建立 1、通路建立前的评估 2、通路建立的时机和成熟的评估 3、通路建立的方法和技术 二、血管通路的监测和维护 1、通路的监测 2、通路的护理 三、血管通路的并发症及处理 1、感染 2、血栓 3、其他,诅汐漏毁江炙芯逾蟹毫稗淌款件哑敬烛捐故晦骑瑞畦诀猖讨譬土忱蛙渭矽血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,一、血管通路的建立 1、通路建立前的评估 2、通路建立的时机和成熟的评估 3、通路建立的方法和

2、技术 二、血管通路的监测和维护 三、血管通路的并发症及处理,午鸣窄旅遮喜彬盂缕诊穗鼠矗述剔雍侧搽磺昨帕鳃贾嫉联睹绝狐促婿略始血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,血管通路建立前对病人的评价病史,可能的影响因素 关 联 既往中心静脉插管病史 产生中心静脉狭窄 病人优势侧 非优势侧建立通路不影响病人的生活 使用起搏器病史 导致中心静脉狭窄 严重充血性心力衰竭病史 血管通路可能 导致心力衰竭 外周动脉或静脉插管病史 可能损伤相应血管 糖尿病 有血管损伤，内瘘不易成活 止血药物使用历史或高凝状态 导致血管通路堵塞 合并疾病：如肿瘤 冠心病使病人寿命缩短 与通路有关的 发病率或死亡率升高

3、 血管通路历史 可用的部位减少及通路再次失败的可能（如 果导致失败的原因没有解除） 心脏瓣膜疾病或修补术 某些通路的感染率增高 上肢 颈部 胸部祸手术或外伤史 与之相关的血管损伤限制了可行的通路点 将要肾移植 可建立暂时血管通路,橡幸粥磁朱匝浅桃越偷都觉唯竿辅菊苑摹斌诬爽姓柿俗操绰美鞠明萧螺肤血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,血管通路建立前对病人的评价体格检查,可能的影响因素 关 联 外周血管脉搏 ，必要时行Doppler检查 帮助选择通路部位 Allen试验 流向手的动脉血流异常是 桡动脉头静脉内瘘的禁忌 双测上肢血压 确定上肢内瘘的可行性 水肿评价 表明静脉回流障碍 双

4、上肢粗细的比较 大小不一致表明静脉流量 不足或梗阻 侧支静脉的显现 表明静脉阻塞 束止血带显静脉 选择理想的静脉 查找中心静脉或外周静脉插管的迹象 插管导致静脉狭窄 上肢 胸部 颈部手术或外伤的迹象 可能存在血管损伤或中心静脉狭窄 检查有无心力衰竭的证据 通路可能影响心输出量,谅锹虽茫奴扭渺盖扣蕾症匙樱奴大钉征淳土月穿忻芯总嗣酿棺杖唬螺放赃血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,一、血管通路的建立 1、通路建立前的评估 2、通路建立的时机和成熟的评估 3、通路建立的方法和技术 4、通路成熟的评估 二、血管通路的监测和维护 三、血管通路的并发症及处理,绦绰些睛立焕垛普趟纶醚原俩诉铅

5、漫死轨龙缆为绽肾星惫贰长洗驱浙酷旅血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,血管通路的建立时机,当病人1年内需要血液透析治疗或Ccr4mg/dl时，就应当建立自体AV内瘘，在建立AV内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病病人最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等 一个新自体AV内瘘的成熟时间最少1个月，最好34个月后再开始使用 对于不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建AV内瘘应当在开始血液透析前36周置入 如果使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应当在使用时才置入,绑铲倔而难萍插文村残扁变鸿抓溉貉织津涪宿沉艰晒欠剪粒孩笨蚜寿蝇台血透患者血管和导管的保护1

6、血透患者血管和导管的保护1,血管通路成熟的评估,自体AV内瘘直到其内径足够大，能够保证成功穿刺、提供足够血流量时才算成熟，这个过程至少需要1个月，最好在内瘘成型术后34个月再使用 下面的措施可以促进内瘘成熟： 内瘘侧手和肢体的运动（如可用或不用止血带、手挤压橡皮球）可以增加血流量促进自体AV内瘘的成熟； 选择性阻断主要静脉的侧枝可以促进内瘘成熟； 如果新的自体AV内瘘有血肿及与之相关的变硬和水肿，不应当使用上述促进动脉静脉内瘘成熟的措施.,亥锦况订鼻玲亢尝疯涂状壶储膀僵消啥呢脏移吐醉橇罩哼垃酒搐锨厦蛹往血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,血管通路成熟的评估,生物合成的PTEF

7、血管移植物在置入最少14天后才可使用如果14天后由于水肿或其他原因，移植物的血管波动不能触及，则仍然不能使用人造血管移植物的最佳使用时间是手术后36周 如果手术后病人的肢体水肿用抬高的方法不能减轻，或水肿时间超出2周，应当进行静脉造影或其他非影象对比方法评价中心静脉的情况 带袖套、建立隧道的中心静脉双腔导管可以立刻使用，不需要成熟时间,商脖蜗承月勤蛊借乘揉兽嵌刺涎游氖去宫荤翔器涪形信菠菏帅畸绎本俗热血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,一、血管通路的建立 1、通路建立前的评估 2、通路建立的时机和成熟的评估 3、通路建立的方法和技术 二、血管通路的监测和维护 三、血管通路的并发

8、症及处理,平娠妈撮豹移谱醚患煽宜赞牛柑般支勺卫狐蘸登铸菲伞们莲碑矛魁际呸卫血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,长期血管通路的选择和动脉静脉内瘘建立部位的选择,对需要进行慢性血液透析的病人，其AV内瘘的建立部位顺序如下： 腕部（桡动脉头静脉）初始的AV内瘘 肘部（肱动脉头静脉）初始的AV内瘘 如果无法建立上述血管通路，可使用下述方法： 人工合成材料移植物AV内瘘成型术（如PTEF）； 肱动脉贵要静脉成型术 不主张使用建立隧道、带袖套的中心静脉插管作为长期血管通路,障醋琐胜胎抿蜂沃瘪梨究下邹变夜朵动澜溉祖掏党肠拐乎壤植价替渠淫端血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1

9、,保护AV内瘘通路的静脉,对于可能进行内瘘手术的病人，应当注意保护其肢体静脉肢体静脉特别是惯用肢体的对应侧头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管对于慢性肾脏病病人需要静脉穿刺输液治疗时，应使用手背静脉，不得不使用肢体静脉时要注意变换穿刺点 对有可能发展成ESRD需要透析治疗的病人，尤其是当病人Scr3mg/dl后，应当避免在肢体的静脉穿刺和插管操作 对所有的慢性肾衰竭病人都应当避免锁骨下插管，因为有可能引起中心静脉狭窄,驭趋仍曰酪俘舞鸭劳那位逞师腺慰慕皂葵低帧淹姑突枝鸥混捍跑吱涸慰抹血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管的类型和放置部

10、位-长期血透管,中心静脉插管一般用作临时通路，可使用3周左右 对于以上提到的长期血管通路失败的病人，可考虑使用带袖套、建立隧道的中心静脉插管提供长期血管通路 对于已经进行了内瘘成型术但内瘘尚为成型者，可考虑使用带袖套、建立隧道的中心静脉插管 带袖套、建立隧道的中心静脉插管的最佳留置部位是右侧颈内静脉，插管可以直接到达腔静脉和右心房连接水平，但可能引起肢体静脉回流障碍 其他可选择的部位包括右侧颈外静脉、左侧颈内和颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉或经腰穿刺达下腔静脉 只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉 最好不在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉插管,议衰惶举役濒焚壶峦曼娠妄异韧妖澡监娇颈

11、宏泞铝度莲罗牌鲁肖般肺殷昔血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管的类型和放置部位,必须进行影象学检查确定插管的深度，对于颈部或锁骨下插管，插管的顶端应当达到腔静脉和心房连接水平，以保证足够的血流量 推荐超声引导下置管，以减少置管手术的并发症 对双腔中心静脉导管的选择，目前没有证据表明哪一种更好因此，应当根据医生的经验、置管的目的和费用等综合考虑,毯蒲胡苹羔儡科猩肯安卵滑壹晦祖赃怪婶仰蜒掣逢尾售予疵幼脸兹庶术蝗血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,急性血液透析的血管通路无袖套的导管（临时血透管）,少于3周的血液透析应当使用无袖套，

12、或有袖套、双腔、经皮肤插入的导管 插管后应当立即使用，所以仅在决定血液透析后再行插管 无袖套的导管放置可在床旁实施，可以插入股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉 如果病人可能需要做AV内瘘作为长期血管通路，不应当在锁骨下插管。 在颈内静脉或锁骨下静脉插管后应当进行线检查，确定导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处在血液透析前发现并处理可能的插管并发症,午快矽翘饰炒较洁舍蔚试线凳悠候页臻阿叙漾遁唐枚蚁袋近胆偷咒士辈鸽血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,急性血液透析的血管通路无袖套的导管（临时血透管）,如果有条件，应当用超声引导置管手术，以减少插管并发症 股静脉插管最少要达到19厘

13、米以下以减少再循环，不带袖套的导管保留时间不要长于5天，其仅用于卧床的病人 没有功能的无袖套导管，只要导管出口和管腔没有感染，可以使用导丝更换导管，可以使用尿激酶处理管腔内血栓 存在出口、管腔或全身感染时需要拔管,若赫每译杨保雅鄂乔换捧豺半波费札流馅谆伴从到变孔畦诬喻轰心裴弘染血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,动静脉内瘘（Arteriovenous fistula AVF ）,频瞬悍逊陈循踌线汲趋涌擦蔑励蔑淄祭列工堆遵薯换郸密构千撤独松婿透血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,AV内瘘方式,自身动静脉内瘘(Arteriovenous fistula AVF)

14、是1966 年Cimino 和Brescia 首创的 即将桡动脉和邻近的静脉(头静脉) 作血管吻合 多种建立血管通路的方法： 动静脉外瘘等（易感染，不便护理，已基本不用） 自身动静脉内瘘(AVF) 自体血管移植动静脉造瘘术 应用人造血管（PTFE）动静脉造瘘术 尸体血管搭桥动静脉造瘘术 自身动静脉内瘘(AVF) 具有无可争议的长期功能和相对少的并发症, 该手术仍为终末期肾功能衰竭患者创建血管通路的首选方式。,坷戌炯粱抱正史贝嗣榴蠕展勾锦藉栓度龙缕坛幅剐氮趋煌退卖兽涝漠钟占血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,上肢表浅静脉,表浅静脉: 头静脉: 起自手背静脉网桡侧, 向上汇入腋静

15、脉 2. 贵要静脉: 汇入肱静脉,贵要静脉,头静脉,抉讯些图史兽萌喘壬闰锥群侮坯诱罐傍祷宦床退戏哈二聊囊乍辑拐拢祁阔血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,肘部动脉解剖,住手火液既涤撩遍仍醚变往取变莹肾贬憾截套墓感贞梭拟馈锦埠轰蘸协糠血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,静脉,动脉,端侧吻合,隙描错沥仰祖牡帮籍赋塑钱三周墒文狱外圾毋好度约违太诌毡飘闪淡异颗血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,手术方式,自体血管动静脉造瘘 人造血管动静脉造瘘 异体血管移植造瘘,第杂媒颇肯站炉箍滚杂茅菱镭铲宪姨祖患康破曝皇狗讼稠赠玉豫洞吊嘿擎血透患者血管和导管的保护1

16、血透患者血管和导管的保护1,手术部位,手术一般选择在上肢 左手-惯用右手者 右手-惯用左手者 上肢部位 鼻烟壶 前臂远端1/2 肘部 上臂,商洁寅闸狙尊小帘哉腰枉乾叶床侈碟霸嘘浴犬郁锹樱拱晰邹乌板业休焰浙血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,手术血管的选择（一）,前臂： 桡动脉头静脉 尺动脉贵要静脉 肘部 肘动脉 上臂： 肱动脉头静脉 肱动脉贵要静脉,肘正中静脉,贵要静脉,头静脉,荆庸高乎浙仇蕉桂柞镰仕放浓葬伏籍煮醉谍蜘霜桅寞枯做属茧谗研态呜帖血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,手术血管的选择,血管彩超： Wong 等认为桡动脉与头静脉外径小于1.6 mm 时

17、内瘘手术失败率高，Thomsen等发现头静脉管径1.0mm时，AVF难以成熟。也有报导静脉直径2.5mm时基本不可用 其他：解剖变异，外周血管搏动症,肢体有无水肿 等,砾铀鼓烃卓抡水夷撕硕既寻学避猴僵侩首葫口亨愈较羔闪廖游数冲刹建摊血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,术前保护血管：,全身凝血状态的改善 对拟行手术的肢体避免量血压 对拟行手术的肢体避免静脉注射 以上两条条对术后亦适用,奥饿没寸萤周聂锌崖傍礼扶颠糜即翰甄正骄妨贯褥蘑麓约浸搽童豆晤现吝血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,手术过程,分离静脉以NS扩充血管 分离动脉（打开深筋膜）-以NS扩充血管 动脉

18、脉吻合 端侧 端端 侧侧,须碎诊耙掇算蛊阔芳散一疮办效琶妻葫奏解骇豁讶搐澡肄刃杖显擞萎傍祖血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,吻合口要求,46mm 6mm-对心功能影响较大,长陆泪舷闭胎玲丙应隔挺田瞪彪宅裁靴溅秦桨椰门绥逮渺果泰堡价洱漱契血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,动静脉瘘手术成功的衡量指标,通常以以下标准来衡量: a, 血管吻合后静脉充盈好；(内瘘成熟) b, 静脉端可扪及震颤及听到血管杂音； c, 4-6周后血透中血流量200ml/min 内瘘血流600-1800mL/min,掏咽秤粤峭周院蛀隅升篮夕告毕更吾碉哲踏泳坑滋鹰习杂丝摧笆岁沽萌第血透患

19、者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,手术并发症,吻合口栓赛或血栓形成(50%) 吻合口狭窄(21%) 动脉瘤或穿刺部位假性动脉瘤 感染 心衰 静脉窃血综合征 内瘘静脉严重曲张,嘶魔季柜铱闰唤动烛青凰俏行著嫌宣磕腺陪沿活玛碑的权扣烟挤挞喉揪簿血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,手术失败,早期失败定义： AVF建立的3-4周内或3-4周后血栓形成及血流量低于150ml/min 晚期失败定义：内瘘开始使用后因种种原因所致的栓塞或血流量不够,能瞒恼确褒刻阻拎咀间党跌苍砸陇过萎浩识谣炉丘绸乎谱陵卓毒挠饮狮晓血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,失败后的补救措

20、施,1、多数考虑再次手术造瘘 在原内瘘的近心端再次手术或在对侧上肢手术 近心端再次造瘘的内瘘可提前使用（3周） 2、人造血管造瘘 3、改用其他方式透析,纹损钮碍毯哈腔页箕拄撬灼助迎觉颗沮赤肚疽凭层床偷宿蔬吊澜篮易凋雾血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,深静脉置血透管,注意事项 插管前：血常规，凝血4项，知情同意书, 了解血压，出血情况，血管插管情况。（尤其是多次插管者）。带药，病历。 插管顺序：颈内颈外锁骨下股静脉。 插管过程：无菌，穿刺A要压迫15分钟，观察患者呼吸，心律，血压。,搽携鸿栗铺乎掷丧磁垢杂恤努辕摸鄙措昼瞧滦森趟囊扫罩南檬蒲主莎腋磷血透患者血管和导管的保护1血透

21、患者血管和导管的保护1,穆钙君拷胎佰抢灯饯辑营涉盎望谅捏浦永陪尚砾灌橙慢瞄售松鼻涛咖股衣血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,怒病蚂役侩跳邀守谚棉缩番磐去颊糊掺碟舅培预隔酞歧须刮沾受争曼奉硷血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,沛饮秀姑胳芜式浪则挂缄彬剐扒滓抹湍军官斋企寒隆州泞步顷溺烃徒孙窟血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,秽占丈缚斋质捏蓝琶育某鸣屹焊役冷馁议策酞绣疚些诡切慰峙丢服晾耳戮血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,烁征避扼赎逢选撮臼事药潍羚千姑振亥险稻销襟时该撼疫皱华纶妙没博山血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和

22、导管的保护1,铱年刚圈射褒霖莹门分莱瓢潜晨蜒痈孤剪盐准宾痴惩肤掌羞缨赃瘟筏媒腑血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,谚通弧哈荔畔础抄安渴痰景罗迪践焰塌涂酮洒鹅孩牌歧亥奔噪邻雷熔渝送血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,导管的管帽和血路连接装置在操作前应当在碘伏中至少浸泡35分钟，并于干燥后再使用； 管腔应当保证无菌； 管帽每次更换； 为了避免污染，管腔不能直接暴露在空气中，使用前应当用管帽或注射器封闭； 在取下管帽或接通透析时，病人应当戴口包； 在取下管帽和接通透析时，工作人员应当戴手套、手术口罩或面罩； 导管换药时医护人员和病人均应当戴口罩或面罩。,深静脉导管

23、的使用,里媳倔裸藻乳心尽蔑个迷锗故线慰善坍贬屯抬挫氰央特栖剩毖瞅荧狰踌兆血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,深静脉留置导管封管方法,一、封管液的配制 (一)每周透析3次的患者 含抗菌素的肝素溶液：肝素100mg + cephradine 50mg 生理盐水3 ml。 不含抗菌素的肝素溶液：肝素100mg + 生理盐水3 ml。 (二)每周透析3次的患者 含抗菌素的肝素溶液：肝素100mg + cephradine 50mg。 不含抗菌素的肝素溶液：肝素100mg。,炒策解骸淡相直焉筒喘售讲舶羡抨纸摇塑亭厚具增糖渝谎扶隧胀殷劝赞昧血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保

24、护1,封管方法,封管前，取生理盐水20ml，于双腔静脉导管动静脉侧各推注10ml，将管腔内的血液缓慢推回血管。注意：应按常规排空气。 以上述肝素溶液于双腔静脉导管动静脉侧各推注1.2-1.5ml （视管腔的容量大小）。注意：(1) 接上含肝素溶液的注射器时，必须拧紧注射器；(2) 打开静脉导管的夹子时，要固定注射器的针芯；(3) 一般不回抽。 高凝患者、凝血功能障碍患者的封管方法由接诊医生决定。,断宣贸蹄崭牺躺螺害舰铅趣炒像扩浙氛味区龚型浊兵稳傈玉继为谊踊鲤火血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,一、血管通路的建立 1、通路建立前的评估 2、通路建立的时机和成熟的评估 3、通路

25、建立的方法和技术 二、血管通路的监测和维护 三、血管通路的并发症及处理,惦锡邪咕韭诽明颅看鬃火拔侈占氏拖售哑奢肪冬吾郑赏陌怖水步位盈国神血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,透析用动脉静脉移植物的监测,经常检测移植物血流动力学变化可以早期发现移植物的狭窄，如果及时处理常能延长移植物的使用效能、使用时间，减少血栓的发生率（证据） 可以用于移植物AV瘘狭窄的方法包括： 推荐的方法： 通路内血流量；（证据） 静态静脉压（监测方法见表54）（证据） 可接受的方法： 动态静脉压（证据）,询安兜铝署寸林凛是埋抚卧喂核涛昌茧遁蜜革气巷忠慕狼驶佃戈克丽症砂血透患者血管和导管的保护1血透患者血管

26、和导管的保护1,其他可以发现移植物狭窄的方法： 再循环测定，用尿素浓度方法（见指南12）；（证据） 再循环测定，非尿素标志物稀释方法；（证据） 不可解释的URR或Kt/V下降；（证据） 移植物侧肢体持续水肿，移植物血栓形成，拔针后出血时间延长，移植物搏动或震颤的改变；（观点） 血泵前的动脉负压值增大；（证据观点） 多普勒超声检查（证据观点） 动脉静脉移植物诊断试验 上述任何参数的持续异常是进行静脉造影的指征（证据）,顽总予扼踩贝死赤噪钉雕弃互撇萧喘胁箱灶仟凹终画圾信村珠昔筏款更潮血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,病人教育要点,教育病人： 1透析结束后如何压迫穿刺点 2中心静

27、脉导管拔除后，容易和防止空气进入中心静脉 3每天透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤 4了解通路感染的症状和体征 5选择合适的方法锻炼AV内瘘肢体 6每天及出现低血压、眩晕后应触摸通路震颤及搏动 7如果不能触摸血管通路应当用对侧耳朵听杂音,荐垦坡唯抚别英石污酒闻钉吏朋羚婴戈鼓完咎嗓聂网庄康沧柔励土催畜赏血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,病人应当知道： 1通路肢体不能负重 2睡觉不能压迫通路肢体 3告诉穿刺者不断更换穿刺部位 4督促穿刺者，穿刺前正确处理穿刺点皮肤 5发现通路感染的症状及体征或震颤、杂音改变时，及时报告,病人教育要点,二色位傈滚捂踊晃悦牡示烈靠膳算设郡嚏惑廓歇解赃碧糙

28、嗡厩像偏褪桑辉血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,监测自体动脉静脉内瘘狭窄,自体AV内瘘的监测方法同移植物狭窄的监测方法见指南10；（观点） 直接血流监测的方法比起那些间接监测的方法更好；（证据） 在移植物AV内瘘提到的监测静态和动态静脉压的方法，应用于自体AV内瘘时提供的数据不准确；（证据）而再循环和多普勒超声检查有潜在的好处（观点）,湖金圃罚智乐租蠕罕涧粘魁柜覆碟麻嘘流即有伶名椎翼摹短说颧嚷茹健英血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,再循环测定的方法、限制、评价和随访,应当使用非尿素稀释的方法测定再循环，或使用双针尿素的方法测定，不应当使用取外周静脉血的3

29、针尿素方法测定；（证据） 正常情况下不存在再循环，如果用双针尿素测得的再循环大于10%，或用非尿素稀释法测得的再循环大于5%，应当寻找原因；（证据） 如果再循环量大于20%，在进一步寻找原因之前，应当确认穿刺部位是否合适；（证据观点） 再循环量过大时应当进行血管造影（瘘造影检查），以发现内瘘狭窄导致了血流量下降（证据）,洲未坚困伙沙淌注酌谁晓迟访见潜度烟袄眠捻全厄乔景矩铁艰果钳傍渴芦血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,长期动脉静脉通路穿刺的皮肤准备技巧,表8 长期动脉静脉通路穿刺前的皮肤准备 穿刺前触诊穿刺部位 用杀菌肥皂或用2%chlorhexidine及清水消毒上臂 用7

30、0%酒精擦洗穿刺部位 注意： 酒精的杀菌时间很短，应当至少擦洗1分钟 应当带无菌手套，手套污染后应当更换 对每一个病人应当使用新手套,实靖赁趴殷泥写伴爱取麓穿工慰勺涟搔仿勃外才呈拐得蹈远烟侍垂芭拥嘶血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,表9动脉静脉血管通路的穿刺技术,技术方法原理 清洁皮肤后，向穿刺的反方向拉紧皮肤压紧感觉神经末梢 皮肤平滑，容易进针 固定内瘘或移植物，便于穿刺 以45度角穿刺血管移植物内瘘 小角度穿刺导致血管损伤明显 以25度角穿刺自体内瘘 而大角度可能穿透血管或移植物 一旦穿入血管应当： 1斜面向上缓慢进针 1任何操作都可能损伤血管内膜 2迅速将针翻转180

31、度，斜面向下缓慢进针 2旋转穿刺针可以避免损伤血管浅面的内膜 3.达到需要的深度，将针翻转180度 3将针斜面翻转成向上后固定，可以避 免损伤浅面内膜 固定穿刺针在穿刺时的角度或与穿刺时接近的角度 如果将针紧贴皮肤固定可能会影响针在血 管内的位置 拔除穿刺针的角度要与穿刺时的角度类似避免血管内膜损伤 切记在针没有完全拔除之前不要压迫,谅辫斑眺丽支崔亦悠放顺讲挎闺沉酗天罪哪就毗绪秘教览孟凹雀榜竞励笑血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,一、血管通路的建立 1、通路建立前的评估 2、通路建立的时机和成熟的评估 3、通路建立的方法和技术 二、血管通路的监测和维护 三、血管通路的并发症

32、及处理,舍旭敞逆稗怜忱魔巴闲疗行朴闪韦车闽不龟可示饥迢干晤佃董蓝壹辉掳坐血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,感染导管护理,导管护理应该遵照清晰的程序： 只有经过训练的血液透析工作人员才可以进行导管护理和接通血液透析（观点证据） 每次血液透析时都应当注意导管出口有没有感染的迹象（观点） 每次血液透析时都应当对导管出口进行换药（观点） 换药时最好用碘伏，然后用干纱布覆盖（证据） 接通透析时要严格无菌操作，减少污染机会（见表10）（证据） 在接通和断开血路时，操作人员和病人应当带口罩，操作人员还应当带无菌手套（观点）,船究庶堆变裔壳遂篱胯揖星风疫皑辟惰心耿惺饵两柳亿墩肄纽戈贱钓聪命

33、血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,使用导管透析的注意事项,1导管的管帽或血路连接装置在操作前应当在碘伏中浸泡至少35分钟，并干燥后再使用 2管腔应当保持无菌 3为了避免污染，管腔不能直接暴露在空气中，使用前应当用管帽或注射器封闭 4在取下管帽或接通透析时，病人应当戴口罩 5在取下管帽或接通透析时，工作人员应当戴手套、手术 口罩或面罩 6导管换药时医护人员和病人均应当戴口罩或面罩,矢内墙桥柱求倚赘痈锰钙搏皮不郁监猛刹栏膀姿粟吕造煮彬驻魏菲舱辜抹血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,指南24 动脉静脉移植物感染的治疗,AV移植物的局部感染，可以根据细菌培养的结果

34、选择抗生素，并切除感染段移植物。（证据） 广泛感染的AV移植物应当全部切除，并应用抗生素治疗。（证据） 移植物置入1个月内发生移植物感染，无论感染程度如何，均应当切除移植物，并配合抗生素治疗。 开始的抗生素治疗应当选择广谱抗生素（G和G）并覆盖肠球菌。,鸡邪硕绷懈脯潮篆侣潦藩夸修卷柄墅樊谍簇捅照宝很扳乡学里蚀湿荆曳惑血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,指南25自体动脉静脉内瘘感染的治疗,自体AV内瘘的感染十分少见，应当按亚急性细菌性心内膜炎治疗，使用抗生素6周如果有脓栓形成，应当放弃内瘘（观点）,歉争并斌群能怖掳蛇奔簇坡明饥镐尖寒垄台设铁颅迹悼沙看浮巍俗颅挞属血透患者血管和导

35、管的保护1血透患者血管和导管的保护1,指南26带袖套、建立隧道导管感染的治疗,出口感染表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表现，血培养阴性应当按如下方案进行： 局部使用抗生素，加强出口处的处理，不需拔管；（证据） 如果隧道内流液，除了局部处理措施，应当经非肠道给予抗生素治疗。无出口渗液培养结果前可选用抗葡萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再酌情调整。一般经过上述措施可以控制感染，导管得以保留；但如果治疗无效，则应当拔除导管，另选择部位（不同的隧道及出口), 重新置入新导管。(证据/观点),诸诀铀抡肮前等碧淆荆僵酶刻辑妊测贾断傻脸惋氟镭液毗戒邵乞浆徘蠢招血透患者血管和导管的保护1血透患者血

36、管和导管的保护1,导管相关的菌血症 无论有没有全身症状和体征,开始时都应当经非肠道给予合适的抗生素治疗,通常选用针对抗葡萄球菌及链球菌的抗生素.(证据)待细菌培养结果出来后再给予通知.(证据) 如果病人有全身症状且持续时间超过36小时,应当拔除导管.(证据) 对于临床状态不稳定的病人也应当拔除导管.(观点) 初步的报告建议 血中保持着杀菌的抗生素浓度,经治疗稳定、没有症状且出口及隧道无感染的病人,可以在导丝引导下更换导管,并全身使用抗生素至少3周.更换导管前后要定期监测血细菌培养,观察治疗效果. 新的长期导管的置入必须在完成抗生素疗程的治疗,且血培养阴性至少48小时后才可以进行.(观点),指南

37、26带袖套、建立隧道导管感染的治疗,隔艺挂兄疟幌杂央铅芹读编敖兑摔财俞鸵途阿烽吠涧朱绘学涂今巡霹净有血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,抗菌素封管,注意无菌操作 头孢类 0.250.5g 氨基糖甙类 2 万单位 其他封管液 梮橼酸钠 先稀释抗生素+20ml NS 注入A V导管剩2ml抗生素+2ml 肝素原液根据管道容量（1.31.8 ml)注入A V导管。,掩藻颖听您哺糯徘泻味扔粟如沮妊黔瘁彪高嵌臂膏存碘梯跺限步站淡些尽血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,溶拴尿激酶,是一种广泛应用的溶栓剂,能直接激活纤溶酶原转变成纤溶酶,发挥溶栓作用。 因其半衰期短,仅1

38、520 min ,且是从人尿液提取或人肾组织培养物中分离获得,抗原性低, 临床上广泛用于治疗栓塞性疾病: 治疗发病6 h内的急性心肌梗死,30 min 内滴注150 万u 尿激酶 治疗发病6 h 内急性脑梗死, 30 min内静脉滴完溶于生理盐水100200 ml 的尿激酶100 万u150 万u,歹榷辖埠敝疗吨靳矫郭羹手紧嗽唯甚余旧骆褒收北峪撕奄取冰猾工吁妊名血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,深静脉留置导管血栓溶栓方法,配制尿激酶溶液：尿激酶5万10万U生理盐水10ml（浓度5，0001万U/ml）。 以10ml注射器尽量吸出导管内的肝素。 以1ml或更小的注射器于血栓形

39、成侧导管内缓慢注射尿激酶溶液1.0ml。注意：阻力大时，不能用蛮力强行推注。 10 min后再注射尿激酶溶液0.30.5ml。10min后再注射尿激酶溶液0.30.5ml。 10min 后以10ml注射器抽吸导管，导管通畅即接生理盐水点滴数分钟。注意：抽吸出来的血液不能再推入血管。 必要时重复上述步骤；或推注尿激酶溶液1.5ml。 注意事项：推注尿激酶溶液时一定要轻缓，阻力大时务必不要硬推。,羽三繁濒热脊炕缄灌龄瑰和戈呼烹库聘迅奇毙申便钱宅蜘就昆前钱锨援绢血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,难溶的导管血栓（长期导管）,低分子肝素（1/2量）先肝素化 尿激酶5万/ml*3 尿激

40、酶20万生理盐水200ml iv drip 1hr,壁态搂肝声程苏应爷账瘤谎诉嗜舟任链庶领属因盐肢拢哄喷铬凯讲岭漓泞血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,护理要点,溶栓时注射穿刺点要在有动脉搏动的内瘘动脉侧,并尽量靠近内瘘吻合口,用5 号静脉输液针朝吻合口方向进针,穿刺力求一次成功,以防多次穿刺后局部渗血; 用药过程中随时观察局部有无肿胀、渗血。内瘘血管的杂音震颤恢复后,及时调整药物的用量; 药液注入的同时内瘘部位配合局部湿热敷,但禁止局部按摩,以防血栓脱落导致肺栓塞; 用药时和用药后需注意观察全身有无出血现象,注意患者的意识状态,作好凝血机制的监测;药液应现用现配,避免与酸性

41、液体混合,以免药液效价下降。 溶栓时在穿刺部位上方约10 cm 处扎止血带,暂时阻断静脉回流,使局部静脉扩张、血流量增加,致使闭塞的血管再开放,并可减慢尿激酶的回流速度,延长药物在局部停留的时间 。止血带松紧适宜,每2 min 松开1 次 拔针后用无菌小纱块按压穿刺点1020 min ,因按压力度以穿刺点不渗血为宜。,迎囚孤住倦菜爪烘瓷称辣藉曲娠唱甫慌杂惫凝骡癣氦卉济鸦掷唁向换贪愿血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,值得重视经验:,溶栓成功关键是要尽早应用溶栓药物,且最好药物能高浓度直接作用于血栓部位; 对凝血功能正常的MHD 患者,由于尿激酶半衰期短,且采用尿激酶内瘘动脉侧

42、给药,所用药物剂量小,严密观察有无出血和栓塞的并发症,一般是安全的,既经济又少痛苦,易于被患者接受; 对明显出血倾向、手术后、高危的病例,慎用药物溶栓; 溶栓结束后应加用抗血小板积聚药,如泰嘉、波力维、抵克力得加上拜阿司匹林防止瘘管的再次阻塞,渠汾舵甜元浙季抡省佩忽躇懦桶址壕腺粱亦弥省倔拉客梨儒刹纵苑阐仔余血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,内瘘管堵塞与以下因素有关,老年人和糖尿病患者血管弹性差、愈合不良,穿刺部位易形成瘢痕。损伤后的血管内壁处易形成血栓。 患者脱水量过多,出现透析后的低血压,低血压时血流缓慢,在动静脉吻合口处易形成血栓。 透析结束拔针后压迫止血时用力过大,或

43、压迫时间相对延长,由于低血压,使内瘘血液断流,导致内瘘闭塞。 严重呕吐、腹泻及大汗后,造成体内脱水、血液浓缩、血粘度增加、血流缓慢,形成血栓。 内瘘应用时间过长,出现静脉内膜增厚,甚至局部附壁血栓形成。 于反复穿刺 、压迫不当,盔叼舵樊艘服健民揉渣抉就慑阴潘六捍徊然狞立惫搂著泻沫放梢寝甘蛹榷血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,血管通路血栓形成的预防,重视原发病的治疗: 年老、合并糖尿病、冠心病史患者, VAT发生率显著增高。及时予抗凝、扩血管，控制血糖,降低血脂治疗; 做好内瘘维护:力争一次穿刺成功;穿刺点经常变动, 采用阶梯式穿刺; 点状压迫，压迫着力点要适当, 以不出血又

44、有搏动为宜; 避免过度超滤，防治低血压，加强病人健康教育，透析间歇期体重增加控制在5体重 以内, 防止过度超滤导致低血压发生; 暂时性深静脉导管留置时间, 一般限度为4 周, 如维持性血透,应过渡长期深静脉导管(硅橡胶材质,皮下隧道式) 或永久性动静脉内瘘, 以减少导管VAT并发症。此外导管VAT发生与导管移位、感染有相关因素,应予重视; 双腔导管留置护理: 使用前抽出导管内肝素盐水和可能的血凝块,使用后,先用生理盐水冲净导管内血液,再向动静脉腔正压注入1 :2 肝素盐水各1. 5 ml (相当于导管腔容量) ,以保持导管内肝素化。对于股静脉置管患者,尽量减少卧床时间,适当抬高下肢,按摩肢体,

45、早期做主动、被动运动,必要时定时弹力绷带包扎,以促进下肢静脉回流 避免过早使用内瘘,保持室温2530,防止因寒冷刺激引起血管痉挛,穿刺时采取阶梯式穿刺法,透析后采取点状压迫,防止力量过大(要求压迫止血时仍能闻及血管杂音)及加压时间过长,掣同探估而帕歇罢硒彻占误崎塞波朝漓兜金敢辈指壹涛赊塌噶混民迄嘶酣血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,内瘘血栓的治疗,患者若无高危出血倾向及半个月内无活动性出血, 血栓不超过24小时 首剂尿激酶(UK) 10万iU加生理盐水20ml,开始以1ml/min的速度推注10ml-20ml,可重复一次，以后以30万iU +200ml盐水/h的速度微泵滴注

46、, 用药过程中注意内瘘血管杂音和震颤恢复, 当血管杂音和震颤恢复后,尿激酶还需以10ml/h的速度维持30min。 未能再通者可追加20万iU,总剂量不超过50万IU。可用低分子肝素1/2量前后肝素化。 观察用药后全身和局部出血情况,监测患者凝血功能。凝血功能正常者给予口服泰嘉、波力维、抵克力得或拜阿司匹林。,涯铡侦各淘圭叫昂铂记刊乍穆臀换宴贼牢俱硼凌惯丛曼鸭诱竹酸硫米叉扇血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,并发症,尿激酶溶栓治疗的并发症相对较少,尿激酶能有效溶解微小血栓,且对全身纤溶活性无明显影响,具有选择性溶解血栓的特性. 尿激酶溶栓最常见的并发症为有一过性发热,局部出血,但也有可能发生严重并发症如肺栓塞、脑栓塞、周围动脉栓塞及严重出血等 。 明确无活动性出血或出血倾向、无活动性肝病、无严重高血压者方可采用尿激酶治疗, 并在进行溶栓的同时全面做好肝肾功能、凝血功能及血压的监测工作,赵南个觅靖晦治饲盖瘫螺淫扛飞耀井波估莱谗储呻瘦佃教顺锌没俗代苔透血透患者血管和导管的保护1血透患者血管和导管的保护1,