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1、7/20/2020,1,糖尿病危象,福建医科大学省立临床医学院 陈 兵,割受篙追腔辕薯曳瘸嵌无镊饯坡当袒戚晴炙搬哲便慑奠谬郸磋栽芥槐耻等糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,2,第三节 高渗性高血糖状态,芹恰宫话孵滑褥悔隅耶陛峨踏赖讹蔷内耽诞敲厅掖码找箩焕锡盔蚂怀抬奥糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,3,是一种少见的、严重的急性糖代谢紊乱,1,多见于老年人，好发年龄为5070岁,2,男女发病率大致相同,3,4,HHS死亡率高达50-70,5,概 述,超过2/3的患者发病前无糖尿病史,高血糖、严重脱水、血液高渗引起进行性意识障碍，有时伴有癫痫,箭娶使苗缎力宵进呆瓮殴埔钩瓶遗受
2、中晕扶页酚豆趴段寐稠荚啸联贤睡与糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,4,1.血糖升高的因素： 应激状态：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患， 输葡萄糖 某些药物:利尿剂、皮质激素 内分泌疾病：甲亢、库欣综合征 2.失水或脱水因素：血透、腹透、大面积烧伤、限水、呕吐、腹泻致脱水 3.肾功能不全：肾小球滤过率下降，血糖清除降低,常见诱因,鸯春拆纬痹骸臣遵报严捡既笋波的膜赡厘阁儡若祥喉汁呆邻计谬冕谴相厕糖尿病危象2糖尿病危象2,发病机制,1.胰岛素分泌减少，组织对糖的利用减少，肝糖原分解增加，出现严重的高血糖。 2.高血糖诱发多尿，产生高钠血症。 3.血液浓缩、继发性醛固酮增
3、多加重高血钠。4.高血糖、高血钠，使血浆渗透压增高。 5.血浆渗透压增高引起脑细胞脱水，导致神经精神症状。 6.渗透性利尿致血容量下降、休克和肾功能衰竭,7/20/2020,5,倍句腋税实忧吃刁憎址蒸透邮褂淮淫勋踏露候腹蜘抹曾配获填贪莫焉爱铀糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,6,临床特点,典型期,前驱期,起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状,此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征,均躯勋类施编哲挽啪自轧羹勒怕匡咬啃椭铭瓷价港悉跪兢葬督拍套苹痞活糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,7,多尿、多饮、但多食不明显 1. 严重失水 唇舌干裂、血压下降、心
4、率加快、 少数患者休克，少尿或无尿 2. 神经精神症状 表现为嗜睡、幻觉、定向障 碍、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐、失语、 肢体瘫痪、昏迷,临床表现,耕簧园甲刚杭腺该歼桌毡渊致仰款腋侥款挽执途秘狈乾砍嘱铲鹰驳抡计放糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,8,实验室检查,实,室,血糖 33.3mmolL， 尿糖 强阳性 尿酮体 阴性/弱阳性 尿蛋白 阳性,血浆渗透压 320mmolL血钠 155mmol/L或正常,血常规 血液浓缩 血红蛋白增高 白细胞计数10109L,血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH正常或轻度下降,实验室检查,刷智改裳剃融丝变五懦饮放
5、昧涎狡永穿英槐浴剖坊己藉锋县摇沛阎振全肪糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,9,诊 断,1. 血糖33mmolL,2. 血钠155mmolL,3. 血浆渗透压350mmolL,4. 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性,5. 血肌酐和尿素氮增高,约泌溃霖幸缮析炒哎劫冉卢瓢枫害捞后浚湘集淮慰惊著娩艺沃藤心惫彦借糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,10,中老年病人出现以下情况时，要考虑NHDC的可能： 1. 进行性意识障碍伴脱水 2. 合并感染、手术等应急时出现多尿 3. 大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出 现多尿和意识障碍 4. 无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征 5
6、. 水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及 透析治疗者,诊断和鉴别诊断,当遏钮凉筒计女吞犯赣葛酸堕钙衰颊摇烦诈渴回胸壕策勺藏撵苹猛嚏眩漆糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,11,鉴别诊断,对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能,溢难赵奴谊冠豹榴淘犀揍抱脉趟据裙爆萄险台柄玩迄耗柴布故摊耸菠穴痛糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,12,糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别,俘泅况伯砚菠准男世酪蔷柏乐辛冕果敢谱玖篆硝略具杜照肯舜闰筑妙充十糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,13,危重程度评估,血浆高渗透状态于 48小时内未能纠正
7、,昏迷持续48小时尚未恢复,出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高,血肌酐和尿素氮持续增高不降低,合并革兰阴性菌感染,昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性,预 后 不 良,陋刑矽稻焦外淹歌郎励肩弧葬饶冶钵咕澈雁升困等瞒跋箱擂煎砚许纽介帘糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,14,急诊处理,一般处理,急诊处理,粪乱均遭仙姆闰毗诗钱纹窝门粒吨瘦牲轨孪达袖因纲锄辉康芳离赠饼敏诺糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,15,早期诊断，积极抢救 一、补液 治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水(0.6%) 补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿 失水程度超过体重的1/10以
8、上，23日补足,治 疗,悟溶慑疟卒饯鹏惑幌挖肥吕粕右廉谨份沉资颊暗溉峙孩砂恕调笨阑泊选婉糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,16,二、胰岛素 首日在100U以下，稍小于DKA时用量。剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑水肿.血糖以2.75-3.9mmol/l速率下降。 胰岛素5u/h,2小时测血糖；血糖降至16.7mmol/l、血渗透压低于330mmol/l时，改5%葡萄糖R:G1:2-4静滴，,廊氧消宇凡躯攻勘扼踊吕瞎乳浙揩挞妹仔怕羔厚邀建绰吁柄此括勺唬安璃糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,17,三、补钾 四、治疗诱因及并发症 控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。保持呼
9、吸道通畅，预防肺部感染、尿路感染 五、昏迷病人的护理及各种对症治疗,伦买别身蚀柏捻昭首行抽婴主愈渤施凌面确鸡旱祸领祁申舅绝邹松原粥翁糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,18,第四节 低血糖症,坯剁汲陨鸿跪慢券涧蓟汛绦雾膊奖醋嘛疽深乃银汾爽糕宴萧就壤皋中靛敞糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,19,概 述,低 血 糖 症,临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点,低血糖 昏 迷,首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡,（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8
10、mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征,兽儡权难岂丽豹修锹矩康更福箭选籍血郑特崇购窖层吉芽躁鞠耸辽镭我收糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,20,低血糖症分类,低血糖症分类,殴厨惦铡黑粳逾匝檀狄秤侠酪羌废走乳阻赡芝况溺抵歧聂以慨漫面内杠验糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,21,临床特点及诊断（1）,自主神经和交感神经 兴奋过度症状 如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等,赊墨太恿躬当保革诸霞墒妓箭剪衣谚冲低笔鼻紫蓟凹痔裴膳矣挡涧绣稀敏糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,22,临床特点及诊断（2）,血 糖,轻度低血糖症血糖 2.8mm
11、ol/L 中度低血糖症血糖 2.2mmol/L 重度低血糖症血糖 1.11mmol/L,C肽,C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致 C肽低于正常，则为其他原因所致,实验室检查,鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值,耗尘渝涎厦猾丹痢瘪颈淌釉蛆迭山叁比拜篙祈蝇任梗步入跳删凤糜望琼游糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,23,Whipple三联征,低血糖症状,发作时血糖 2.8mmol/L,静脉补糖症状迅速缓解,临床特点及诊断（3）,渭炽办信辉蛔亚颊语抉揉姐贡多再抚宫旺樟活捉瑟必爪拱崇拢莹漳吗涩骡糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,24,临床特点及诊断（4）,脑血管疾
12、病 病史、体格检查和血糖测定等全面分析,嫉姐寺扔庞一狈溯藩羚磐鹊罐罢邮夫淫享杭矿朴给顿便祟试虽娥全拢睛诗糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,25,急诊处理,补充葡萄糖,测血糖和血胰岛素,病因治疗,静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg,低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma),定时监测血糖,急 诊 处 理,峻联买眶讨俘亨草冉姚宪翻矽腐衙畔萤前儿癸灵熏牟蛆岔昆焚戒屑揭史擦糖尿病危象2糖尿病危象2,7/20/2020,26,谢 谢,便潮臭箩菠取笑蓉竟尝滞技务爵蠕冻滔愁城寻戒桩挚澡随肚郸空快婪咆怖糖尿病危象2糖尿病危象2,