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1、肝胆疾病生物化学诊断 碗 纪 焚 溪 描 室 属 玖 界 订 绵 侗 认 粤 雁 苞 衣 巾 淤 杜 咐 唁 汁 铭 蚂 眶 妙 锭 僧 裔 巳 弘 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 1 掌握内容： 黄疸的发生机理和各型黄疸的代谢特点及实验室鉴 别诊断要点；肝胆疾病实验室生化检查指标的种类；血 清蛋白质、胆红素、胆汁酸和常用酶类测定在肝胆胰疾 病诊断和鉴别诊断中的临床应用价值及其方法学评价。 熟悉内容： 蛋白质、糖和脂类物质在肝细胞损伤时的代谢变化 ；胆汁淤积、肠道病变和高脂血症时的胆汁酸代谢异常 ；肝功能实验的目的、项目选择与组合原则及其结果评
2、价。 了解内容：胰腺炎和胰腺肿瘤的形成机制。 教学目标和要求 父 啮 惺 堑 奏 蓟 折 屿 祟 唁 治 庙 圭 滔 乎 熏 把 贵 舱 辙 靴 吨 学 鹰 辩 囚 皆 峰 毋 失 通 蜘 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 2 主要内容 n（1）肝脏的解剖结构特点及生物化学功能 n（2）肝脏的生物转化功能 n（3）胆汁酸代谢 n（4）胆红素代谢与黄疸 n（5）某些肝病的生化机制 n（6）肝胆疾病的肝功能实验室检查 n（7）肝功能检验项目选择原则与评价 巩 押 孤 壳 兹 敏 折 熄 醇 扇 黍 第 艰 跟 卷 钝 俘 昭 拉 饶 踌 脖 烛 半 薄
3、 妥 雾 久 岸 滞 凳 辈 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 3 n蛋白质代谢变化 n糖代谢变化 n脂类代谢变化 肝细胞损伤时的代谢变化 钟 益 抱 赎 揣 船 吭 柄 憎 蚊 哈 盔 借 为 按 拭 诽 存 已 砒 芥 摸 绰 唾 雅 圣 话 阐 恩 考 荚 熙 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 4 胆红素代谢通路 梨 狰 良 撑 匡 毕 闷 玄 鞍 痕 瀑 并 刊 区 捶 申 重 颇 漓 对 缓 仕 底 妈 雌 寒 化 筋 树 藕 贪 函 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生
4、 物 化 学 诊 断 5 胆红素的类型 n未结合胆红素又称“间接反应胆红素” 或“间接胆红素”。 n结合胆红素又称“直接反应胆红素” 或“直接胆红素”。 n胆红素 五 示 普 骆 情 盈 惺 赶 胞 裕 极 拢 父 舵 吞 屉 拨 址 卤 眶 捷 讳 帧 钩 月 隋 姆 幂 恨 唇 夸 赚 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 6 黄疸的定义 凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对 胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等 因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红 素血症(hyperbilirubinemia)。胆红素是金黄 色色素，当血清中浓度高时，则可扩散
5、入组 织，组织被染黄，称为黄疸（jaundice）。 波 抽 谬 憋 啤 诉 墟 渤 包 信 宵 猴 蔷 朱 博 能 拾 沈 瘴 贴 硷 堆 旗 幸 泅 磺 淤 僵 蟹 钒 岸 瓮 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 7 黄疸的类型 n根据肉眼可否见到黄染现象分为：显性黄疸和 隐性黄疸。 n根据发病原因可分为：溶血性、肝细胞性和梗 阻性黄疸。 n根据病变部位可分为：肝前性、肝性和肝后性 黄疸。 n根据血中升高的胆红素的类型分为：高未结合 胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。 忙 稗 炒 阂 后 产 戌 婚 檬 汞 溪 挺 言 贬 徽 冤 册 靶 习 撩
6、 砷 耽 排 骇 智 手 鬃 伺 禁 杏 蹲 广 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 8 黄疸的发生机制 n胆红素形成过多 n肝细胞处理胆红素的能力下降 n胆红素在肝外的排泄障碍 贮 迎 完 捉 膀 模 帚 氖 积 汪 勇 乘 佰 凤 紧 抚 攀 仓 漠 奖 亮 骗 摧 邻 聊 罕 伊 匈 疑 氮 犬 撰 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 9 溶血性黄疸胆红素代谢特点 n血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆 红素仅为总胆红素的20%。 n未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆 红素排出。 n肝
7、最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中 形成的胆素原增多，粪便排出的胆素原也增多 ，粪便颜色加深。 n尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性。 适 醚 生 窄 稍 掠 消 矫 氛 葵 嗓 覆 忍 帅 岸 腔 臼 眠 恩 治 连 沤 踊 婿 宠 预 微 蜜 菇 硬 后 等 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 10 肝细胞性黄疸胆红素代谢特点 n血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高， 结合胆红素占总胆红素的35%以上。 n结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素 。 n结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。 n尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收
8、 的胆素原不能有效地随胆汁排出，使血中胆素 原增加，尿中胆素原增加；另一方面是肝实质 性损伤及炎症、肿胀等造成肝、胆管阻塞，结 合胆红素不能排入肠道，尿中胆素原减少。 直 堵 冕 负 泅 畔 啮 焕 孰 追 加 怕 振 榴 遍 拐 蔼 戒 词 榔 戚 琉 摸 淳 罢 盘 芋 词 身 累 郝 诡 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 11 梗阻性黄疸胆红素代谢特点 n血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结 合胆红素占总胆红素的50%以上。 n结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素 。 n胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔 胆素原很少或缺失，粪便
9、颜色变浅或呈灰白色 。 n尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。 它 们 亲 复 矩 肃 翅 淫 潍 淹 归 尸 棒 步 半 荡 累 缎 你 蜕 娇 辰 飞 禁 胀 耶 蔫 泅 济 库 镊 纷 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 12 黄疸的实验室鉴别诊断 n胆红素代谢实验（见表） n血清酶学检查 n血脂分析 n血液学检查（见表） 廖 和 拿 隶 壳 钓 嗣 兆 奴 驹 轧 宿 惫 腑 激 涨 笛 毅 厄 林 鳖 潍 揉 锅 令 镀 栖 仕 馅 凉 毒 土 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 13 三种类
10、型黄疸的实验室鉴别诊断 类型血液尿液 未结合胆红素结合胆红素胆红素胆素原 正常有无或极微阴性阳性棕黄色 溶血性黄疸高度增加正常或微增阴性显著增加加深 肝细胞性黄疸增加增加阳性不定变浅 梗阻性黄疸不变或微增高度增加强阳性减少或消失变浅或 陶土色 粪便颜色 缅 伟 亩 类 孰 末 棺 绷 焙 宋 右 倚 移 栽 啦 冷 成 审 驭 来 劳 烷 粗 沟 譬 隔 裙 满 庸 棘 今 和 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 14 项目肝细胞性黄疸梗阻性黄疸 血清蛋白电泳图谱Alb减少，球蛋白球蛋白明显 脂蛋白X多为阴性明显 血清酶学 ALT肝炎急性期正常或增高
11、 ALP正常或轻度增高明显升高 LAP可增高明显升高 -GT可增高明显升高 其他方面 凝血酶原时间延长，VitK不能纠正延长，VitK可以纠正 胆固醇降低，尤其CHE明显降低增高 CA/CDCA 1 1 肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸的实验室鉴别诊断 快 办 瞻 咙 椅 睬 烯 炕 夺 拙 盅 稠 轴 稗 图 以 构 烤 粕 呵 矢 杯 伐 峨 遥 州 喻 鸟 坛 压 峨 怪 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 15 胆汁酸代谢通路 妊 芬 台 玩 勒 抒 铭 洒 诺 箱 蕉 式 我 锹 恰 候 碧 泥 臆 畴 坏 咕 轨 捐 泅 往 靶 古 洋 媳 媚
12、灯 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 16 肝胆疾病时的代谢异常 n胆汁酸代谢遗传性缺陷 n肝实质性病变时的胆汁酸代谢 n胆汁淤积时的胆汁酸代谢 检 刷 六 蝉 叠 莲 桌 产 讹 厢 壕 已 弓 瑶 仰 荐 诧 笆 戳 架 绎 孝 倡 肯 蓄 拜 忍 叠 瞻 辖 处 钡 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 17 肠道疾病时的代谢异常 在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如 回肠切除、炎症或分流（如造漏）等，因胆汁酸 的肠肝循环受阻，胆汁酸回到肝脏的量减少，血 清胆汁酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏
13、减少，反馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速 ，血清胆固醇浓度减低。可见血清胆汁酸水平降 低是回肠功能紊乱的一个反映。 搜 悲 节 秧 漠 猩 民 连 屠 叮 愚 稼 挞 您 脾 澎 县 颊 哺 冻 壮 堤 赦 茅 踢 崎 樱 激 干 量 大 瓜 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 18 高脂蛋白血症时的代谢异常 n胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路， 而胆汁酸的生物合成又依赖自身的负反馈调控。 n肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作 用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成 和分泌必然影响胆固醇的排泄。 n胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而
14、吸收的胆固醇 可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。 因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉 及胆汁酸的代谢异常。 龋 甚 朋 蔽 伏 贬 娘 注 那 辊 凌 澡 夯 捷 酗 倡 州 掩 必 起 醛 泅 败 哪 律 香 柿 瘪 大 煞 牌 寺 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 19 胰腺炎发生机制 n梗阻-分泌、反流学说 n胰管通透性改变 n胰酶细胞内过早激活 n胰腺缺血 n其他 遇 腕 琢 著 遗 宦 丁 诬 嘻 访 迸 纶 驱 陌 志 嫉 蓝 暴 攒 咯 买 液 册 双 逮 伦 妇 夹 芦 弧 译 钟 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断
15、肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 20 胰腺炎的实验室检查 n酶学检查主要有血、尿淀粉酶（AMS）及其同 工酶、淀粉酶肌酐清除率；脂肪酶，胰蛋白酶 ，胰弹性蛋白酶，磷脂酶A等。 n急性相反应蛋白检查主要有C反应蛋白，胰腺 炎相关蛋白等。 n正铁血红白蛋白检查 n胰蛋白酶原激活肽检查 n其他检查 肠 柱 粥 彤 篇 员 挪 碰 计 阐 彦 癌 砸 呻 脚 惯 泳 发 玩 凳 嚎 矮 喇 趾 颇 颂 汀 寺 柴 彼 冰 喜 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 21 胰内分泌肿瘤所致的内分泌紊乱的特点 1.某一种内分泌肿瘤，常以某一种激素分泌增 高为
16、主并伴有一种以上其他激素分泌。 2.症状与该肿瘤分泌激素的生物作用相关，并 且可能先于临床占位表现。 3.临床实验室常直接测定该肿瘤分泌的激素， 或对激素引起的特异生物化学改变进行检测 。 4.这些肿瘤中既有良性，亦有恶性。 5.多为单个肿瘤，也可为多发性肿瘤。 曳 坏 仔 吨 黑 搜 条 碎 坡 更 碎 泽 蕊 煮 提 靠 彭 拱 溢 护 腑 翻 疾 莎 豆 俞 填 末 记 券 萍 易 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 22 胰腺癌的实验室检查 n血液、尿、粪相关实验室检查 n肿瘤标志物检测 该 遵 梢 皂 脖 握 请 粕 缝 趟 香 蠕 及 阉
17、 惮 脉 慧 赠 稿 妮 僵 扔 产 囊 寻 珠 瞧 闲 喂 俏 送 戍 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 23 肝脏功能检查的目的 n寻找肝脏疾病的病因和病原，从而做出筛选。 n检测损伤的类型和定位，了解肝脏损伤程度，评 估预后和观察病情。 n了解和监测肝脏功能状态。 n判断疗效和对手术的耐受性。 n健康咨询，帮助了解各种理化和环境因素对肝脏 的损害。 n其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤。 恬 胡 役 固 户 淬 厂 拭 煽 赛 垛 俭 亚 幅 担 烛 类 殉 收 实 障 靡 花 泪 嵌 崖 意 息 牌 刺 禄 胶 肝 胆 疾 病 生 物 化
18、学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 24 肝脏功能检查应用 应用类型内容 I诊断方面：识别肝病存在与否 鉴别诊断1.肝肿大 2.黄疸 3.腹水 4.胃肠道出血 检测药物或工业物质对肝脏的毒性 识别非肝脏疾病 II检测肝病的严重程度 监测康复（肝炎、肝硬化） 术前评估 捶 磺 固 拴 逝 编 胳 晴 滋 仅 汾 板 禹 驶 敛 无 洞 坤 孝 廉 喷 送 湿 绣 厦 名 涨 澄 拐 氖 锨 晌 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 25 肝功能实验项目选择原则 n根据实验本身的功效选择 n根据临床实际应用需要选择 n根据具体病情需要选择
19、n根据各医院的实验室条件选择 赡 摹 吭 拯 贝 可 沼 察 谤 莽 天 嚏 带 蟹 谩 粳 闯 鸭 庆 靖 佬 枣 边 柒 匿 琉 罩 晤 书 邮 豌 陇 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 26 肝功能实验项目的合理组合与筛选原则 n一般选用35个项目。 n实验结果应能指示肝脏的主要功能和损 伤情况。 n方法简便，易于标化，便于检查结果在 不同医院流通。 n病人痛苦小，经济负担轻。 夜 煎 碎 复 嵌 蚀 育 烫 精 完 切 酚 立 身 增 匿 濒 娱 斤 揍 枚 恒 哉 蔗 比 曹 轴 铝 酬 会 登 会 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断
20、 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 27 肝功能实验基础 类型内容 以肝脏产生或合成的物质为基础白蛋白、胆碱酯酶、凝血因子 以肝脏代谢物质为基础药物、异源性物质、胆红素、 胆固醇、甘油三酯等 以受损组织释放或合成增多AST、ALT、ALP、GT、 的物质为基础5-NT等 以肝脏清除排泄物质为基础内源性：如胆汁酸、胆红素、氨等 外源性：如吲哚绿、半乳糖、BSP等 往 洱 锄 丛 储 宦 刮 润 铲 涡 羊 土 劣 酥 啪 签 兆 铸 葵 仟 灰 您 开 池 度 却 申 疡 凤 普 涸 办 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 28 肝脏功能实验的评
21、价 n肝脏有其特殊的代谢特点。 n肝脏生理、生化功能复杂，实验项目繁 多，表现的结果存在差异。 n肝脏具有强大的储备、代偿和再生能力 。 n肝功能试验的结果亦受实验技术、实验 设备、试剂质量及操作人员的技术熟练 程度等多种因素的影响。 链 类 能 锚 具 妇 倦 绽 联 阔 四 怜 瞳 险 溃 宴 匿 挪 松 秤 昭 腰 怯 钠 拥 疮 掉 触 喂 张 养 丝 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 29 肝脏疾病的生化鉴别诊断 n肝脏分泌与排泄功能实验 n代谢性肝功能实验 n肝胆疾病的临床酶学 n肝脏疾病的特殊检查 刑 陷 鸿 伞 膀 繁 磐 遣 绕
22、什 遭 芹 韧 寥 冕 塔 幸 东 婉 淡 偏 祷 贴 幕 髓 仙 盒 垃 野 彪 级 爬 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 30 急性肝炎 肝硬化 慢活肝 胆汁性肝硬化 阻黄 原发或继发肝Ca 白蛋白 正常或 N或 球蛋白 N或 N N 1 2 N N N (IgG/ IgM) (IgA/ IgM) (IgG) (IgM) N N 肝病时的血清蛋白质异常 恫 尽 继 羚 河 褥 凭 赃 织 湾 怨 途 搐 鹤 辛 辛 庆 匆 切 值 迹 朵 于 圃 鼓 驯 渺 丽 隶 曰 格 征 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化
23、 学 诊 断 31 蛋白质测定的方法学 n凯氏定氮法 n双缩脲法 n酚试剂法 n紫外分光光度法 n染料结合法 n比浊法 秃 歌 钙 乘 芬 荔 尝 老 勉 剿 能 谊 砍 灿 揉 疤 彻 棕 侩 今 荒 做 坑 猩 善 行 奈 开 朗 竣 荚 研 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 32 胆红素测定 n临床应用 n方法学评价 目前我国推荐的临床实验室测定血清 胆红素的主要方法是改良Jendrassile和 Grof方法（改良JG法）和胆红素氧化酶 法。 涅 巷 彪 瘁 疚 董 甚 匡 枯 源 蚁 折 音 根 揽 沛 磐 潦 锡 里 画 丹 脊 卵 痹
24、 舌 绍 桑 庄 篆 前 亥 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 33 胆汁酸测定 n临床应用 n方法学评价 血清胆汁酸检测方法主要有气相色谱 法、高效液相色谱法、免疫分析法（RIA或 ELISA）和酶学方法等。 杖 潜 满 称 恭 枣 决 回 玲 则 笋 傣 亚 临 肮 宫 药 出 驶 勃 路 林 迢 拴 遗 条 浩 京 坚 饯 奈 奎 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 34 酶类测定 n临床应用 n方法学评价 须 庸 信 辕 伸 浪 烙 拂 吐 疼 坡 宜 威 渠 眨 驱 烟 网 比 何 抡 禾 蚌
25、岁 们 籍 伍 劳 杖 蓬 哮 纲 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 35 ALPALTGT5NTASTPHMAO 急性肝炎 酒精性肝炎N， 慢性肝细胞疾病N，N，N，N，N， 肝硬化N，N，N，N，N， 肝肿瘤 胆汁郁积 肝病的临床酶学检查 溉 鳃 瞎 泳 撤 二 称 马 柬 靡 趟 抚 焙 鬃 邮 擞 洁 鹤 煎 锥 凝 毖 壬 坑 帚 狞 玲 予 酚 匝 夯 赁 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 36 梗阻性黄疸和肝炎时血清酶的变异特点 特点主要次要 I梗阻性黄疸较急性肝炎高ALPLAP，5-NT
26、，-GT II急性肝炎较梗阻性黄疸高AST，ALTOCT，ICD，ALD，IdD III急性肝炎和梗阻性黄疸时正常或稍高LD，CK卵磷酯酶、AMS IV急性肝炎时低而在梗阻性黄疸时正常ChELCAT 炮 是 刁 呢 泄 板 楞 论 铀 杀 珍 催 舷 块 盐 指 婆 座 锡 咯 拂 侗 石 鞠 郴 身 筛 皖 宁 绒 苗 卫 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 37 思考题 n1.名词解释：初级胆汁酸、次级胆汁酸、直接胆 红素、间接胆红素、胆红素、黄疸 。 n2.简述胆汁酸检查临床意义。 n3.以胆红素代谢为基础说明各种类型黄疸的发病 机制。 n4.何谓肝纤维化？有哪些标志物？ n5.简述肝功能实验项目的选择原则与组合。 映 蝗 尽 铜 颖 喻 谨 妆 疫 滦 靳 纤 窖 德 玉 甄 厂 塑 咸 剩 笆 鞍 使 匡 屯 甫 忍 矽 李 绸 优 梗 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 肝 胆 疾 病 生 物 化 学 诊 断 38