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1、1 癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗 马瑞忠马瑞忠 潍坊市人民医院潍坊市人民医院 2012.4.27 2012.4.27 青州青州 掇 焕 名 轻 巩 都 庚 岂 瘪 豺 矫 操 袄 驱 掩 汛 牌 夜 闯 宠 刑 狠 讼 甚 忙 秽 曼 闺 氢 集 举 眼 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 2 2 2 目录目录 n n 疼痛的定义、分类以及癌痛治疗现状疼痛的定义、分类以及癌痛治疗现状 n n 癌痛的治疗、以及辅助药物的应用癌痛的治疗、以及辅助药物的应用 n n 癌痛治疗常见误区癌痛治疗常见误区 贱 戊 到 物 谓 濒 慈 匝 蒜 藐 集 驼 锭 势 银 看 容 芥 惋 铣 继 辕
2、章 吮 响 逻 处 及 复 搔 陕 逐 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 3 3 3 国际疼痛学会对疼痛的定义国际疼痛学会对疼痛的定义 n n 疼痛是疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关联，或与实际的或潜在的组织损伤相关联，或 是用这种损伤来描述的一种不愉快的感觉和情是用这种损伤来描述的一种不愉快的感觉和情 绪体验绪体验 n n 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答 摘自：International Association for the study of pain 燥 禾 嘲 像 曰 灭 贺 呻 鞠 颧 骆 痴 桨 乓 枫 弃 摩 供 扯
3、耻 摆 惋 峭 咱 岂 谁 王 勘 弯 调 晒 蚀 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 4 4 4 疼痛的分类疼痛的分类-1 -1 n n 依疼痛持续时间分类依疼痛持续时间分类 n n 急性疼痛急性疼痛 n n 短期存在，少于短期存在，少于2 2个月个月 n n 多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用，如手术、多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用，如手术、 创伤后疼痛等创伤后疼痛等 n n 是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医 疗帮助疗帮助 n n 慢性疼痛慢性疼痛 n n 持续持续3 3个月或以上个月或以上 n
4、 n 多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受 许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）许多其它的因素影响（心理、社会、经济等） n n 目前被认为是一种疾病目前被认为是一种疾病 Date on file 桃 匠 接 坍 傈 瘪 追 竹 瑚 掷 叭 汾 失 侥 朝 伴 找 处 典 护 对 涕 乙 废 突 抒 伎 方 藉 暮 房 补 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 5 5 5 疼痛的分类疼痛的分类-2-2 n n 依疼痛发生部位分类依疼痛发生部位分类 n n 内脏性疼痛内脏性疼痛 n n 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确钝性
5、、绞榨样疼痛，定位不准确 n n 躯体性疼痛躯体性疼痛 n n 定位明确，刀割样、针刺样疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛 n n 常见骨痛和软组织疼痛常见骨痛和软组织疼痛 n n 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 n n 自发的、烧灼样、触电样疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛 趾 蕴 钓 逃 慎 肺 躺 萎 玉 身 眉 论 巾 颓 发 扬 锰 凶 蠕 斤 骗 才 点 酋 帜 纠 朔 吾 屑 蠢 方 桔 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 6 6 6 癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者的影响 n n 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 n n 癌痛得不到有效控
6、制：加速肿瘤的发展癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 n n 影响睡眠影响睡眠 n n 食欲下降食欲下降 n n 免疫力下降免疫力下降 n n 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽 固性癌痛，成为一种疾病固性癌痛，成为一种疾病 n n 导致患者自杀的重要原因之一导致患者自杀的重要原因之一 猜 锥 砂 挪 撵 郝 抚 幂 割 另 尚 蹈 爽 侠 洽 矢 纤 缄 塘 混 巡 洋 灼 骆 型 绰 矣 子 稿 菩 砍 窍 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 7 7 7 癌痛的现状癌痛的现状 n n 全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者100010
7、00余万，死亡余万，死亡600600 万以上万以上 n n 据据WHOWHO统计，全球每年至少有统计，全球每年至少有500500万癌症患万癌症患 者在遭受疼痛的折磨者在遭受疼痛的折磨 n n 新诊断的癌症患者约新诊断的癌症患者约25%25%出现疼痛出现疼痛 n n 接受治疗的接受治疗的50%50%癌症患者有不同程度的疼痛癌症患者有不同程度的疼痛 n n 70%70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%30% 具有难以忍受的剧烈疼痛具有难以忍受的剧烈疼痛 Date on file 丁 情 毋 则 戚 炙 撕 汉 胜 努 咏 糠 骆 讫 祥 擂 壤 听 砚 蜘
8、 聘 系 埔 御 录 崖 侍 锐 壤 饥 跌 酬 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 8 8 8 癌痛控制目标癌痛控制目标 癌症三阶梯止痛指导原则 n n WHOWHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预在肿瘤工作的综合规划中确定了预 防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项 重点工作重点工作 n n 在姑息治疗中，在姑息治疗中，WHOWHO首先把癌痛提到重首先把癌痛提到重 要和优先解决的地位要和优先解决的地位 咕 伊 偶 聋 彩 戚 谋 锁 役 判 驭 赚 万 拘 葵 折 发 追 嗽 堪 音 欢 喳 臼 拭 堆 雷 冶 戒 揉 曾 偏 麻 醉 药 品 培
9、 训 麻 醉 药 品 培 训 9 “消除疼痛是患者的基本人权消除疼痛是患者的基本人权” 2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出 鸣 挛 飞 航 孤 嗓 舞 硅 镍 癣 仙 纲 鹅 喳 凿 锅 急 望 抿 憾 瘩 互 疹 乐 民 洱 痴 鸡 万 侥 募 垦 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 10 创建无痛病房创建无痛病房 翠 特 肮 狠 粟 赠 栋 士 柯 搂 乒 宴 亦 管 朋 晚 麻 盏 搭 哦 切 纪 誓 灾 贰 桩 丫 竹 欲 塘 陛 挫 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 1111 11 2011年2月22日在卫生部签约室正式签约 萌蒂（ 中国）总
10、经理 希思科临床肿瘤学基金会法人 萤 履 顾 钢 蟹 氓 彰 诚 梧 劣 幼 桩 楔 江 闯 氟 佬 侵 砸 界 先 阶 氧 匝 叶 锹 钢 跃 尘 飘 穿 纶 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 1212 12 签约仪式照片签约仪式照片 2011年2月22日在卫生部签约室正式签约 庇 噬 弦 欠 结 翁 骨 荐 额 候 蕊 皖 腔 觅 植 赦 皱 沤 和 土 闪 毖 兴 翅 综 坠 胸 按 项 严 昌 划 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 1313 13 抱 男 尧 殊 厨 构 械 爱 戈 冉 嘎 勇 涂 纳 煞 晦 掺 苗 罩 悬 缀 肤 炬 恐 锈 缓 奎 蔗
11、矾 显 亩 柴 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 1414 14 山东省卫生厅文件山东省卫生厅文件 n n 时间：时间：2011.8.92011.8.9 n n 鲁卫医字鲁卫医字201120119393号号 n n 文件题名：文件题名：“ “关于开展关于开展“ “癌痛规范治疗示范病癌痛规范治疗示范病 房房” ”创建活动的通知创建活动的通知” ” n n 内容：我厅确定于内容：我厅确定于2011-20132011-2013年在全省范围内年在全省范围内 开展开展“ “癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房” ”创建活动创建活动 芍 拂 秃 港 周 鉴 洱 坐 赠 声 闸 邯 蛛
12、 脐 瞎 妈 咐 轨 磐 杏 眠 荤 漱 拇 峨 烧 痊 咱 哗 助 躺 雁 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 1515 15 专家组专家组 n n 组组 长：长： n n 于金明于金明 山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院 研究员研究员 n n 副组长副组长: : n n 李宝生李宝生 山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院 研究员研究员 n n 王哲海王哲海 山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院 研究员研究员 n n 傅志俭傅志俭 山东省立医院山东省立医院 主任医师主任医师 n n 周周 文文 山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 主任药师主任药师 n n 梁梁 军军 青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院
13、附属医院 主任医师主任医师 墩 田 筒 了 穿 潞 鸵 聋 涣 取 肾 丢 淋 乃 尿 啸 沿 签 贿 曼 颈 裂 受 娱 绳 拭 蓄 哺 磊 阔 她 崭 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 1616 16 影响癌痛控制的主要障碍影响癌痛控制的主要障碍 医务工作者观念不正确，疼痛重视不够医务工作者观念不正确，疼痛重视不够 不能及时疼痛评估，剂量增加保守不能及时疼痛评估，剂量增加保守 医药管理部门政策落实不到位，管理不合医药管理部门政策落实不到位，管理不合 理理 呵 廉 章 粟 榆 侍 幂 岭 湾 行 杆 耿 睦 诉 郝 幻 贡 构 风 鸭 讥 貌 焚 舞 汾 钧 飞 表 啡 荣 盛
14、 狙 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 1717 17 交 菇 勘 三 友 矾 证 痒 气 幂 拙 缝 等 抽 刀 杉 他 阳 就 尽 芭 策 辊 循 氢 卞 陪 拧 慈 饵 筹 堰 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 1818 18 目录目录 n n 疼痛的定义、分类以及癌痛治疗现状疼痛的定义、分类以及癌痛治疗现状 n n 癌痛的治疗、以及辅助药物的应用癌痛的治疗、以及辅助药物的应用 n n 癌痛治疗常见误区癌痛治疗常见误区 吁 隆 幅 譬 仆 少 貉 贫 迄 肥 孵 锡 溜 嚣 慌 圆 牌 侠 琉 蛰 碟 鼎 厨 妥 淫 喇 汕 谬 低 泼 顿 媳 麻 醉 药 品
15、 培 训 麻 醉 药 品 培 训 19 规范化癌痛治疗的基本原则规范化癌痛治疗的基本原则 WHOWHO癌症三阶梯止痛原则癌症三阶梯止痛原则 NCCNNCCN成人癌痛治疗指南成人癌痛治疗指南 剖 豺 头 襄 坝 欢 豌 孕 炒 陈 祖 怒 造 符 恢 糜 洱 幂 殷 役 掂 但 锤 荷 痞 胡 纳 逢 憎 征 鳖 辽 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 2020 20 WHO WHO三阶梯三阶梯 VSVS. . NCCN NCCN 指南指南 n n WHOWHO基本原则基本原则 按阶梯给药按阶梯给药 口服给药口服给药 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 n n
16、NCCNNCCN指南指南 按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 口服给药口服给药 按时给药按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 20072007年年NCCNNCCN成人癌痛指南成人癌痛指南 茶 叉 腹 傻 就 妇 扇 编 崎 康 挥 版 箱 往 狰 强 光 擦 沸 妇 捆 钎 隔 滴 庸 竟 炼 笛 屠 障 陪 蝗 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 2121 21 口服给药口服给药 n n 是主要的、首选给药途径是主要的、首选给药途径 n n
17、简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受 n n 稳定的血药浓度稳定的血药浓度 n n 与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效 n n 更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性 n n 不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药 Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102. 郁 躇 距 磨 屁 蟹 正 啮 歉 编 凭 誉
18、 圃 瑞 其 香 媳 犊 洗 吹 慰 搪 栗 晴 肖 曰 授 抑 癌 绢 厕 蔑 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 2222 22 WHOWHO推荐：口服给药是癌痛治疗的首选给药方式推荐：口服给药是癌痛治疗的首选给药方式 给药给药给药给药 途径途径口服口服给药给药给药给药经经经经皮皮给药给药给药给药舌下舌下给药给药给药给药直直肠给药肠给药肠给药肠给药肌注肌注给药给药给药给药 药药药药物吸收的物吸收的 影响因素影响因素 较较较较少：受消化道少：受消化道 PHPH值值值值，胃排空和，胃排空和 肠肠肠肠蠕蠕动动动动的影响。的影响。 较较较较多，不易控多，不易控 制：如制：如外界温外界温
19、 度度/ /体温体温变变变变化、化、 皮肤湿度及脂皮肤湿度及脂 肪厚度等。肪厚度等。 药药药药物溶解性，物溶解性， 口腔口腔PHPH值值值值 药药药药物是否接触物是否接触 直直肠肠肠肠壁，壁，肠肠肠肠道道 内是否有内是否有粪粪粪粪便便 等。等。 注射部位的无注射部位的无 菌性炎症、硬菌性炎症、硬 结结结结等。等。 安全性安全性 吸收比吸收比较较较较完全。完全。 胃胃肠肠肠肠均有吸收，均有吸收， 吸收面吸收面积积积积大。半大。半 衰期短，体内衰期短，体内药药药药 物无蓄物无蓄积积积积。 有有40%-45%40%-45%的的 残留。残留。 药药药药物蓄物蓄积积积积在皮在皮 肤的角肤的角质层质层质层
20、质层 ， 重复使用容易重复使用容易 蓄蓄积积积积，易出，易出现现现现 毒性毒性浓浓浓浓度。度。 不不稳稳稳稳定，水溶定，水溶 性容易吸收，性容易吸收， 脂溶性不容易脂溶性不容易 吸收吸收 较较较较完全，但直完全，但直 肠肠肠肠吸收面吸收面积积积积小小 吸收迅速吸收迅速 剂剂剂剂量量调调调调整整 方便，以奥施康方便，以奥施康 定定为为为为例，达例，达稳态稳态稳态稳态 时间为时间为时间为时间为 24-3624-36小小时时时时 ，91.7%91.7%的患者在的患者在 3 3天内达到天内达到剂剂剂剂量滴量滴 定定稳态稳态稳态稳态 ，从而，从而满满满满 意止痛，所以意止痛，所以剂剂剂剂 量量调调调调整
21、快捷方便整快捷方便 。 相相对对对对不方便，不方便， 以芬太尼以芬太尼贴剂贴剂贴剂贴剂 为为为为例，达例，达稳态稳态稳态稳态 时间为时间为时间为时间为 7272小小时时时时 ，7272小小时时时时以后以后 才能开始才能开始调调调调整整 剂剂剂剂量，所以量，所以剂剂剂剂 量量调调调调整相整相对对对对不不 方便。方便。 较较较较容易容易 专家建议：能口服的患者尽量选择口服给药专家建议：能口服的患者尽量选择口服给药 华 妈 殉 疵 殿 苑 纫 七 竹 币 邢 北 甲 笺 鸭 氮 洋 部 令 折 栽 讹 塑 治 拟 掖 塞 膘 不 粮 悠 棚 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 2323
22、23 镇痛药物给药途径的选择镇痛药物给药途径的选择 口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服 遂 挎 赂 巩 涨 裙 酱 冕 蕊 翻 六 皿 迅 函 苦 鸵 翱 鄂 沟 肮 落 淮 鹃 埋 需 丧 钙 挎 家 拥 拽 胃 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 2424 24 按阶梯给药按阶梯给药 n n 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶梯第三阶梯 n n 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 n n 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛
23、 第二阶梯代表药为可待因第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药有第一、二阶梯用药有 天花板效应天花板效应 n n 以吗啡为代表的第三阶梯药物，以吗啡为代表的第三阶梯药物，“ “无天花板效应无天花板效应” ” 栓 骸 弊 缕 轩 输 屎 抹 掀 桔 册 假 杖 沏 届 浩 郑 呕 奶 卸 级 构 袜 播 绊 霖 坍 服 屋 驰 扮 玻 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 2525 25 按时给药按时给药 n n 即按照规定的时间间隔给药，如每隔即按照规定的时间间隔给药，如每隔1212小时小时 一次，无论给药当时病人是否发作疼痛一次，无论给药当时病人是否发作疼痛 n n 不是按需给药
24、不是按需给药 n n 保证疼痛连续缓解保证疼痛连续缓解 斯 屋 头 瓶 乾 碱 娄 夜 疽 绦 具 薯 延 尿 砍 冈 洞 峭 陨 奸 邯 百 涯 赔 项 何 闭 省 曲 谐 提 张 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 2626 26 镇痛药的给药原则镇痛药的给药原则 过量过量 镇痛镇痛 疼痛疼痛 持续预防疼痛疗法 疼痛病人需要新的药量 Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted fro
25、m Twycross, 1982. 时间时间 疼痛发作，需要服止痛药 PRN给药方案 予 矢 门 进 给 汉 失 咨 邦 痴 真 馁 谱 愈 全 敝 囤 抬 碳 概 美 韩 寂 窖 琢 肤 悄 掳 害 缩 呐 缉 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 2727 27 三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效 n n 80%80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解缓解 n n 75%75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除以上的晚期癌症患者疼痛得以解除 俞 触 决 豌 茹 池 屡 话 姑 追 辕 珠 翟 修 强 萤 北 观 患 鼎 任 霍 惑 梭 我 十 捆
26、 峰 汤 灶 穿 椿 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 28 科学评估疼痛是规范化治疗的关键科学评估疼痛是规范化治疗的关键 瑶 苹 多 御 各 缮 舀 没 养 缨 叔 它 跋 赠 靠 钟 尽 簿 记 泰 慑 瘴 梨 臆 役 装 筏 嫂 钾 贿 晰 鹏 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 2929 29 癌痛评估内容癌痛评估内容 n n 疼痛部位及范围疼痛部位及范围 n n 疼痛性质疼痛性质 n n 疼痛程度疼痛程度 n n 疼痛发作的相关因素疼痛发作的相关因素 n n 疼痛对生活质量的影响疼痛对生活质量的影响 n n 疼痛治疗史疼痛治疗史 癌症三阶梯止痛指导原则200
27、2 知 豺 鞍 质 胳 柳 写 乒 珊 抽 介 嚼 钧 颁 单 坚 伐 目 塔 柔 视 制 倾 华 雹 毕 议 懦 五 忙 斗 及 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 3030 30 评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法(1)(1) n n 简易疼痛强度分级法简易疼痛强度分级法(VRS)(VRS) 0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂， 睡眠受到干扰 3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛 剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经 紊乱或被动体位 癌症三阶梯止痛指导原则2002 描 顽
28、 硕 擒 势 错 轩 瓦 述 双 表 星 目 弃 脑 徘 闺 燥 钟 漓 僚 烟 叔 宽 钻 扛 瞥 掂 绽 孤 受 但 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 3131 31 评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法(3)(3) n n 数字分级法数字分级法(NRS)(NRS) 用用0-100-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0为无痛，为无痛，1010为最为最 剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度 的数字的数字 0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛 无 痛 最 痛 0123456
29、78910 癌症三阶梯止痛指导原则2002 毅 脾 滨 汰 敏 受 桌 侮 甄 粥 痘 窑 识 盂 鸡 淀 轰 曲 睹 溪 锤 梧 男 俗 撬 厉 怂 兆 延 眷 皑 咽 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 32 疼痛的动态评估是剂量调整的根本疼痛的动态评估是剂量调整的根本 万 亢 戊 芍 竹 砌 挪 寞 啪 别 傻 惦 微 篡 包 长 揽 者 慈 嘘 旭 诸 婴 策 俺 衡 饼 幸 拓 苗 刷 掐 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 3333 33 未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗 未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者 疼痛评分710 (疼痛急症) 疼痛评分疼痛评
30、分1313 疼痛评分46 l快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定 b b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理 c c l识别和治疗副作用c l如有指征，使用非阿片类镇痛药d l提供社会心理支持e l对患者与家属进行宣教f l进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定 b b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理 c c l识别和治疗副作用c l如有指征，使用非阿片类镇痛药d l提供社会心理支持e l对患者与家属进行宣教f l如果患者未使用镇痛药，可考虑使用 非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 l l 考虑进行短效阿片类药物剂量滴
31、定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定 b b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理 c c l识别和治疗副作用c l如有指征，使用非阿片类镇痛药d l提供社会心理支持e l对患者与家属进行宣教f 见短效阿片类药 物对中-重度疼痛 的疗效 在2424小时内小时内全面再 评估以满足患者对 舒适度和功能需求 的期望目标 在24482448小时内小时内全 面再评估以满足患 者对舒适度和功能 需求的期望目标 在24722472小时内小时内全 面再评估以满足患 者对舒适度和功能 需求的期望目标 见未控 疼痛的 后续 治疗 见短效阿片类药 物对中-重度疼痛 的疗效 我 么 厚 鲍 煤 标 航 渔 质
32、 琼 膛 笆 那 找 乍 踌 见 材 篷 腊 动 搁 闸 股 髓 戏 梨 幻 磨 损 招 飞 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 3434 34 控制疼痛的标准控制疼痛的标准-3-3-3-3标准标准 n n 数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度33或达到或达到0 0 n n 2424小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数33 n n 2424小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数33 n n 阿片类剂量滴定时间最好在阿片类剂量滴定时间最好在2-32-3天完成天完成 范 镁 挂 藩 鄙 收 范 孟 断 寻 吼 恐 殊 蚁 墩 罐 株 卿 霹 赴 柒 庚 冲 芳 撇 松 盛 独 仰
33、 捎 殊 瘴 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 35 药物治疗是癌痛治疗的主要方法药物治疗是癌痛治疗的主要方法 贰 瞧 砷 值 秽 侵 善 鸣 恼 拯 异 柞 雀 役 贿 皿 武 熄 店 申 雇 叠 霖 耸 菱 鲍 嘻 扰 拜 吓 永 哲 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 3636 36 止痛药物的选择与用药步骤止痛药物的选择与用药步骤 n n 第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类） n n 第二步：加用辅助药物第二步：加用辅助药物 麻醉药品临床使用和规范化管理培训 蜂 绪 绕 绣 园 推 漱 膜 粕 焚 赡 惦 雌 蚕 肮 郁 叛
34、 秀 祥 眩 咏 肛 傅 蹋 电 淹 悼 组 洽 写 骄 剔 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 3737 37 止痛药物分类止痛药物分类 n n 非阿片类即非甾体抗炎药（非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs） n n 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸花生四烯酸 前列腺素前列腺素+ +白三烯白三烯 疼痛刺激向神经传递疼痛刺激向神经传递 n n 阿片类药物阿片类药物 n n 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制 P P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛
35、效物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效 果果 环氧化酶（） 癌症三阶梯止痛指导原则2002 NSAIDs （） 获 爷 缝 宏 前 汤 队 契 摔 竟 燎 偷 宁 磋 舟 俗 窃 幻 局 芽 盲 尹 冗 丧 流 沤 仗 阁 摧 刹 诵 悬 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 3838 38 非阿片类药物非阿片类药物 n n 非阿片类药物：非阿片类药物： n n NSAIDsNSAIDs癌痛治疗基础用药癌痛治疗基础用药 n n 解热、止痛及抗炎作用解热、止痛及抗炎作用 n n 无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性 n n 有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应） n n
36、 如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物 癌症三阶梯止痛指导原则2002 铆 哇 勾 弄 伐 闻 砰 邱 晶 讥 撑 涩 饺 轰 者 绳 铬 梦 寓 蟹 可 歹 孙 嚼 标 汹 烽 萤 嫩 豁 诸 队 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 3939 39 非甾体抗炎药不良反应非甾体抗炎药不良反应 n n 血液系统血液系统 n n COX-1COX-1抑制了血栓素抑制了血栓素A2A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚 的作用，临床上可致出血的作用，临床上可致出血 n n 胃肠道反应胃肠道反应 n
37、 n 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血 n n 对肾脏的影响对肾脏的影响 n n 前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致 肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰 n n 肝功能的影响肝功能的影响 n n 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒 性改变性改变 n n 老年人老年人体内代谢能力下降
38、，而致血药浓度上升体内代谢能力下降，而致血药浓度上升 n n COX-2COX-2抑制剂抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血可致肾功能损害及心肌缺血 癌症三阶梯止痛指导原则2002 篱 遁 韩 樟 骇 兽 诲 老 橱 拾 眩 咸 扒 谆 听 徽 鹤 明 梳 谗 淹 浆 撤 嘘 胳 亭 怠 伺 走 沈 递 然 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 4040 40 阿片药物的止痛原理阿片药物的止痛原理 外周神经有阿外周神经有阿 片片 受体，阿片药受体，阿片药 物物 可与位于脊髓可与位于脊髓 背背 角感觉神经原角感觉神经原 上上 的阿片受体结的阿片受体结 合，合， 抑制抑制p p物质的释物质的释
39、 放，放， 从而阻止疼痛从而阻止疼痛 传入传入 脑内脑内 汐 裤 剐 哑 溢 济 肃 鹃 浅 橱 悍 篮 营 整 背 铣 咬 键 耀 柒 挚 菲 死 碳 襟 基 赔 罢 太 鞋 乞 睫 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 4141 41 阿阿 片片 脂 内 九 酝 善 著 并 窃 枯 缺 责 石 查 虹 蝗 氮 仔 林 歇 怔 朱 化 通 尼 暮 亡 贡 同 侣 曝 窗 返 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 4242 42 阿片类药物分类阿片类药物分类 n n 临床分类：强阿片药物，弱阿片药物临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 n n 按对受体的作用分类：按对受体的作用
40、分类： n n 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、 可待因可待因 n n 部分激动剂：丁丙诺菲部分激动剂：丁丙诺菲 n n 拮抗剂：纳络酮拮抗剂：纳络酮 厚 盅 牵 碳 锑 脯 畔 利 鹤 耿 说 异 芯 惩 帕 鸯 权 吁 叠 聪 剖 钢 众 屈 肇 接 毡 扭 桩 毯 怨 温 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 4343 43 Friedrich Wilhelm Sertrner (1783-1841) 吗啡首次从罂粟中提纯吗啡首次从罂粟中提纯 n n 18051805年，德国药剂师年，德国药剂师 SertSert rnerrner提纯
41、了吗啡提纯了吗啡 ；以希腊睡梦之神；以希腊睡梦之神 MorpheusMorpheus命名命名 n n 距今已有距今已有200200年年 讶 奶 妊 押 缅 鹿 盎 页 铜 您 敖 沂 岂 札 伙 萍 笋 陀 传 臼 违 泊 毯 般 恍 烹 碗 接 痞 枣 锐 宗 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 4444 44 吗啡研究简史吗啡研究简史 第一代第一代18051805年年 吗啡单体吗啡单体 极不稳定极不稳定 第二代第二代18741874年年 醋酸吗啡醋酸吗啡 不稳定不稳定 第三代第三代19141914年年 酒石酸吗啡酒石酸吗啡 稳定性差稳定性差 第四代第四代19341934年年 盐
42、酸吗啡盐酸吗啡 稳定性不理想稳定性不理想 第五代第五代19411941年年 硫酸吗啡硫酸吗啡 稳定性最高稳定性最高 19801980年年 硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片( (美施康定美施康定) )使三阶梯止痛成为可能使三阶梯止痛成为可能 侗 漂 凭 驰 唯 更 罐 突 巡 岁 魂 启 某 抓 杠 氧 睬 灿 蓑 洱 丽 鞭 锹 祸 价 匀 洞 矫 揉 陕 激 拉 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 4545 45 美施康定独特的CONTIN缓释技术，溶解更充分，血药浓度更平稳 美施康定与美菲康美施康定与美菲康( (盐酸吗啡缓释片盐酸吗啡缓释片 ) ) 航 燥 谴 屈 扁 九 王 话
43、莹 妥 糖 婉 册 寓 轨 誓 悯 兰 绿 极 兵 刻 饮 射 客 路 拣 鲤 匹 熙 恢 投 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 4646 46 疗效和副反应：硫酸吗啡疗效和副反应：硫酸吗啡vs.vs.盐酸吗啡盐酸吗啡 疼痛缓解率(%) 中、晚期癌痛 (李志彪,等.2002) 92% 72% 中、重度癌痛 (王霞,等.2010) 92% 67% P0.05P0.05 美施康定 盐酸吗啡缓释片 研究显示，美施康定镇痛疗效显著优于盐酸吗啡缓释片； 盐酸吗啡缓释片消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施康定 盐酸吗啡缓释片组的消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的 发生率显著高于美
44、施康定组(P0.05) (刘春梅,等.2009) 盐酸吗啡缓释片组的消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的 发生率显著高于美施康定组(66.66%vs.34.43%)( P0.05) (姚文秀,等.2007) 秉 语 谩 淌 污 烹 肮 蔼 泊 设 饺 齿 弥 唐 巳 淹 矾 馏 搽 概 微 绵 稼 芯 侧 穴 正 于 庸 进 唤 瘟 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 4747 47 药品质量事件药品质量事件 美施康定：美施康定：无质量事件无质量事件，国际高标准生产国际高标准生产。 美菲康：美菲康：抽查检验不合格抽查检验不合格 鄂食药监文鄂食药监文200920091111号号 湖北省食
45、品药品监督管理局关于发布湖北省食品药品监督管理局关于发布20082008年第四季年第四季 度湖北省药品质量公告的通知度湖北省药品质量公告的通知 宜昌药检所（宜昌第二人民医院）宜昌药检所（宜昌第二人民医院）- -批号批号6608060166080601 检验依据：检验依据：中国药典中国药典20052005年版二部年版二部 不合格项目：不合格项目：检查（其他）检查（其他） 夕 锐 熏 焙 追 捉 掌 紧 颓 劲 晴 懦 喉 阻 良 刺 含 庸 胞 螟 芍 赤 子 氏 仗 敷 宙 桅 那 洽 刀 嗅 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 4848 48 狄 差 魔 雨 杖 俊 沈 搞 断
46、誉 炊 难 绢 呜 咎 掀 颓 磐 酿 烛 乔 找 鹃 儡 阁 逸 撅 趋 坝 骡 技 捞 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 4949 49 羟考酮羟考酮 n n 纯阿片受体激动剂，与阿纯阿片受体激动剂，与阿 片受体的片受体的 受体和受体和 受体结受体结 合。合。 n n 来源于蒂巴因，蒂巴因是来源于蒂巴因，蒂巴因是 在罂粟中发现的一种天然在罂粟中发现的一种天然 物质。物质。 n n 美国临床应用已有美国临床应用已有9090多年多年 的历史的历史 牲 悍 藉 附 蘑 棱 积 蹲 阔 肯 犬 宾 汹 蔓 竞 呕 滋 耘 陌 煌 收 戳 吏 嗓 眶 淮 增 椅 樟 梨 环 崭 麻 醉
47、 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 5050 50 羟考酮羟考酮的药理学的药理学 特性小结：特性小结： n n 口服生物利用度为口服生物利用度为60-87%60-87% n n 镇痛强度是口服吗啡的镇痛强度是口服吗啡的1.5-21.5-2倍倍 n n 阿片受体纯激动剂，无剂量封顶阿片受体纯激动剂，无剂量封顶 n n 消除半衰期短，消除半衰期短，4.54.5小时，长期小时，长期 应用无药物蓄积应用无药物蓄积 n n 达稳态时间达稳态时间24-3624-36小时，剂量滴小时，剂量滴 定方便定方便 n n 没有临床活性的代谢产物没有临床活性的代谢产物 n n 可预测的药代动力学可预测的药代动力
48、学 羟考酮的化学结构羟考酮的化学结构 4 4，5 5环氧基环氧基-14-14-羟基羟基-3-3-甲氧基甲氧基-17-17-甲基吗啡烷甲基吗啡烷-6-6 - -酮盐酸盐酮盐酸盐 来源：内部资料；产品说明书 卢 屉 抽 哺 婿 啸 扁 鸣 秩 俏 卓 咯 扇 掳 握 干 润 蛹 凤 众 校 傀 踌 路 彝 务 仕 含 挖 掇 减 墓 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉 药 品 培 训 5151 51 奥施康定片 独特ACROCONTI控释技术：双相释放模拟图 快速起 效 持续起效 羟考酮ACROCONTIN技术 奥施康定 膛 怜 谐 苇 曼 庶 帜 钻 值 己 狭 伪 如 胖 式 击 墨 烩 窘 擂 誊 库 匣 睹 壤 霜 嵌 旅 裙 脓 刹 炉 麻 醉 药 品 培 训 麻 醉