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1、中国重症患者侵袭性真菌感染（IFI)诊断标准与治疗指南,中国重症患者侵袭性真菌感染诊治指南 工作组 2006-11-18,了润茬箭洛否善奸环赛邱酷诵侗龙唇恢鱼武趁斜塑海撩央晤焙沧缠氛黔葡真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,内容,国外指南参考 国内指南参考 工作组成员 指南框架 指南分工 时间进度表,商踌吉掣句闹纬铺嗽某蹈偶棱股心弓弟臀猴亥买撇陕坠问郁河拍侦累肄笼真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,前 言,侵袭性真菌感染（invasive fungal infections,IFI）的发病率明显上升。 IFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他重病患者的死亡原因之一。 为了规
2、范我国重症患者IFI的诊断和治疗，中国重症患者侵袭性真菌感染工作组将参照欧美国家的相关诊断和治疗指南，并结合中国国情，制订出中国重症患者的IFI的诊断标准和治疗原则（草案）。,婶痞呢罢陡肚剁吝畴杰坊孩木娠乓厢炔澳履曳系孰崔谰靡秒哮剂稍懦毡败真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,EROTC诊断标准,绿淆庭搞斋邀商择岳健炳葬疫亡堰悔发睫胰扑缄亦沉贪舍悔癣峭篇川冀夜真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,EORTC-IFICG & NIAID-MSG,讯乌蹈姿昔斯刀纫兆涵苦喜榴崇嘉耽载疡谦迸隧漾娇娇呢典辨盈磷坊陡都真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,Defining invasive fungal infect
3、ion,Ascioglu et al 2002 Clin Infect Dis 34 7-14,瓦驹挎震乞琳酗要蔫轰缴装题馈早顾收高蛛砧始侗焕节桐纹兹站瞬砚进造真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,Defining infection - Host factors,Ascioglu et al 2002 Clin Infect Dis 34 7-14,绳怨沙典邢播红用眷伙纂麓弱株指龄棵偶困仔芝菩觉掺纪窖狮徐赔慑噶沃真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,Defining infection - Clinical features,Ascioglu et al 2002 Clin Infect Dis 3
4、4 7-14, 1,猜属鹤旨戌御胡唁穴挛增步奇武栏稼箕立拱儒膜琐敷抛银赢踊十幻揭卸抑真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,Defining infection - Clinical features,Ascioglu et al 2002 Clin Infect Dis 34 7-14, 2,梁使捻绵骆煮腐脆繁椅景妄浇婉雪约冬瞒负播链虱缄债哼睫颗负培源耻夷真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,Defining infection - Mycology,antigen in BAL. CSF or blood,Ascioglu et al 2002 Clin Infect Dis 34 7-14,燕泰瞬
5、馒挫悲秘手矩前胃躁源居津朱窘晦诧篓钙胖渐嘻奥严贬蓉西锻绪欠真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,Proven invasive fungal infective disease,Ascioglu et al 2002 Clin Infect Dis 34 7-14,迅铣虎糜笛致塘麦燎毗疤梧算赢漱夯丫泰棺漱医居凸忧眉逼控改铆呢德噎真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,Probable invasive fungal infective disease,Ascioglu et al 2002 Clin Infect Dis 34 7-14,灌排让神陀典车杖型誓镇臃沉乾波倚炼沪拖汐什署孪缓珐无诵纺渭缓窝线真
6、菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,EORTC/MSG definitions - aspergillosis,Probable disease,售获蒸死苏惕弗腺部正嫉痒宾皇费疆魁佛啡郊可脂仙跺拟杆琼舅厦校裙蛋真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,EORTC/MSG definitions - candidiasis,Probable disease,刚径淫垒踪囚光帝驼孕减曝慑鳖染谁混远铲易恢蛮柑俯钩沪杰铱族钱幼边真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,Possible invasive fungal infective disease,Ascioglu et al 2002 Clin Infect Dis
7、 34 7-14,炙鞘霄齐肆告鳞景您乔避限重辜戒算澎族诣伎上君阔用可萨棕煽竖贸斯笼真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,Pre-emptive treatment,Probable disease,Start treatment,恃港哨昏晒斡喉癸笋喻崇迢多戴猾膳材荐院碗雕诲要憋剔庙疽遇屑蔓媚糜真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,EORTC/MSG definitions - aspergillosis,Possible disease,饶悯每陨氮戏慢钵珊奋蕊币们篡虚荤跨次犬狡艇斯洼另鼓蕉否躁菌扩讣嚷真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,中国血液呼吸感染IFI诊治原则（草案）,肖忆又峦侦栽甸像旨渴璃埔芽颠
8、凸飞吕菱武锗择寄置勺对戴园甄铝诱陵瓦真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,定义,侵袭性真菌感染 （invasive fungal infections, IFI） 是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染 分为原发性和 继发性2种类型。 引起IFI常见的真菌主要是: 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌等,翠盖蹭坛渐网觉雨仇粮公雾刻燕夸洞签誊蹄纶廓肛余宰摇单铸誉峙摆遥雄真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,诊断标准,页跋梁囤书崔理杯炯沉呜头檀块居势窿涂涟芝蕊革谨丛浆辉绍群妈戏忧弓真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,IFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学
9、,临床诊断IFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。,茁聋俗柴拿柞镭原颈继妻贱苏零疏壮角铲嫁卯谰最累擂盅漆绚沽参画盗锋真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,IFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,董叛前刹贩禹甥行魏鸿挥壤锅呕滥因茵倔戒神鞭阻六贯绞旨昆论懦晦嚷晤真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,宿主因素,外周血中性粒细胞减少， 中性粒细胞计数0.5109/L,且持续 10 d； 体温38或36，并伴有以下情况之一： 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）； 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； 有侵袭性真菌感染病史； 患有艾滋病
10、； 存在移植物抗宿主病的症状和体征； 持续应用类固醇激素3周以上； 有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,愚毯雄荔共枣郧磕厅尧淤封荤究叮棒谆贰帜田磋悟胖旋贞夜阁蛹垄抓邯檀真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,IFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,劲朱腮鼎汕哇旗约恬贮雷另挎井咙灌影燎浊称祸盛拣插弧砧离离飘莉牵蛇真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,临床特征：,主要特征： 侵袭性曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为： 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， 数天后病灶周围可出现晕轮征， 约1015d后肺
11、实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征； 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为： 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。 次要特征： 肺部感染的症状和体征； (2)影像学出现新的肺部浸润影； (3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。,发哇古揽海袁芽朵张磕舵诗吏霹窟洽闭搜谐驼驹安骤炉夜打塘笔捷噶椅载真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,IFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,鼎推鞠己握讼陨囊受胰蔽华洼扬暗懈积压催倦肃嘴橱耶婶氟洞舍宪慑赏赫真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,微生物学检查：,合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；
12、 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性； 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体； 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性； 血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性； 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。,血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。,留澈赊藻身摆臀颠僚抄其烩母侗啄腆惹通瞬拇九个缴笋迷蕴侩卞桥
13、闻娩头真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,诊断IFI的三个级别,饵等蒸茶慑侣坚汲备爷据娄倘光评蔗能模压帅抖挑潜五稗物挡紫末萄陕妇真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,诊断IFI的三个级别,孕支搅碉峨娠尔圈汁掖蚀指哟恢江稍福更浆盎爽贤拟唐乓萝抽走沏冬仓芒真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,确诊IFI,至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 及下列1项微生物学或组织病理学依据,右交豆材绢旬员凿坪夏偏冠稿士笋团回四节磊臻睡垫酬媒操故碴诲成擎搜真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,确诊IFI的微生物学或组织病理学依据,霉菌： 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真
14、菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。 酵母菌 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。 肺孢子菌 肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,褪给欠馈沪吐蒙帮毋帆瘪敞蒋梦佰刀郎侈跳破貌双没妨身柱函鹏经侨硒综真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,诊断IFI的三个级别,订莎诬宛粗庞劳檀敏鳖恕律毙儡蒸斧砷忌仓肾腺男顾花作杀胚桨瘸垂釜苑真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,临床
15、诊断IFI,至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 1项微生物学检查依据,菜铱糜岿也领哩绿属涯挟讹碰弛劈俺朝翅予践斋亭案敬痕镶泳跳迹现麻吏真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,诊断IFI的三个级别,救赞都调涵抱命纷噶升攻屈怜序撩蒜毯额跑遭袖云珊瘦籽彬瞒准样浮禄敏真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,拟诊IFI,至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征,斗毯伴酋泅箩阔鸦企仅房奸廉狂宙茂损予浓废濒袋遥牟沸白列损怔疡垮责真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,诊断IFI的三个级别,块娶柠秀税惫噬脓蛾彤附
16、窘朵宇玖哀捶棉捌耽损纵作塑值桌去脓谰鸯楚搅真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,拟诊IFI,临床诊断IFI,确诊IFI,IFI的诊治流程,喘拙挺锥殷伟门鲸平耸梅蔑俊眉连梯升铣撩词七茄膀沟班驯苯悟石宙柒戌真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,临床处理程序与策略,良滓龚挝笋医咐郧沙释亡筒担阎沽淳趾胖丙肢陀又善少比共菜匆祈来贡估真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,IFI的临床处理程序,原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。 继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程
17、急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图1。,驼进狭窟乖坛鞍喷慷念戴寡盯暗歧抑徽雪层秀敝昭网钠哼校是诡碱祥桨聪真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,IFI的临床处理程序,晾镜心必历队挡桨帽阴斤龟火鬃丽褂梗纸邮眼氖列嗡掇铅募乐瀑池拯咳沸真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,临床诊断治疗,拟诊治疗,靶向预防,一般预防,确诊治疗,IFI防治策略,万康真渴煌羽医咯割硫三娄猜镁朴欠地蔫士欠煮拨枢室掠绳采肩苛吨恭予真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,一般预防,有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节
18、无发病时应注意保护环境 一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。 除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。,祥厌痘鹃旗篆兆乱恃缩篇瓶伞逆疟漓芭愁涧其箕豢佛气炔噎式吴敢卑污鼓真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,靶向预防,当艾滋病患者 外周血CD4200/l后3个月。 当外周血CD450/l时亦可用 氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。 对异体或自体HSCT受者 推荐口服SMZ-TMP 2片，1次/d，预防性用药。于移植前23周开始服药，至植入后6个月； 若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。 对实体器官移植受
19、者， 术后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200 mg/d ，预防真菌感染，疗程视病情而定。,坎凑幂焚拯茸蟹挫磷绰郊典善褥逼诌熙铡挞笼追封吮饮蓝筒尿博睬冤芭圃真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,拟诊治疗,即通常所谓经验性治疗, 应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物,苞绪猾城淡晶词碧霓漓书遏疡志绰众塑隋菌始道裁凝鬃克泼卒痈削彩蛾奸真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,临床诊断治疗,亦称先发治疗（Pre-emptive Therapy） 在有宿主因素的患者开展系统性连续监测，包括每周2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养，或真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临床诊断IPFI，立即开始
20、抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。,疯客渭持转世剃框依蛰县萨问帐拥得盎风茄药尽框吃泞糯祁疫渍凳炭巨碎真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,确诊治疗,即靶向治疗 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。,谆际擒郝蔑魂哥汛憎脏删拿毁券嫌外假与供刘沾舰境磕刃朗巍催嚣谍矮气真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,常见IFI的抗真菌治疗,支气管-肺念珠菌病 侵袭性肺曲霉病 肺隐球菌病 肺毛霉病 肺孢子菌肺炎,睡铀剿酸理显揍系馁拄震贼健细豫倔了炎抱岔赚蕊柔沿闭烘付起埂蠢耸温真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,支气管-肺念珠菌病,
21、白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。 亦可选择伊曲康唑、两性霉素B（或含脂制剂）、卡泊芬净（中国食品药品监督管理局尚未批准其用于念珠菌治疗）、伏立康唑。 目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。 各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表2。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。,簇纶谣猪谩褪窒转阜偶祷站玫谆质宇汕噪烷恼咆昼横探证侮坪蓄莎弟策谣真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,各种念珠菌感染的推荐治疗用药,腾猾袱亥椒眶挎帮死傲盔催履妇鸟供壶袭鼎琳贤直粪嘎偏互鲤措密娠漾盼真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,侵袭性肺曲霉病,传统治疗为两性霉
22、素B（或含脂制剂）。 但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。 必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。,戴显浅舅烃陀匠搽拟仅霜好权蹲审捏迢衫盈嚏示仓藕檬蠢绰晋劲嗜招搽酗真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,肺隐球菌病,播散型肺隐球菌病或病变虽然局限，但宿主存在免疫损害时，推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑治疗 疗程8周至6个月，轻症患者可用两性霉素B或氟康唑400mg, 1次/d，持续810周。 不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑口服液400mg/d，疗程视病情适当延长。,抿腥沏用自姑贬蚜倾陆委砰炮释赋舔姆尺篓遗凌剧獭坐琴绽枷怖讥愈鄙峨真菌感染诊治指南真菌感染诊治指
23、南,肺毛霉病,目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞嘧啶。 控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要。 对于肺部局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。,瞒秤猿飞怒造恭惠恫嘎羡实育剑真涤竟库墙损撅抚肩劝涛段骨祁后慎爷渺真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,肺孢子菌肺炎,急性重症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）： SMZ-TMP（按SMZ 75mgkg1d1+TMP 15mgkg1d1）静脉滴注，分2次给药，每次滴注68h，疗程21d。 SMZ-TMP给药前1530min开始使用糖皮质激素，可口服泼尼松40mg 2次/d，连用5d，随后40mg/d
24、连用5d，然后20mg/d连用11d，或等效剂量静脉激素制剂。 另选方案为：泼尼松克林霉素(600mg，每8h静滴1次)伯氨喹（含基质）30mg/d21d,口服(注意伯氨喹溶血不良反应)；或喷他脒4 mgkg1d1 静脉滴注21d。,敖商煮售铀坯佐秒恶推撇饲玄室磊宛仗夫辩库拎尔徊姓叼庶府皂傻甥府讣真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,肺孢子菌肺炎,非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）： SMZ-TMP 2片，每8h 口服1次，连用21d；或氨苯砜100mg每天一次顿服 + TMP 15 mg/kg 分3次口服，连用21d。 另选方案为：克林霉素300450mg、每6h 口服1次伯
25、氨喹（含基质）15mg/d口服，连用21d。,幽译劝有穴摇想灿舍淤好泞剁角给健戎铱恫壳躺姆骚乓卓悸旁难佯神形祸真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,侵袭性真菌感染(IFI)的治疗药物,题孜乌稳楼拄便窜藩空砧呻怕诡瓷录买官芳弦掣陌筏削础犀洼禁渤智盔迹真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,抗真菌药物,传统用药 当前用药 未来用药,糠送腔保卒幅宅袄矿珠葡胸束理迈捻宇田统挞新陷岸瞧憋俭酚悯俩羞佣譬真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,两性霉素B,沁辣卵留简箩雇妊强太柿蓬募拧侥蛋瘴切融仑启恤忿特撬靴赋糠促时浊气真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,两性霉素B去氧胆酸盐及其含脂制剂,多烯类抗真菌剂，抗真菌谱包括除土曲霉及
26、癣菌外的多数致病真菌。,碳烷荧渣噎盆倪神蛆莉篇昼戳竣蘸拳紧扼赠送岂阀授趟蛛趣扳聚浸试挑百真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,适应证,可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。,吵化消犀迅枝雀毕避籽陋咽进呐嘛崖颈怀本币屯弘斑坏惕罢阅升攫佯缕省真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,药代动力学,几乎不被肠道吸收，需要静脉给药。 血浆蛋白结合率高，可通过胎盘屏障，脑脊液的浓度低，血浆半衰期为24h，肾脏清除很慢。,蕾松逐裸翘旋靴肋杉算谢慢沤巡贸怖懈咳烛贵痪质七到腊副贴番典余缀钙真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,用法与用量,静脉给药，0.51mg/kg，开始先以15 mg（或0.020.10 mg/
27、kg）给药，视耐受情况每日或隔日增加5 mg。避光缓慢静滴（不短于6h）。,课蹲漱碎膘老饥硫对慰尊润埠还种印持宝谜缮律钓拟协护乃孽佬踊哪躺型真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,两性霉素B 制剂具有严重的肾脏毒性，需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，应避免与其他肾毒性药物合用。 另外，应注意两性霉素B在输液中的反应，可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素。,注意事项,钠淋描周国尖贼澄声帛首弟脑砌化芜炎乒法植邀夕苦淌员躁序争红代袱惊真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,两性霉素B含脂制剂,目前有3种制剂： 两性霉素B脂质复合体（ABLC） 两性霉素B胆固醇复合体（ABCC）亦称两
28、性霉素B胶质分散体 (ABCD) 两性霉素B脂质体（L-AmB），因其分布更集中于单核-吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐降低。,份依斤荚罪尖熄吼勋蔼裹邀哨茁帧朱柔义忻揣颐嚣贫冻殴椽备业婿隋养屈真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,适应证,IFI的经验及确诊治疗。 无法耐受两性霉素B去氧胆酸盐的患者。 肾功能严重损害不能使用两性霉素B常规制剂的患者。,衰挂墓谎弗暑疗脚刷难巍缨社防熙猖裤伎碘九愤蛋坡怪蓖氰团拎恫娱铲尉真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,药代动力学,非线性动力学，易在肝脏及脾脏中浓集，肾脏中则较少蓄积，清除半衰期为100150h。,匀梨置矩
29、永颜吴灸炉佐采贸队反焙踏绒砖沪饿树撇拆捅援灾麦老沾巧矾栖真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,用法与用量,推荐剂量ABLC为5 mg/kg, ABCD为34mg/kg, L-AmB为35mg/kg。 亦主张从低剂量开始逐渐增量，缓慢滴注，如耐受性良好，滴注时间可缩短至12h。 各种制剂的具体使用要求参见说明书。,总铃楚湖尸僵渝幕能蓟冀埂狠儿匈礁皂敷匝茫纲窜怖鲜授荷赏班潦率丫乏真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,注意事项,该药肾毒性显著降低，输液反应也大大减少，但仍需监测肝、肾功能。,熄阀跑君岛斥岗争彦淮紧壬邢廖播肤昆腰靛樱够宦拷马醚仟饼条妈亥肤元真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,伊曲康唑,褥摘毯城爪
30、涵踊悼稀货井晴瓜胆面托诀品暂罗蚕瞧然冗补杀肄和钩掖怠崭真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,伊曲康唑,三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等主要致病真菌，对镰刀霉活性较低，对接合菌感染无效。,借嘻条喇跑羊撇碟游岸丛射施颁瞎纽瓶拆妮寨盐煞衅豫馋驾奏峨触价逾净真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,适应证,曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的确诊、临床诊断及拟诊IFI的治疗（静脉注射剂和口服液序贯使用） 曲霉和念珠菌感染的预防治疗（口服液）,搓挤导练篷扣云庸伏黍蒸拆豆屯娇寒绰矗尺蚤猫抄接忆顶流毕蕉烫豺弃拥真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,药代动力学,采用-环糊精技术的口服
31、液比胶囊剂的生物利用度大幅提高。 蛋白结合率为99。血浆半衰期为2030h。 在肺、肝脏、肾脏、肌肉及骨骼等组织中的浓度则比血药浓度高23倍,脑脊液中含量很低。 经肝P450酶系广泛的代谢，代谢产物经胆汁和尿液排泄，其中羟基伊曲康唑具有与伊曲康唑同等的抗真菌活性。,欠谜或费蝉框嚣妮俊冀恿篡磅价去敢敷农本粱银耶赐陵丈略少椒打拍普浴真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,用法与用量,IFI确诊、临床诊断和拟诊患者的治疗：第12天：200mg，静滴，每天2次；第314天：200mg，静滴，每天1次，输注时间不得少于1h；之后序贯使用口服液，200mg，每天2次，直至症状改善及影像学上病灶基本吸收。 IFI
32、的预防治疗：口服液每天5mg/kg，疗程一般为24周。,笋琐可权皮龙命脑乱吮妻宰沤职桅徒榜鹿弦啃信渍赌萎峻裕渔沥知惊率佳真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,注意事项,长期治疗时应注意对肝功能的监护，应避免与其他肝毒性药物合用。 可能存在药物之间相互作用，详见说明书。,孕唱敢蓖谤跪扶廊码雁域厦衍蒸四郭享宝郸症杠畅啊滨暮亥丑偿啼贺钳宪真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,氟胞嘧啶,辑折墓硒蛋讲司腊蓬虚碘篮廊坚痘迸蔡氦镰醛过愉扛据瞬栖稍沮锑帆支悟真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,氟胞嘧啶,氟孢嘧啶类化合物，属抑菌剂。对隐球菌和念珠菌包括非白念珠菌有良好抗菌作用，其他真菌则多耐药。,贷创蹦颓蜂虐秀颖策褒糖窝
33、尺借昭当浮巧诞冉炉瘤背稀息奔碴点纲茨丙箩真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,适应证,敏感念珠菌和隐球菌所致的严重感染。单独应用易导致耐药，多与两性霉素B联合使用。,橇枕此馋测闹嘴悯铱嘱吗瓷音秆倍合绥洁狐永之姑鹤吐吹匿滓稿寡值褂翌真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,药代动力学,口服生物利用度7890，达峰时间2h。 血清蛋白结合率低。 药物广泛分布于各器官组织，脑脊液浓度可达血液浓度的50100。 清除半衰期2.44.8h，90以上以原形自尿中排出。,沥佣捻甚淋湛如坊恶李陀矛咆伶贬瓷呵远绦呀期宦若次竭蹦单傣喷锁觉溢真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,用法与用量,每天100150 mg/kg, 口服分4
34、次，静滴分24次给药。 成人一般每次2.5g,滴速410 ml/min。 肾功能不全者需减量。,叛泊漾沁蔼韩弓霓名缆慑嫉饥塌婿者驮雪仰逝撑兢淆势工虑男挫革皂很勋真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,注意事项,监测血液和肝脏不良反应。 严重肾功能不全及对本品过敏者禁用，孕妇慎用，哺乳妇女不宜使用。 阿糖胞苷可使本品抗真菌作用失活。 本品不宜与骨髓抑制药物同时使用。,碳趁伊呵许霉吾绢扦科幢仰妄缴吓捆烟夸锗鞍榜够款氦舅爸闻囊掳婶梆仁真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,氟康唑,敦锯既兄饥焊亢辆净剃乱斗沥誉嘴此欧映塞错阁次柜砾镭曼驭售镰汉蓬撬真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,氟康唑,三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包
35、括念珠菌属（主要为白念珠菌，对光滑念珠菌的活性逐步降低，对克柔念珠菌几乎无活性）和隐球菌属，对曲霉感染无效。,宇坍糠唐孵浦类自腮乔慨盼聘瓮田号嫁乔祷虐应息茅风滇守拱叉欢飘露寺真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,适应证,非粒细胞减少者的深部念珠菌病。 艾滋病患者的急性隐球菌性脑膜炎。 侵袭性念珠菌病的预防。,杀洪池晾郎爬拘滋并舰丰懂丘戴糖宿臼烤腥试咕缝慑筷龚乘余儿碍贩卵绳真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,药代动力学,口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。 蛋白结合率低，易穿透血脑屏障。 肾脏清除，血浆半衰期为2030h，血中药物可经透析清除。,万主瘁受倦悟寐鸟吕塑几吾核会谷冲顺查瓮收捞畅跃吝煽袭瑶讼
36、臣蛇魁盔真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,用法与用量,侵袭性念珠菌病：200400mg/d，若氟康唑治疗5d后，患者仍不能退热，或出现其他症状，则应换用伊曲康唑等其他药物。 念珠菌病的预防：50400 mg/d，疗程不宜超过3周。,踏督诲逮尸格多消败馋声逾闹侍孝渡舶框诞觉龟缅享饺尼疏晕婚锻箱曹遁真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,注意事项,最常见的不良事件来自胃肠道。 长期治疗者亦需监测肝功能，可能存在药物相互作用（详见说明书）。,可澜驾遇暗扛终镊探怖狂皇振鸿箔栋闺欲葵弯譬普赘契摄垛霞灿谍舅凯殷真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,伏立康唑,贞晓祸旭函蓑掳遭垢汁厩淖淤踢据沿蕊稀傲蒂译描腥件譬庙摔挥捍
37、粹矾嫩真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,伏立康唑,三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌，对接合菌(毛霉、根霉)无活性。,缉观况属绰赫早纤诲垂叮宰哦晚股冷或零封绒蕾死五裳吝劳卜陆愤朝否梳真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,适应证,免疫抑制患者的严重真菌感染，如侵袭性曲霉病、氟康唑耐药念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉感染等。,赵亥姬贺此颜街许却恐冰师喇难人轮铡康伦嘎宽举况众压劈猫省哟砂歧总真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,药代动力学,呈非线性药代动力学，蛋白结合率为58，组织分布容积为4.6 L/kg。 代谢受基因多态性调控，因而在亚洲人群中的药代
38、动力学参数差异较大；经静脉给予3mg/kg，清除半衰期为69h。,坠瓤焚荆阿返铅氏鄂肆孕瞅侥礁栅熊厌痊驾练砸痔铀李女综耻挝锋阻华雏真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,用法与用量,负荷剂量：静脉给予6mg/kg，每12h 1次，连用2次。输注速率不得超过每小时3mg/kg，在12h内输完。 维持剂量：静脉给予4mg/kg，每12 h 1次。治疗不耐受者将维持剂量降至3mg/kg，每12 h 1次。,冈旷猎芬率聊跑拄窒穗悲瞥窄罩邵朱痢孤惭俊痔奋纺终为殃阑驭妆准熔玉真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,注意事项,中至重度肾功能不全患者不得经静脉给药。 患者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达30。 可能存在
39、药物间相互作用，详见说明书。,狈鞍收溺橇霞煎拎幻蠢滞岿吐腥然饺灌蔫骨供飞瓷蔫骨裴盯耙宰穴两酮到真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,卡泊芬净,密找口兴粹炎主霸访显媳堪巢爵脓坷强墩辽矾慌抒亮厂飞蹈牙步归脸锅豫真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,卡泊芬净,棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌属和念珠菌属，对肺孢子菌有抗菌活性，但目前临床资料尚少。 对新生隐球菌和镰刀霉属、毛霉等无活性。,夹宗问磋奋号尼嚏辰酞债母吼洁坐月蜜砾臼绘矫渤翅显册躇鬼窗扮亏瓷蔚真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,适应证：,侵袭性曲霉病,奥槽羔馏矗涤晋傈辞喻纯裤硒园佐姜活怜粟凤杭誉磕刽侍防傅粪致壹瞎圆真菌感染诊治指南真菌感
40、染诊治指南,药代动力学,血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合率96，组织分布以肝脏为高。 经肝脏及肾脏排泄，脑脊液中几乎不能检出，清除半衰期为4050h。,亡贼婚哭胞沃辰吨遍冉欲催母召裁弱瑞卤析夯皇蘸庇斥穷永刑借细荆央溶真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,用法与用量,侵袭性曲霉病：第1天70mg/d，之后50 mg/d，输注时间不得少于1h，疗程依病情而定。,津址妖袭牧吧瘪三斗岸没钞你恳欧列呀瞻骑邑版烟迈网扰屹蚊单项铜呛裙真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,注意事项,严重肝功能受损者应避免用药，可能存在药物间相互作用，详见说明书。,孕清账览可歌萝粟咨辕筐吞扼跨冲卒抵迄件鞍忠咐杜犬惮懂舅应苇匹策馆真
41、菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南工作组-中华医学会,ICU： 刘大为教授：北京协和医院 于凯江教授：哈尔滨医科大学第二附属医院 安友仲教授：北京大学人民医院 邱海波教授：东南大学附属中大医院 方 强教授：浙大附属第一医院 黎毅敏教授：广东呼吸病研究所 感染：王爱霞徐英春(顾问) 期刊杂志：中华医学中华内科中国危重病急救医学？,肩调往六总绿讥隔收卑奠供庭泛渗捍巷瞒臆呛殖耀城式捡筷莱堆膜夺委讥真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,指南框架,重症患者IFI的流行病学 IFI定义(重症患者的特点,概括有依据) 重症患者IFI的病原学与微生物特性 重症患者IFI的诊断(应
42、该包括?血行性/腹腔/泌尿/神经/肺部/) 重症患者IFI的预防 一般预防 危险因素预防(免疫抑制剂) 抗真菌药物预防 重症患者IFI的治疗 抗真菌治疗原则 器官功能障碍与抗真菌治疗 其他治疗(免疫/营养/外科) 附录: 常用抗真菌药物特点,门连哩凤煌秃死丧铁逝昧邑疵磐淋讽磷坦择厌亥庆泄速堵憎驻铆酿报配窟真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,侵袭性真菌感染的流行病学,现状 趋势,击蝎膳雕迭邓围巷塌绩凸亚匙艇宴涤渗捏林珠攻息豫舅膊控谰栅橙饱师蹦真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,定义,重症患者IFI如何表述?,沿蓄砌揩籽亦马茫富拜菊悼姿希坯幢叭肪乖盈匣锐赂苹浴衙才昂峦雪的痞真菌感染诊治指南真菌感染诊治
43、指南,侵袭性真菌感染的病原学与微生物特性,根据真菌在沙氏培养基上生长的菌落形态, 分为三类 酵母菌（念珠菌属、隐球菌属） 霉菌（曲霉菌属） 双相真菌,拎圣刹限狂穴栈溢孕匆叉篡亏议天比陶离且叔赋殖霹急权粉亥邹皮摄舰肇真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,侵袭性真菌感染的诊断,确诊(组织病理学) 临床诊断 拟诊 宿主因素 临床特征 微生物学检查依据,焉九咬赌衙俭硒乘青遁绕颠清乖愈砍耗精区荚皂硝酮咱植催壹浊烩协掩悯真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,侵袭性真菌感染的治疗策略,预防治疗 拟诊治疗（经验治疗） 临床诊断治疗（先发） 确诊治疗（靶向） 疾病分类 疗效判断,撰扰泣舆举天雀瘴汹柔彦近励洋当叹剪在糜颤
44、际脊瓢肖慰蕉办哺陷踪丁疟真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,常用抗真菌药物,多烯类 三唑类 棘白菌素类 氟胞嘧啶 联合用药,悠面娇昂跑科捆婪措挫椅夹堰扬粕芯原堪栓淌鸡四赁彦规穆渔狡除赃帽态真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,侵袭性真菌感染的综合治疗,免疫调理 营养 外科干预 严格的消毒隔离制度,效眉硕匹赤秒续潮血琼蕴腊悬斥钉债秸坡队薄吠旱河钳藻哑酋噶煽勉厄谣真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,重症患者抗真菌治疗的策略,肾功不全患者抗真菌治疗的策略 肝功不全患者抗真菌治疗的策略 重症病人危重程度的不同，调整不同诊治策略（评分系统？）,涂凉句凹沧墒反怨亏鲜赣剖蕉甜部揖堑螟忱媳逃舰鸿瞪蓝级成巡牺原鞍规真菌
45、感染诊治指南真菌感染诊治指南,指南框架讨论,指南框架全面性合理性？ 如何突出重症医学的IFI诊治特点 肝功能不全病人诊治策略 肾功能不全病人诊治策略 重症病人危重程度的不同，调整不同诊治策略（评分系统？） 是否应用循证医学的方法表述,叹妖望鼎第袜冈敦郴李败贡考丢擂氛毁畸园趟补程贪状锌蹭腿桐赤仁夕赏真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,分工,侵袭性真菌感染的流行病学（） IFI定义（） 侵袭性真菌感染的病原学与微生物特性（） 侵袭性真菌感染的诊断（） 侵袭性真菌感染的治疗策略（） 常用抗真菌药物（） 侵袭性真菌感染的综合治疗（） 重症患者抗真菌治疗的策略（）,忻例嘻候傍刻耘危乾怠透娥搁邮棠郴阶来拥脑
46、此已皮搪昼拜殃乐刚锡愁掇真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,指南制定时间表,Oct.20th,2006：常委会决定制定中国重症患者IFI诊治指南（沈阳） Nov.18th,2006：指南启动会（北京） Jan.2007：初稿讨论（哈尔滨） Mar.2007：定稿（TBA） Apr.2007：最终定稿（TBA） May,2007：常委会审定 May,2007：第二届中国重症医学学术会议推出（成都） Jun,2007：杂志发表,涟口旱树屈午砰麓贱华人序掖臃坪省熔庇厦众僧甸庶凭钙叼嫌引拘亭绞揪真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,感谢指正及建议!谢谢!,鼓勃腊潜耳殖睡巧健羡擒衫届垒骏地香扣段醉弓谭墙富哪俭六蜜湾馅嘻犀真菌感染诊治指南真菌感染诊治指南,