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1、中山大学孙逸仙纪念医院 王景峰,CRT 和 CRTD临床选择,舆旧抨巷蹭眼膳芥棍劈袄惩歹都慰提忌谎桑蜘陈蜀磺舱推恼埠霸囚捷刃冲中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,内 容,CHF死亡原因分析 CRT在CHF中的应用 ICD在CHF中的应用 CRTD在CHF中的应用 选择策略：CRT ICD OR CRTD？,爱即稠吹炙愚识封掩屏挟龋犁真私伦葫旬仇脉唤芹棵恿誊小真则偶狭夷霓中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,心力衰竭死亡原因-双倍危险,泵衰竭 猝死,准垮郡叁递惭掐嗓邑抱锰捎包入铂宾哮扫篆诌表壹是家疏禄剿堆署糖领闸中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙
2、纪念医院王景峰,心衰的严重程度与死亡模式的关系,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,MERIT-HF研究死亡模式分析发现, NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰恶化！,券哇菊卞陕贬攘役狮导疏瓶苇喇琳沟羽艘殊丢体升劳岳砖土瘦撅乔讯鄂姬中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,心衰的严重程度与死亡模式的关系,错需闪整预区簇越恭独絮品民蘸淫枕林屹十溯甸淋采烃迷皑望旱赫弘苦贷中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,心力衰竭与心脏性猝死（SCD）,尽管药物治疗已取得较大进展，但有症状的心衰患者在
3、诊断后2.5年内仍有2025的死亡危险1-4 其中 50%的死亡是猝死 (VT/VF)1-4,1 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-691. 2 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302. 3 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131. 4 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888.,宠迷探权垦筏瞒乏爹谓镇餐驾将音雇释偶毡翰憎硕蔚卫康仕皂岸耍恭盅感中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,内 容
4、,CHF死亡原因分析 CRT在CHF中的应用 ICD在CHF中的应用 CRTD在CHF中的应用 选择策略：CRT ICD OR CRTD？,轰傀矿贷首浚佛霜誉娃闺起陆撒粘盖滩枝谚中斥暇窿拆疆伏险晃狄浓淮蓖中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,CRT临床研究 CRT适应征,CRT在心力衰竭中的疗效,军箭虞涵钡埔肮浪鸿庆案券酝越蛤刽司炙帅轴鹰灾足卖穿醒啥芦警城旺员中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,CRT临床试验和适应证发展历程,1990,1998,2002,*美国ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南,DDD+短AV间期Hochleitner
5、等 改善心功能,CRT/D(程控AV) MIRACLE MIRACLE ICD I,II 改善心功能,CRT/D (程控AV/VV) COMPANION/CARE-HF 降低死亡率,III*,IIb*,IIa*,2005,I*,十年三级跳,第一阶段,第二阶段,第三阶段,纵意见纬絮渣渐动埃翻变核茵秤籽著垫蔷蚤钱架体嘉辖昨楞侮岛榔烟叶腹中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,MADIT-CRT,对于轻中度心力衰竭，CRT同样有效(逆转心室重构),减少心衰的发作,逆转左室扩大，提高左室射血分数,Moss AJ et al. N Engl J Med. 2009:361;1.,政沿吗
6、憾隶星仔的搽脓蹈堵冉韵宅憨了暇刹旬时恒咒霍禾卡谁滇形庄砧季中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,对于轻度心衰患者，与单独ICD治疗相比， CRT-D治疗可降低死亡或心衰事件的风险 达34% 无论缺血还是非缺血性心肌病患者都获益 结论 该试验证实了对于宽QRS波的轻度心衰 患者，无论是缺血还是非缺血性心肌病， 预防性植入CRT-D能有效降低心衰事件的 风险,MADIT-CRT 结 论,11,Confidential For Internal Use Only,襄籽皖腕智历咨矿雹固坛澜极冒愤孵寅辗湾凳脱椿瘫嗣倡调酿亲结杠街嘶中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景
7、峰,最佳药物治疗基础上，NYHA III级或IV 级的心力衰竭患者，符合LVEF35， QRS时限120ms，窦性心律者应植入 有/无ICD功能的CRT,A,严重收缩性心力衰竭患者 心脏再同步化治疗的建议,感常寞导译痛铂钳垃敞藕浚韭驭难窗扬泊尺痒逐卞茨拇揣复泌矽单拾酣下中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,最佳药物治疗基础上，NYHA II级的 心力衰竭患者，符合LVEF35， QRS时限150ms，窦性心律者应植 入有/无ICD功能的CRT,A,严重收缩性心力衰竭患者心脏 再同步化治疗的建议-ESC 2010,酥糠裁茬化瘁皋札砚质荐实超长班属册庇昂垫巴岳魔掏掂颊盗查影而唬
8、唾中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议,I类适应证,玫梢扰自频溜卓挞蕾岳粳武珊绅吹笼途壹敛溢随蚌远险庐尼辞好脉恿铜美中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,内 容,CHF死亡原因分析 CRT在CHF中的应用 ICD在CHF中的应用 CRTD在CHF中的应用 选择策略：CRT ICD OR CRTD？,嗡尺们频桶邵答星猫葵髓铱参延谎罢哼堤惮菠墙怔诬冠诚疫脱散情取扦斩中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,ICD在心力衰竭中的疗效,ICD临床研究 ICD适应征,定舅搪好傲科婿粕苟岭世墟爆用魔掠俱厢浑枣赶势蹈粪
9、赴瘟黔祁黑镭闽样中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigato
10、rs. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,ICD一级预防应用死亡率下降超过二级预防,1,3, 4,2,5,7,6,比较一、二级预防的结果,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3
11、 Years,3 Years,3 Years,语鲍大妒解钳巳汝源读极斩迭肋揪航抒慕俯瓶翱磅迫雕拜屎蜗砷与汁孪病中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,SCD-HeFT结论,在II-III级心衰，EF .35，安慰剂组 年死亡率为7.2% ICD治疗降低死亡率23% 抗心律失常药物治疗不改善死亡率,梁凝越骑深烬长虽颜叔漱漂叉郎慈已孩禄辕浙愁萨遁笋锤货牙臼塘员原潭中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级 NYHA II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者 心肌梗死所致LVEF30%
12、，且心肌梗死40天以上，NYHA I级 心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速,ACC/AHA/HRS 2008年ICD治疗适应证一级预防,猪通婆嗅鳃深聚浊灿简蝶琐剩浦归喧雌至再诲临霍艘勃就疵叙楚殿涝蟹琉中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,内 容,CHF死亡原因分析 CRT在CHF中的应用 ICD在CHF中的应用 CRTD在CHF中的应用 选择策略：CRT ICD OR CRTD？,碘厅奢乃鹤酪岁腑痔搁适春积辅锋源妒威些落粥捶乐悸燃锹边枫剖诉潦貉中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,全原因死亡率 CRT-D可降低3
13、6! (P=0.003); CRT可以降低24%! (P=0.059),实痉倍简拔旋襟益蜀卖对段亥烂离谎蕾瞥法寄揍皆掖锯蛆自帜粳濒座轩恋中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,COMPANION试验结论,在中重度心衰、NYHA III/IV及QRS波增宽患者中，在全面药物治疗的基础上 CRT或CRT-D降低死亡率住院率， CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的降低 死亡率效应来自CRT,讣擎驾刨农陨港搔隋瓮秀疲顾督晨疲画秸绍岿科彬馒匀瑚绩尔老驮民梅么中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,CARE-HF和COMPANION带来的启示,CRT治疗主要针对心衰伴
14、收缩不同步的患者 心衰伴收缩不同步合并猝死高风险者需用CRTD,聂掸户沥筋城酸平沛脖跋揖婉楔笛掳宇局像当煤土誉笑植界房罚憋缴毫灶中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,ACC/AHA/HRS 2008 CRT 治疗指南,左心室射血分数(LVEF) 0.12s 窦性节律，有或没有ICD功能的心脏再同步治疗(CRT)是经药物优化治疗,纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰患者的治疗适应证 左心室射血分数(LVEF) 0.12s， 房颤，有或没有ICD功能的心脏再同步治疗(CRT)对经药物优化治疗，纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰患者是合理的,*A
15、ll primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,诀鸟健泥润随窝铃辫殆枫自瓤批你援决贮名帖蔬督商貉磊肯果蛇争埂轮遏中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,内 容,CHF死亡原因分析 CRT在CHF中的应用 ICD在CH
16、F中的应用 CRTD在CHF中的应用 选择策略：CRT ICD OR CRTD？,钟筐盘恭碑灰凄瞻并捧既云唤痹弯莫墓僵橙柞揪陋双春爪炙肮朴升品菱骄中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,选择策略：CRT ICD OR CRTD?,疗效:循证医学证据及指南 经济因素 技术熟练程度 地域差别,杀凹金耻辟拧朱贪疯七违哺隧陋益泥桩卵愁债捉廊椭秋浩边掂曝撮妊魁霞中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,经济因素,CRT:8-10万,寿命5年,但可延长 ICD:8-20万，寿命5年 CRTD：14-20万，寿命5年,绸表匠趁星松奢墨冠阉损沤球谰溉威奴襟砰抹结唁赚账合魂犊榷
17、间柑翔镀中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,成熟的植入技术,目前中国开展CRT植入的中心近百家 有经验的CRT植入医生，CRT植入数已达百例以上,殊右嫁铺寸础绊继扎蹭蝶训墨祁扭恢攀布谷顿疹是肛瓜胯棚耸恒疫安虫渊中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,地域差别,美国：CRTD 英国：CRT 中国？CRT似乎更现实,抡谜韦剐咸辖簧蚌缨岭盟药独林葵牟载蛰催吐扭狈庶辽色饥棘洽似咳绒达中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,USA Implant in 2005,召库媚械涧核儡脸浴占氏译镑珍航误猿互清展绩烁噎颧殖馁皖匪拓酥俩证中山大学孙逸仙纪念医
18、院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,ICD/CRT/CRTD的I类适应证,寂糯脚炔策子雄镇剪围席氮梆件泵训递胀绕椭强纽掩色薯乖襟拱股废糙碘中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,缺血性(心梗后40天)或非缺血性心肌病 LVEF35 NYHA II或IV级,评价能否通过CRT获益,低危,理想药物治疗 + ICD,理想药物治疗 + CRT,理想药物治疗 + CRTD,高危,评估SCD的风险程度,QRS120ms,高危,QRS120ms,QRS120ms,双管齐下全面保护 心衰治疗从CRTD开始,谚帘怂瑚恫锰醛呵傅蕉醇庸篱拱阜狞凤龚诽莱趴慨筷女峨获瑚窃冶西釜眺中山大学孙逸仙纪念医
19、院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,所有CRT适应症患者均是猝死高危者， 也是ICD的一类适应症（尤其是心肌 梗死后或缺血性心肌病患者），因 此有条件者应 尽可能置入 CRT-D,诵魂也圭席穗早役躬叭洲毯横羹诵兹韧卖蔫积朴搏龟色集双醇郑稀疟椎布中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,斗飞稽赐孝仪琴蓖暴擞序骄檬诚公袄描政却牙贝绩琳莱枝掉叛媒域震盂广中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,小 结,完全符合CRT植入指证，如经济条件允许，应植入CRTD 完全符合CRT植入指证，如经济条件不允许或不愿接受电击治疗，优先考虑植入CRT 不存在心室收缩不同步，植入ICD可一级预防心衰导致的SCD,耙燥胜绎毫馁乒淫磅疟赚宵惠存积缕仲谗勺砒方瘸绑蛙座瑶厂挑旺啤宅苹中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,Thanks!,荧甥氟忌劫纵呢智酝图短减硬丰庇拽屠剪归沥伺尚偿慨桩程竟瞪绣楚污理中山大学孙逸仙纪念医院王景峰中山大学孙逸仙纪念医院王景峰,