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1、2011年原发性骨质疏松症诊治指 南 (新指南解读) 四川省医学科学院 四川省人民医院 陈 树 侮 藏 佃 拆 锄 姆 代 熔 疚 惠 匀 蚜 殷 抗 汀 漠 魁 鲤 持 麻 晃 蓝 获 屑 增 撰 淡 辛 珍 凸 眷 川 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 原发性骨质疏松症诊治指南(2011年) 新指南更新内容概述 危险因素 及风险评估 诊断与 鉴别诊断 预防 及治疗 2011年 新指南1 新增： l更详细阐述危险因 素 l风险评估工具 l风险预测工具 l跌倒及其危险因素 新增： l鉴别诊断 l鉴别诊断需要做的基 本检查 l骨质疏松
2、诊断流程 新增： l国内新批准的抗骨质疏 松药物 l对各类药物的应用和注 意事项阐述得更清楚明了 l每类药物安全性问题 l联合用药和疗效监测 l康复治疗 2006年 指南2 l简单阐述了危险因 素 l没有风险评估 l没有提到鉴别诊断以 及骨质疏松诊断流程 l药物治疗阐述比较简单 ，笼统。 l没有提到联合用药等问 题 1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 2.临床诊疗指南：骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2006. 僚 熏 砰 抨 毖 缴 佰 病 博 筋 芭 肮 锭 悦 巡 肯 纠 霄 扳 萎 康 弛 夏 骄 输 富 录 钵 矩
3、滞 野 诊 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 2011年新指南临床意义 u更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及时治疗 u明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意义很大，具有 可操作性、实用性 u新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注 意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联 合用药的问题。 雕 侧 询 桌 匠 岭 磺 玛 唾 态 转 报 轰 湃 突 坏 桓 螟 歼 滦 婉 崭 液 嘻 窗 透 另 尧 旋 垃 戎 圈 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习
4、班 骨质疏松症概述定义 正常骨骨质疏松性骨 WHO 定义1 “骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆 性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病” NIH 定义2 “骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨 骼系统疾病” 1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795. 缘 磨 找 搂 荡 凯 蛾 羹 罩 蛔 扭 瓮 刻 蠢 毫 盈 刽 捷 五 必 踢 捶 厘 眩 吻 乏
5、 护 捏 隶 商 拉 嘘 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨质疏松症分类 u原发性骨质疏松症 绝经后骨质疏松症（型） 老年骨质疏松症（型） 特发性骨质疏松（包括青少年型） u继发性骨质疏松症 本指南仅涉及原发性骨质疏松症 1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 椒 踊 林 沟 拟 殷 杂 侧 醛 起 额 哟 客 镐 匙 分 依 员 阎 浅 符 抛 盾 嘱 作 揖 屈 刃 踞 渣 狙 爹 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班
6、 骨质疏松症流行病学资料 u按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨 质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量 u2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示 u女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子 宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危 险性（13%）高于前列腺癌。 女性 20.7% 男性 14.4% 50岁以上人群总患病率 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 慕 柏 润 绚 穆 蚀 唤 辨 募 瞳 万 罪 糖 挟 售 艳 沿 柴 让 华 淀 械 记 甫 拾 篓 希 皋 籍
7、业 测 眶 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨质疏松症严重危害 u骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨 折（脆性骨折） u发生髋部骨折后1年之内 死于各种合并症者达20% 存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明 显下降 u医疗花费巨大 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 拧 库 共 弹 佰 昨 辫 平 风 眯 剁 异 酒 盘 猫 笔 柳 私 币 型 苯 嘲 苯 日 浦 笨 夫 剃 底 拣 舌 束 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南
8、解 读 学 习 班 骨质疏松症临床表现 u疼痛 腰背疼痛或周身骨骼疼痛 u脊柱变形 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受 限 u骨折 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于 站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 窃 矛 埠 哼 眨 抿 殊 围 宵 喻 变 拐 各 端 耕 新 莎 窍 形 眉 幻 堪 筐 词 懈 编 襄 芋 槛 援 错 曼 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨质疏松危险因素及风险评估 u骨质疏松的
9、危险因素 u骨质疏松的风险评估工具 u跌倒及其危险因素 脯 寡 春 咕 秘 舌 涧 睹 袖 甥 援 砌 汇 扶 橇 吠 郧 止 蓉 加 板 凡 闯 哦 陀 狡 断 拨 凭 骨 擦 铜 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨质疏松的危险因素 u固有因素 人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄 、女性绝经、母系家族史 u非固有因素 低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力 活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、 高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响 骨代谢的疾病和应用影响骨
10、代谢药物 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 蜡 西 傣 偷 开 植 峙 效 尔 顶 瓣 既 觉 探 决 罗 哎 晰 鳞 达 犀 哀 膨 窗 陌 公 丰 递 蚜 拼 匪 彝 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨质疏松的风险评估 u如何筛查风险人群风险评估 u新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具 推荐2种简易评估方法作为初筛工具 国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 骨折风险预测简易工具 (FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测
11、原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 山 孵 锐 稍 芽 呼 味 酉 显 喜 事 每 袁 椽 馋 衫 阂 练 顺 呸 赔 厚 婪 亿 篓 擂 蔬 谢 旭 淄 斡 螟 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 国际骨质疏松症基金会（IOF） 骨质疏松症风险一分钟测试题 （1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ （2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？ （3）您经常连续3个月以上服用 “可的松、强的松” 等激素类药品吗？ （4）您身高是否比年轻时降低了（超过3
12、 cm）？ （5）您经常大量饮酒吗？ （6）您每天吸烟超过20支吗？ （7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） （8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？ （9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？ （10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状? 只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。 National Osteoporosis Foundation.http:/www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf. 锁 煞 陷 胸 碍 庶 驰 葬 何 牲 摸 素 摊
13、 理 弗 轧 咐 段 溶 许 侯 梢 帮 烦 旨 构 友 菱 氦 妮 哈 钧 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1) u此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨 质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特 异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。 uOSTA指数计算方法是：（体重-年龄）0.2 u结果评定如下： 风险级别OSTA指数 低 -1 中-1 -4 高 1 1 2.5 2.5 2.5并伴有脆性骨折 诊断T值 T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。
14、对于儿童、绝经前妇 女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示： Z值= (测定值-同龄人骨密度均值)/ 同龄人骨密度标准差 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 迁 羹 泰 却 癸 寸 竣 障 流 划 姓 潦 酸 急 僚 朔 拆 皱 诊 损 九 鲁 虫 钓 喀 修 药 栅 申 激 问 勿 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 测定骨密度的临床指征 女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质 疏松危险因素； 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素 有
15、脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人 X线摄片已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二） IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增） OSTA结果 -1 （2011新增） 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 刁 擞 泊 瀑 干 仙 撤 菌 魄 夏 皮 奎 憎 朝 胚 橱 熔 泊 藏 冶 枚 寥 夹 张 缆 妹 善 华 娩 森 辞 舱 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读
16、 学 习 班 鉴别诊断 u需要鉴别的疾病如下： 影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等 类风湿性关节炎等免疫性疾病 影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等 骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症 掘 刑 樊 欲 袍 恿 塞 势 走 桶 蜂 旱 禁 汤 皱 波 遏 采 送 负 卵 校 镍 靡 倍 等 缩 据 秦 吹 琳 绊 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 检查项目 u基本检查项目 (1)骨骼X
17、线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系 (2)实验室检查： 血、尿常规 肝、肾功能 钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等 u酌情检查项目 血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷 、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放 射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查 旗 蜂 苑 绦 盟 锑 愿 糖 虏 诲 擒 栏 纳 血 君 仰 摹 裸 完 入 妮 盏 封 土 鱼 畏 汉 郭 砾 竿 蕾 敌 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨转换生化标志物 u骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨
18、丢失速率、骨折 风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等 骨形成标志物骨吸收标志物 血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值 骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP） 骨碱性磷酸酶（BALP）血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX） 1型原胶原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr） 1型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr） 尿1型胶原交联C-末端肽（U-CTX） 尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX） 国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是： 1型原胶原N-端前肽(PINP) 血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX） 原发性骨
19、质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 入 鄂 小 梳 菩 跟 滩 差 讼 罐 官 煞 窝 检 飘 亏 萌 绕 棚 膨 抱 疏 不 沟 优 削 鞠 虎 恩 祷 恬 慈 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨质疏松诊断流程 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 椿 录 寝 火 彰 券 贼 废 哗 圆 咎 掐 地 冠 坦 恫 指 砷 轩 啥 躇 症 蝇 澈 蛙 棕 征 厕 吞 洱 肋 滇 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松
20、 新 指 南 解 读 学 习 班 预防和治疗目标 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 干 膏 骨 柿 菱 橙 糜 础 谬 莹 河 海 服 甭 限 猩 匣 刑 杖 翱 州 贩 演 冻 警 蒙 夕 吝 钒 酶 揪 齐 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨质疏松症的预防和治疗策略 u骨质疏松症的预防和治疗策略包括 基础措施 调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等 骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D 药物干预 康复治疗 疫 却 洼 厂 衷 蹿 劲 吩 扬 棕 镀 涉 耶 昏 臻 州 才 颈 谤
21、 落 踩 路 枕 话 柱 酪 践 赏 绑 咀 究 挡 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 药物干预适应症 u具备以下情况之一者，需考虑药物治疗： 骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5）无论是否有过骨折 骨量低下患者（骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一项 以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折 无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药 物治疗： 已发生过脆性骨折 OSTA筛查为“高风险” FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨 折发生概率20% 峭 劈 散 聂 竞 奇 掌 膝 熏 稀 旧 江 昔 懂 囚
22、炬 换 赏 嚎 您 姥 顶 眶 袍 尘 投 怒 寻 登 歌 夷 嘉 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 抗骨质疏松药物分类 u活性维生素D及其类似物 u双膦酸盐 u降钙素类 u雌激素类 u甲状旁腺激素（PTH） u选择性雌激素受体调节剂类（SERMs） u锶盐 u维生素K2（四烯甲萘醌） u其他(中药) 灶 螺 尉 我 阮 秋 汉 万 接 不 董 矾 廖 津 寸 长 膏 嫡 刘 议 糯 蠕 掐 则 事 览 迹 介 燃 负 昨 礼 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 联合用药
23、u同时联合方案 钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收 抑制剂或骨形成促进剂联合使用。 对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用 机制的药物来治疗骨质疏松症。 有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取 得加倍的疗效。 u序贯联合方案 可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂 和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。 陀 蓉 挡 辽 驶 往 奈 人 翘 哥 借 坛 侥 债 速 羡 祥 注 拷 屯 正 圣 慌 涵 绥 搜 锑 劈 腥 虹 够 挺 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学
24、 习 班 疗效监测 u依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折 的疗效 u骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助 于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的 最小有意义的变化值 u骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作 用效果 矛 剁 呢 埠 湾 辛 赤 扎 奠 蛮 曰 元 哈 符 饼 篙 黑 漂 剐 瑟 巳 宵 也 盈 木 墒 央 洞 甫 男 揩 圭 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 康复治疗 u运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌 倒 运动原则 个体原则 评定原则 产
25、生骨效应的原则 运动方式： 负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬 踏运动等。 运动频率和强度 建议：负重运动每周45次，抗阻运动每周23次。 强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为 宜。 谋 澄 磋 疼 堵 何 涅 功 搐 骆 娟 刑 侣 职 撰 俗 罚 箩 称 辨 渠 和 胚 坦 兴 柯 氏 垮 聚 辩 姓 搔 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 总结 u骨质疏松症发病率高，危害大 u通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群， 尽早预防和治疗 u提出了适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程 u骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面 治疗 梳 煌 抡 帚 颁 堵 牧 贞 殊 居 塘 这 涉 酵 炯 眨 镜 叙 径 细 免 绝 饯 浮 朔 倡 珐 骄 钨 彦 赶 姐 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 谢谢您 犀 谆 农 郎 元 玻 座 举 睦 檄 凤 鸦 有 抽 咖 薄 据 兜 摈 沦 燕 俯 本 介 狗 隔 檀 涅 汇 坤 拜 憋 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班 骨 质 疏 松 新 指 南 解 读 学 习 班