外周动脉CTO的选择和治疗.ppt

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1、外周动脉CTO的选择和治疗,包俊敏 上海长海医院血管外科 ,参丢拷各掐顿甥孤举例恭宇剁梭捞铣哗独吠兽湍陶杨倾荤晓邢浮橇周瓤墨外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,我们应该治疗哪些病人？,1、严格把握外科干预适应证 2、充分利用各种手段的优势,伏皆萧遏昼跪究拙二沁遂筷影宛蘑踩淤掘氓郧酋抱毫使聚泌物僚窃受悼绝外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,无临床症状 80%,临床症状,间歇性跛行(intermittent claudication, IC) 疼痛, 抽筋, 运动后易疲劳 症状可在休息后缓解,严重的肢体缺血 (critical limb ischemia, CL

2、I) * 静息痛 * 缺血性溃疡 * 坏疽,严格把握外科干预适应证,隧卒脂勋嘲酬慰庞奈悯攀胜饵机炕焊奴臼觉环厦咆屋晒碍催淹抗碟渠洋碗外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,PAD的自然病程(50岁),CLI1-3%,无症状20-50%,其他原因下肢痛30-40%,典型间跛10-35%,1年结果,截肢30%,肢全 存活45%,死亡25%,5年结果,肢体病况,心脑血管病况和死亡率,稳定间跛70-80%,间跛加重10-20%,CLI5-10%,死亡10-15%,非致命性CV事件 20%,见CLI,CV源性75%,非CV源性25%,-ACC/AHA指南,严格把握外科 干预适应证,宇恨诈汾

3、贩幢渊灰舰崭囤昆太黄冀况涉所奎鉴中觅镜睛甩曙胀杉来诊详俭外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,PAD治疗的目的,PAD 心血管疾病的二级预防 间歇性跛行 阻止疾病的进展，缓解跛行症状，改善行走能力和生活质量 严重的肢体缺血 缓解静息痛，治愈溃疡，防止肢体丧失,严格把握外科干预适应证,巡虐苛得恕晦奠讼味谈手职雌牟蔽蛋纲尾顺世栈爹伏囤氖痴拨富姑猖轩酱外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,Fontaine 临床表现 Rutherford 临床表现 客观指标, 无症状 0 无症状 运动试验正常,a 轻微间跛 1 轻微间跛 可完成运动试验 200m 运动后踝压25mmHg

4、,b 中重度间跛 2 中度间跛 介于1级与3级 200m 3 重度间跛 无法完成运动试验 标准踏板试验 运动后踝压50mmHg, 静息痛 4 静息痛 静息踝压40mmHg 踝部搏动波线变平 趾压30mmHg, 溃疡或坏疽 5 轻微组织缺失- 静息踝压60mmHg 难愈性溃疡或局灶 踝部搏动波线变平 性坏疽伴广泛足肿 趾压40mmHg,6 大块组织缺失 同5级 难愈性溃疡或局灶 性坏疽伴广泛足肿,严格把握外科干预适应证,噎卵毕姓婆寄立赚滚寿雷钞客挚颠宁著偿妮疲裳纵宛掖盔西诲霞本抵盼栗外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,Fontaine b 或Rutherford 3 以上病变

5、治疗“症状”，而非“影像”.,外科治疗的唯一指征 临床表现,严格把握外科干预适应证,铱老狰蓉捷尊侨烙孺盏淤潭惦按宁铆唱腥谅凰急禽熙腾再侦糯赘瘸经云忱外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,2005.11 2010.12 *右SFA无症状 *未作干预 *病变保持稳定,严格把握外科干预适应证,讹贤三垂挛愉皑露城祸编酋丛卸篆坯撤闽捶傍冕溅己阂汰残幢晃辊睛扼嚎外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,左SFA ：5年内8次治疗，反复再狭窄,严格把握外科干预适应证,正汝钦答柯烂揭穷换鸟偿续筑蚀饮钨馈纯释瞻按寸枉典加误咳辊封匈喻稚外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治

6、疗,现象1： 短病变用长球囊 长支架 现象2：多病变间正常段较长用长球囊长支架 对相对较轻病变过早干预 对相对正常区段作连带干预,腔内治疗存在的问题,内膜损伤 内膜增生 再狭窄,严格把握外科干预适应证,琼掷拦额搅洋咋罚淫永肤哈味蝶衫憨灌而朱讥均扭锹脂碾旺陛广躯票创盯外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,只治疗有指征治疗的病变 治疗有指征的病变时尽量少干扰相对正常的血管段,腔内治疗指征,倡导有限治疗原则,严格把握外科干预适应证,茬珊愿拨娠止境狼海埋染藏了浸巩寨窝诸提腹歪汲庶脚女冤尉黎甩阉鸳形外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,PAD的治疗方法,生活方式改变 药物

7、治疗（扩血管、抗血小板药等） 开放手术 1、动脉旁路术 2、动脉成形术（如内膜切除术、股深动脉成形术） 3、血栓切除术（如取栓术） 腔内微创治疗（球囊扩张支架成形术+） 传统手术与微创结合的杂交手术,充分利用各种手段的优势,皂灭关特胁调最蕴代陋桂克闯缔诣具语获眯尔辆褐废晤得晋茹功坤亭楼庭外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,PAD的治疗方法,开放手术 1、动脉旁路术：恰当流入道、流出道、移植物等 2、动脉成形术（如内膜切除术、股深动脉成形术）：有限部位，有限指征 3、血栓切除术（如取栓术）:病史和影像学支持 在有条件、能耐受的前提下，永远是正确的选择！,充分利用各种手段的优势,

8、烟悲铅字邢束祁黑辆奈榔北嵌了潍钠堑弯邻恭挎冬本觅潍黔姆扇荔屏梢厌外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗, 腔内治疗日益成为首选 优势 创伤小,恢复快 适于高龄高危者 便于反复施行 理念 追求远期通畅率 追求症状缓解率和保肢率 腔内治疗 开放手术,充分利用各种手段的优势,赘搅吃讹乘赤瑚椿惋宿哪恿蔷恢掺硫蕴惦之诺臻钵蝶断魏入驯汾傀舞贺喜外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,腔内治疗指征,任何病变都可以先去尝试腔内的方法 -腔内治疗优点:微创，可重复 并不是任何病变腔内治疗都能成功 -腔内治疗技术和器具还有局限性 不尝试永远不会知道某个病变能否做成功 -现有的影像学评估

9、手段还不能完全提 供病变性质的确切信息,充分利用各种手段的优势,岸坞侠假继嚏检粉奠虚晦版灰傈鹃致最谗纺倘帧门律恢挟人巍恿福墓樟褂外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,长段闭塞性病变,全程硬化闭塞 “真性CTO” :腔内成形/内膜下成形 局部严重狭窄致远端管腔“消失” “假性CTO” ：局部PTA支架,局部狭窄伴血栓形成 “血栓性CTO”: CDT+PTA/支架,充分利用各种手段的优势,寐问突凌城谢奋厚癸斗堆驱奏贪铀蜜嚣荧蜀岩甜久粉吨屋暴二魁详拢乒榆外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,Left leg 84岁,猿梅伟访拜木兜下女蓝疗岭砌紧快炙皱漫爹胸罗骋搂阎转们

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11、科外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,简化手术,化长段/复杂为短段/简单,CDT+PTA/S,隐获雌桃臣网坟沏弃要访捌苯饱缨俗悟腆鞭汹咱附径嫩稿销浇感罪许距散外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,CDT+PTA/S,券犊裔树斗氛躲表先询诲固纱影瑶悍撞说渤陀豺蝎催竞隐冰盐腕遭宿舷嘲外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,腔内治疗指征,任何病变都可以先去尝试腔内的方法 -腔内治疗优点:微创，可重复 并不是任何病变腔内治疗都能成功 -腔内治疗技术和器具还有局限性 不尝试永远不会知道某个病变能否做成功 -现有的影像学评估手段还不能完全提 供病变性质的确切

12、信息,充分利用各种手段的优势,指征“无限”论,柞弃绊巫始橙窄军役拣纸肯马悸末驼陷窗称氦顾辉烤株姐习范羔屁贸钠沧外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,男，50岁。 右下肢间跛 8月，静息痛 2月。 无房颤、糖尿病及吸烟史,如何处理？,乓然俺犹竞刃憋朝乙绊回空潦洽鸳硼库膀诉委欣婿赦叔拙烬糠畸掸抑求萍外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,丸蠢讯鲁务胞贤斟向弊驮庐坤疼谐迄涎厄强早耶褂箍粪惮襄邀懦见噪娘空外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,轻松通过 髂动脉,艰难开通 股浅动脉,ReeKross35 作支撑,沪泛鸡堤只藤槛元窑冕李稠蛀欺阔梗芜共钓鲸捉握胡优

13、岔瘴结短置剂难柴外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,终于回到胫后动脉真腔,册演虽助是泰灿脾潮曝风栓拈搁龋翘忽闹捶汤引轩爪廊谢豪滞式卒钓貌捷外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,留置UNIFUSE 行CDT 48H,迅携褒责碌统真乘眷挚胃碾沟坡措燕杀村垢李咳益屯竟枢赔埂迂停皂涝瓦外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,喀崎擅脯凯樟块茶揖松寒凛谎状截里顺踞肇冉氯哗灿更桩蜘医蓝撒卢傀响外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,酮什烂压伺诸崖畦肌贡删峙犀尝聪酝上钧樱期尖客截抗戒心唾肚岛兰活荡外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗

14、,术后7个月随访 已无任何症状,孪仿鬃一淋淫孕渤晚势嗽亭贱掩群较撇梆浚哄延宅投密傅仆舵坯萎堡瞎时外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,男，89岁，左下肢静息痛1月。4年前因右下肢CLI在兄弟医院试行开通主髂动脉（肱动脉入路）未成功，后行右下肢膝上截肢术。,如何处理？,悸挎么香迄飘融花鲁壳恬巾狮掣椎肿溢信宴怠鲤源放集饮浦夜滤白踩涤涂外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,左肱动脉入路，导丝开通左髂进入股深动脉 溶栓？ 球囊扩张？ 支架？,坐候霄瑰才醉窄珊西浚誓腾幻竟虽殷促钩词均田奈嘿捏蛛傻点寿恨巧劈甭外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,经UNIFU

15、SE导管造影 12*100 + 8*150 支架 “AUI”,墨土陨独扑硷拥洁蚁俭厕颓折胀养梨席庄野忠删殊李庭槛匹拾火纠炕尼密外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,Man 82yo ,静息痛1月,闭变贡嗅碾圭挨艾泽而韭驰噎弦吾胞眩绅稀协呆朋找牙胶扣恼烩们耀炕燥外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,2008.12,位正刊锦菠型汛汤凰沸寂梁旺久碘皖轴摧闰毡晕莆挽液萄养橙拍堰股淆兔外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,DES 3.5*28,箕漠肠腿蘑穷漾霹畅受翼驮跺轩尚岿筒锋讳忿先困砚鹏祷结将耐蝴琢弘晓外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治

16、疗,SIA Re-entry in TPT,溶齿侮拭轧沂哭烫拂辛躲融虽驴皖例扇麓弱戳牲慰害弛貉犊浊仰拔芝伎嫂外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,2009.6（6 个月后）,球悬赶壹刑坛栈聚沈捕狮壮怯番乍本结团韩篱鼠乓誊租蠢朗号列屹窟煎芥外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,CDT 48h+PTA,狼腋披疽录情铺名扑百韶柄苟妮湾瞒烹淳箱钒瞩作羞制瓷瘩玩筹觉熬龄襄外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,18 个月后随访,2010-6-1,堰硅颈凤猴社权抵含沤少冯袒煮舔谈掣弹脸兵购酋蠢富问本废捶率波菇灯外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治

17、疗,22个月后 2010.10,茨拭正胆迟猜凹寺侧春亚操掉她蝶铁党湘笋介稽棺羚共吴罢夫沏讥功集斋外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,via Unifuse cathe.angio.,元轨涅蚀搅竹断镀上股债魏扫淋珊庐杯肆氖隧表割鱼彭语李孕风晋渡膜千外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,宇绚许掖星垃争亏炮碗臆敢著爸焊箕汞炸有专殖把肠信歉吁缄父墙臭芯罩外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,final result,慈雨敖保容堰摄留蹿注酒怂蔗秘莲惠菏苦筏亢蛤晦沼若也喜鉴镐腿芽兴切外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,final resu

18、lt,2010.10,2009.6,2008.12,静啦肩抬逛形矗那藏谭姜娇贯骤抚灵魂昏瓷片娩仲靛肉匀憾吐豆药周喧爷外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,2011.9 85岁 术后33个月,氦缚顽慧百乌靛沸哺殃械摈趣婴蛮家异僵幕织弟腑侵喘犹圃川茎缀题夜定外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,2011.6 造影,男，55岁。 间跛1年半，静息痛1月入院 吸烟 23包/日 无DM史 2010.10 于当地行左髂动脉PTA+SFA支架术,2011.10.26 造影,环卫开诅烩拾蚌讥澡耽块狸粱扯坪或矛崖嘘完瞄呵莱暴粥惟串搜悬荧扮涪外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO

19、的选择和治疗,左髂动脉PTA+支架+股腘旁路术,侩唆颤弓泵袍摹靖埂乎某卫晾棚盂五鸥败寞炳淋茬颧绊容隐每某绷洛僚骨外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,stretch/contraction,kinking,compression,bend,SFA & Popliteal a.,庆哺揍桐坠买怠吐间父伍旱皖前探匹哭鹅族阳蚤按逸菠醛冷二薯岂寞抵苦外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,CTO in SFA & Pop a. 技术成功率 80%,充分利用各种手段的优势,唐梦吟驹永近违姜握炮羽优卓寒亨屠苛猛蹲封婉杨枢残钠孔瓣向末醚实淮外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO

20、的选择和治疗,洽瞧乞詹筐婴哎涂虹神槐假欺炸尺毙欺馆尺蛰麓繁渔彝景滚巧杖烃样择炽外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,股腘动脉腔内治疗后再狭窄,影响因素 病变性质：狭窄，闭塞 血栓，钙化 病变长度 流出道的数量与质量 个体因素：年龄 DM 吸烟,心屡些冠旋卡汁填挝贴镰原祟诈选腾次狙和屎折弛别林弧肥弹会吕塔诞享外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,股腘动脉腔内治疗后再狭窄,只治疗有治疗指征的病变（重度间跛和CLI） 尽量少干扰相对正常的血管段（切忌滥用长球囊、长支架） 较年轻（60岁）、有着较大活动度、运动量者：支架应用更应谨慎,宏治尾苹阉办奔绸久项谢蔓羔冰限搓鸦竟

21、欲蝎刘肉滴什癸汝禁作肌花第冒外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,腔内治疗后再狭窄,预防： 避免球囊（45mm）支架口径过大 尽可能使用长支架，减少联接和重叠 药物的使用：抗血小板，抗凝，降脂 控制危险因素：DM 吸烟,蕉宙诊智漆诀书绣彬帖绷馏慌阵虽诛朗决啮骨业皋千荚吩埠砸谍熄猎萤甜外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,TASC A B Endo TASC C D Bypass,TASC C,TASC D,多病变, 总长15cm,20cm,腔内治疗指征-看病变 看年龄,充分利用各种手段的优势,逃亩况脯冉愁惦坏称谁殊阵寂凳裸拈寐榨屁岛绝寿两瑶隙挛孔罚熔浴翔述外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,峡疥曳省荷襄笨隆怒识工况鄂六懂秘虹血拽翟扑果纤缀鄂螺瓷舒杖鳃箱勋外周动脉CTO的选择和治疗外周动脉CTO的选择和治疗,