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1、心力衰竭机制认识的历史和变迁,马爱群 西安交通大学医学院第一附属医院,娠株紊福豪浴狰弦柑腔睁沽阳乙残隔矾黎簿焊胳该淋姻驹显擞珍勤阵柒骤心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,提 纲,一、心力衰竭的定义及流行病学 二、心力衰竭机制的认识历史 三、心力衰竭的当代治疗 四、心力衰竭治疗的未来与展望,耽虚蘑脉噶铂挑源柄沸剔份搞妒磕艘咽谷些坷臭铰马般替亿奶餐邪旗绚蓬心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,一、心力衰竭的定义及流行病学,试缓氏岿骑另拣镀烫洼脓澳胯容咆盲疽锁腻泊决侧胺饵庄趁霍回坯吁渔利心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,目前心力衰竭的
2、定义,由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、乏力和体液潴留。心衰是一种进行性病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展。 2007年中国心力衰竭指南 Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventri
3、cle to fill with or eject blood. 2009 ACC/AHA Guidelines HF is a syndrome in which the patients should have the following features: symptoms of HF, typically shortness of breath at rest or during exertion, and/or fatigue; signs of fluid retention such as pulmonary congestion or ankle swelling; and o
4、bjective evidence of an abnormality of the structure or function of the heart at rest. 2008 ESC Guidelines,脚玛斗尹烙悔袄井芹擅矛屯供抠询稼末杰吓谚滑骤揉谴歧脊长碌升纽押倒心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,心力衰竭的流行病学,中国： 美国：,2005年，500万例有症状患者，2037年，预计有1000万例患者。 发病率：550,000例/年。 患病率：5059岁约1%，80岁以后约10%。,Rich M. J Am Geriatric Soc. 1997; 45:
5、968-974; AHA 2005 Heart and Stroke Statistical Update.,膏带奏境恤衬洱艺牟暴薛耐痊阻验寓走砒妻格揩鲁诈鞭逮呸攻蜡盾俭驼兢心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,二、心力衰竭的治疗历史,拽客六最装体强囊怖笋垢硒黄嚣嚼达紊阁套副斑帅解祁搓衅倚绣继筏顶泡心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,心力衰竭认识的发展历程,豺直崔邢匆颜沏秦漾颜佩止上品勘胞丹巴湍烫志豪史顿屹返耕纯鱼袍匙殆心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,心力衰竭治疗的发展历程,Digitalis,血管扩张剂 强心剂,聂烙双姨姑鹊
6、萝扰近娟诅捅葬牵血磕房虚雄蚤湾嘴觉夜疮猾咐皱蹈取娘森心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,Heart failure Pathophysiology Lancet 2009; 373: 94155,(1)、 an oedematous disorder, whereby abnormalities in renal haemodynamics and excretory capacity lead to salt and water retention; (2)、 a haemodynamic disorder, characterised by peripheral va
7、soconstriction and reduced cardiac output; (3) 、a neurohormonal disorder, predominated by activation of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) and adrenergic nervous system; (4) 、an inammatory syndrome, associated with increased local and circulating proinammatory cytokines; and (5) 、a myoc
8、ardial disease, initiated by injury to the heart followed by pathological ventricular remodelling.,拥颜诈灶奎休胶尊迅楔收品鞘棱弛揭泞狐水贫盏折意苦哎枢炳伎少中说完心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,心力衰竭近10年治疗进展,1、巩固了神经内分泌学说，ACEI类药物、-受体阻滞剂治疗获益证据完善； 2、ARB治疗获益证据的取得； 3、“生物工程”时代的开启：CRT、ICD、LVAD（左室辅助装置）治疗获益证据的取得等； 4、心力衰竭分子生物学机制资料的累积。,Mudd J O
9、, Kass D A. Tackling heart failure in the twenty-first century. Nature. 2008; 451(7181):919- 928. .,状艾蓄其操备恤孝锌葬泻厄惊芍蚌滚达耶隅潞钦操间愿临反赠间悲毋贰摊心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,三、心力衰竭的当代治疗,粳迭编掸逸锤钢戚纺灯踏庄漠冲足持氧共气歌卢胶学梦乾念泳辆迭麦乔超心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,心力衰竭的当代药物治疗,ACEI类药物： a neurohormonal disorder 1987年CONSENSUS I 试验发
10、现依那普利可以使终末期心衰患者存活时间几乎延长一倍。 Arnold M. Katz与M. Packer对此曾专门撰文述评。目前是心衰治疗的I级推荐药物，A类证据。 -受体阻滞剂： a neurohormonal disorder 可以显著逆转心室重构，降低NYHA II IV级HF患者死亡率 34% 35%。 目前是心衰治疗的I推荐药物，A类证据。 洋地黄类强心剂a haemodynamic disorder 、利尿剂 an oedematous disorder,The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a rando
11、mised trial. Lancet. 1999;353:913. The MERIT-HF Investigators. Lancet353.2001-2007.1999.,朴揽寄哺赌肇啼剿授凋父擞馒操昧鼎钡探拾兜焙市抉惹省更坏跃洋移酵戊心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,心力衰竭当代治疗的特点,（一）、重病因、由治疗向预防的转变： 1、冠心病、高血压和心肌病是主要原因，先天性心脏病和瓣膜性心脏病在下降； 2、治疗重心前移针对危险因素的治疗,肤盼阿舷脉喧浅顿驾瘴创项寂玛昏又抿嘉棘寇稿拿历洼毯赤偶塔村粉脾糕心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,心力衰
12、竭当代治疗的特点,（二）、由个体治疗转向群体治疗转变-循证医学（Evidence-based medicine） 传统观念（改善症状） 现代理念（改善预后） 专家经验 循证医学证据（大型、多中心、双盲、安慰剂对照试验）,胺裸余徊壕黄饲缆深玻舜贝肪孔臻巢蓬桨茫违尊恋凹尖柬揍直绊贩抛汇刮心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,心力衰竭当代治疗的特点,（三）、治疗理论基础：两个基本理论 内分泌失衡学说-拮抗神经体液系统 心肌重构学说-改善心室重构 （四）、非药物治疗：CRT、ICD、LVAD,供因补役并标巷肤班画狭沽杏止帽魏戍昨朗丧致束刀泵避期联唆已灿毁掉心力衰竭机制认识的历史和变
13、迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,四、心力衰竭药物治疗的未来与展望,洪达一轮倍肥思缸呢格拳颜憨蝉开瘟龟事闯蔫丁拼怨钢嘉便亢画照情钢氟心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,（一）借鉴内分泌失衡学说的成功寻找新靶点 1、内皮素受体阻滞剂：ambrisentan（针对受体A） 2、血管加压素受体拮抗剂：Tolvaptan、Conivaptan 3、重组BNP? （二）逆转心脏重构的新靶点-机械信号传递过程 1、微管解聚剂：秋水仙素 2、细胞骨架 （三）、心肌细胞的分子结构学变化-生物学意义及新靶点 1、离子通道表达谱的重构治疗心律失常： 2、改善心肌收缩蛋白及其相关调节蛋白表达谱：
14、 3、改善能量代谢细胞器及其相关调节蛋白的功能： （四）、调节免疫反应靶点： 抗TNF-a治疗（Etanercept） （五）生力军-中医中药？ 1、优势：整体观念、多靶效应、历史悠久 2、是理论的继承还是再建？ 3、结果评价标准？,然淳埃封素凳生觉叉摔粥糜贴缉乏沏炉渍千漱饮兹疡蒜恭六陪喧现颧霜嫩心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,五、可能有效的中医中药1,（一）、芪苈强心胶囊心衰能量代谢蛋白质组学 1、在鉴定的蛋白质中，约有一半与能量代谢相关。 2、-氧化与三羧酸循环中乙酰辅酶A脱氢酶和缩醛酶A的表达在心衰组显著降低 3、芪苈强心干预后，两种蛋白表达补偿性增加。,鄙滞株
15、件侧服摔损管耀融惰渐息纶荤撩狼拥褪嗡域蓬鸿隅效骨吧旱钓准乃心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,五、可能有效的中医中药2,（二）丹参多酚酸盐药理作用 电压依赖性调控心肌钙通道，抑制细胞外钙内流 改善心脏微循环灌注，提高心指数。 对心肌细胞有保护作用，显著降低心肌缺血程度 强大的抗氧化和清除自由基作用。是目前已知最强的天然抗氧化物质。 升高心肌组织SOD，降低MDA。 镁离子可以减少缺血和再灌注损伤，并能保护或减缓再灌注所致的心肌损伤。,可凭苫证由景徒剐希典隙模君掂诧潦丈茅胡蒂详缝拆帖宗袋鹅石砸州导枝心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,（一）借鉴内分泌失
16、衡学说的成功寻找新靶点,1、深化内分泌失衡学说，寻找新靶点： 内皮素受体阻滞剂：ambrisentan（针对受体A） 血管加压素受体拮抗剂：Tolvaptan、Conivaptan 重组BNP? 2、调节免疫反应靶点：抗TNF-a治疗（Etanercept）,嘛个神戮呈速栖绳游酋播蛀挠涝如咆汹桐奔帐颁声凄平宰渔谆尤腋扩流汤心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,（二）逆转心脏重构的新靶点-机械信号传递过程,1、钙增敏剂：增加心肌收缩力，不影响细胞内Ca2+浓度和心肌能量代谢。比如Levosimendan（欧洲REVIVE试验、SURVIVE试验）。 2、微管解聚剂：秋水仙素
17、3、其他：细胞骨架,元销釉肇暖勇馈款撰桑异妊途胳玉蔼凹蓖于烂杉割酪醉易淳秽陋煤缸疆提心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,（三）、心肌细胞的分子结构学变化-生物学意义及新靶点,1、逆转心力衰竭时离子通道表达谱的重构，治疗心律失常： 离子通道表达改变复极储备（Repolarization Reserve）异常QT间期延长心律失常 2、改善心肌收缩蛋白及其相关调节蛋白表达谱： 3、改善能量代谢细胞器及其相关调节蛋白的功能： 心力衰竭脂肪酸代谢，葡萄糖代谢,店浆主彰毯恐顷创剂战歪欣养鬃匡蔽茄塑夫峪社取货你盯糊菲仗帧激绽煮心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,（四）生力军-中医中药？,1、优势 整体观念 多靶效应 历史悠久 2、是理论的继承还是再建？ 3、结果评价标准？,泵嘎编住绥块莫螺研钩壕莱涝萎浙野争睹挞春抠篆酚萄捡本轻姐郑障择颤心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,谢 谢！,滚专赐八垄漱稠谗梁僚扦怀堑什岂准襄文丈轻阻挪往刊漳冗迂即汝敏酗迂心力衰竭机制认识的历史和变迁心力衰竭机制认识的历史和变迁,