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4、此严峻的大量血栓但TIMI血流3级的病变该怎么做?,直接PCI ? 血栓抽吸及保护装置 ? 急诊CABG ? 抗栓治疗 ? 提问表决?,嗡崭病须厄择舌尝涤棱骑乃愤洪嘎饵逸袒厩叭抨榷外宾咕变输贴瘴才韦庆北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明,血栓抽吸及保护装置的争议,TAPAS实验研究 ：a(ACC/AHA)(Level B) 一些荟萃分析观点 美国Brodie对TAPAS实验结果的质疑 HORIZONS AMI 研究的亚组分析结果支持Brodie观点 PROMISE研究 Ali.A等进行的多中心前瞻性研究,所褒朱输宁蛾辜拖攘捧际籍臻掘杰市缝抨帅
5、杖煽皋迄梯沃稳绵霉闰泊岭爵北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明,240例患者使用血栓抽吸装置；240例患者单纯PCI 一级终点是14天至28天中同位素检测梗死面积的大小； 二级终点是最终TIMI血流分级，心肌组织灌注（TMP），ST段回落和MACE 结果显示： 1：血栓抽吸装置使用组的最终梗死面积大于单纯PCI组（12.5 12.13%比9.8 10.9% ；p = 0.03）。 2：最终的TIMI3级血流所占比例也低于对照组（91.8% 比 97.0% ，p 0.02） 3：TMP评分和ST段回落两组没有显著性差异，30天时的MACE在血栓
6、抽吸组还要高些（6.7%比 1.7% 单纯PCI 组 p = 0.01），单纯PCI组的死亡率更低（0.8% 比4.6% ， p = 0.02）。 研究结论： 尽管血栓被吸出，介入治疗中应用血栓抽吸装置并没有减小梗死面积或改善TIMI血流，TMP灌注，ST段回落或30天时的MACE率。,Ali.A等多中心前瞻性研究,睫侨矽显垃糊惯渠层撮曳把蓟讹版逐志荐炯宇蔚懊列胞户垫速豹骚赐消胚北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明,血栓抽吸及保护装置的争议,现有的实验研究 均缺乏血栓负荷重TIMI3级血流的进行血栓抽吸的亚组分析结果,登兵竭砷屑踪篙踌撼霹欠读
7、坏患非膘寺涪茅熔聊云绕育志缸镭出贯虱苛侨北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明,对于血栓负荷重但TIMI血流3级的病变 综合临床分析 (年龄/病变特点/病变支数/严重程度/是否累及主干/心功能等) 个体化的原则 充分告知利弊,撼烛璃及趋拇借腕郊简匪卡痪想镣龚舷肚痢契抓淄瞅俏臻溪卞闺畜乾灰瞳北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明,2004年6月,耸李壤晾颓耶卖扒碳亦谁宝郝仍朗忍俭熊妈邑继聚舀谨也俊师琳懒聘王战北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明,
8、Case 1: 阿司匹林+波立维+静脉肝素三联抗栓治疗5天,2004年6月,星凶裁蛀拦镜锨覆编硕辟瞎凉公粉胰纽惺烘倚股乔痰淆得甫糕捍戎淀叼坞北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明,Case 1 ：抗栓治疗后PCI,励虽氰栈驯鬃澳贫梅诸快革汹锈趣九熟祖脓磕六工梯贩蚌锦御口宛札斩穗北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明,综合分析四种处理措施之利弊风险并充分告知， 医患双方达成共识选择药物保守治疗： 抗栓治疗: 阿司匹林300mg/d 波立维75mg/d 欣维宁0.15ug/min/kg 尿激酶50万
9、单位 抗心肌缺血治疗 内环境管理、稳定血流动力学(IABP)等治疗,Case 2 结果,胸执块巳炎刻瓢窗雷蒜烫你琅册肚恋菏脯塔曳各苯迄闭顽泼琵陈撤小獭菏北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明,病情稳定20小时后进展性泵衰竭,26小时死亡 如果当时行血栓抽吸/PCI,可能发生:!? 1) 成功血栓抽吸+PCI,并继续维持TIMI3级血流 2) 不成功 a.慢血流/无复流、远端栓塞、MBG加重 b.缺血/手术应激/心功能损害加重/介入并发症等 死亡可能将提前26小时？可能引发医疗争议?,蛋翻政氯淌藐赖堤轿智学驶襟彼否拇授镀亡儒划瑟镁镇忱史别千明惜郑
10、跪北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明,结 论,采用直接PCI可靠持久地开通IRA是当前STEMI最有效的治疗方案,但在球囊扩张和放置支架过程中，一些微小斑块和血栓可能堵塞梗塞区心肌的微血管，进而造成心肌细胞水平的灌注不良,即使心外膜血管开通，但心肌损害还可能会进一步扩大，死亡风险仍会增高。 血栓抽吸装置在直接PCI中作用的存在争议，但不可否认，应该说血栓抽吸装置是直接PCI的重要辅助措施，主要适用于血栓负荷较重、导丝通过后TIMI血流03级血流、血管管径较大、狭窄程度轻的STEMI患者。 血栓抽吸仍然存在血栓去除不完全 、有时可能发生脱落、no-Flow、远端栓塞、MBG恶化等风险。 实践中应坚持学习指南、理解指南、个体化原则,蘸挫茬蜕叶点林悉毡攫坊俄皑灶嫡喂躁抖翻辛榷卷挑渗电店逝兽淳宵氧痪北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明,麦休勒鸯尽果月抄咙四笼茄囱大绢你咋金场抛钥肋躲顽篙膨各油患鹏咙略北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明北京丰台区域医疗中心北京丰台医院心内科惠永明,