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1、堕垦塑丝堡鲎垄壶垫! ! 竺! 旦笙堑鲞篁! 塑竺些坠! 坚型：垒竖! ! ! ! ! ：! ! ! ：! ! ：型! ：! 涎腺粘液表皮样癌诊断与治疗木 汪海燕1 ，杨宏字1 # ，杨辉俊t ，李树春，黄晓斌，唐璩，2 ( 1 北京大学深圳医院口腔颌面外科广东深圳5 1 8 0 3 6 ； 2 汕头大学医学院广东汕头5 1 5 0 4 1 ) 4 7 7 摘要目的：探讨涎腺黏液表皮样癌的诊断、治疗及疗效。方法：收集2 0 0 1 2 0 0 8 年收治的2 0 例涎腺黏液表皮 样癌病例资料进行回顾分析。结果：2 0 例黏液表皮样癌中腮腺1 3 例( 6 5 ) ，副腮腺1 例( 5 ) ，腭
2、部2 例( 1 0 ) ，颌 骨2 例( 1 0 ) ，颌F 腺1 例( 5 ) ，颊黏膜1 例( 5 ) 。其中1 1 例为高分化，4 例为中分化，1 例为低分化，其余未分级。 2 0 例患者均j 门 术切除( 切除范围视肿瘤部位及分级而定) ，其中4 例行旧侧颈部选择性淋巴清扫术，1 7 例行术后放 疗。3 例因面神经受累同时切除面神经，其中l 例行面神经吻合术，l 例行耳大神经移植术，手术半年后患者面神经功 能恢复良好。随访1 - 5 年，失访2 例，平均随访时间2 4 4 年。获随访的1 8 例均无复发。结论：手术切除时应重视原发 灶切除的彻底性，在疑有颈部淋巴结转移时应同期进行选择性
3、颈部淋巴清扫术；对于术中切除不彻底，有颈部淋巴结 转移，病理结果显示为中低分化病例应进行术后放疗。 关键词 涎腺：粘液表皮样癌：颈清：放疗 中圈分类号 R 7 8 0 1R 7 3 9 8 7 文献标识码 A 文章编号1 0 0 3 1 6 3 4 ( 2 0 1 0 ) 0 8 - - - 0 4 7 7 - 0 3 R e 打o s p e c t i v ea n a l y s i so fm u c o e p i d e r m o i dc a r c i n o m ao fs a l i v a r yg l a n di n2 0c a s 鹤W AN GH o i - -
4、 V a n “。Y AN G H o n g l 。Y A N GH u ij u n IL IS h u - - c h u n l ，H U A N GX i a o - b 甜，T A N GJ 流毒2 1 D e p a r t m e n to fO r a la n dM a x i l l o f a c i a l S u r g e r y ，S h e n z h e nH o s p i t a lP e k i n gU n w e 腮i t y ，G u a n g d o n gS h e n z h e n ，5 1 8 0 3 6 ，C h i n a ；2
5、M e d w a lC o l l e g eo f S h a n t o uU n i v e r - s i t y ，C u a n g d o n gS h a n t o u ，5 1 5 0 4 1 ，C h b m A b s u a c t O b j e c t i v e ：I nt h i sr e t r o s p e c t i v es t u d yw ea n a l y z e do u re x p e r i e n c ew i t hm u c o e p i d e r m o i dc a r c i n o m a ( M E C ) o
6、ft h es a l i v a r yg l a n d st oe x p l o r et h ed i a g n o s i s ，t r e a t m e n ta n dc u r a t i v ee f f e c to fM E C M e t h o d ：At o t a lo f2 0p a t i e n t sw e r e t r e a t e db e t w e e n2 0 0 1a n d2 0 0 8a tt h eD e p a r t m e n to fO r a la n dM a x i l l o f a c i a lS u r g
7、 e r y ，S h e n z h e nH o s p i t a lP e k i n gU n i v e r s i t y R e s u l t ：A l lp a t i e n t su n d e r w e n ts u r g e r yr e s e c t i o nw i t hac u r a t i v ei n t e n t ，4o ft h e mu n d e r w e n ts e l e c t i v en e c kd i s s e c t i o na tt h e s 锄et i m e ，a n di n1 7o ft h e mt
8、 r e a t m e n tw a ss u p p l e m e n t e db yr a d i o t h e r a p ya f t e ro p e r a t i o n F o l l o wu pr a n g e df r o m1t o5 y e a r s ( A v e r a g e ：2 4 4y e a r s ) 1 3 ( 6 5 ) M E C so r i g i n a t e df r o mt h em a j o rs a l i v a r yg l a n d sw i t ht h em a j o r i t yl o c a t
9、 e di nt h e p a r o t i d H i s t o l o g i c a l l y ，5 5 o ft u m o mw e r ec l a s s i f i e da sl o wg r a d e ，2 0 a si n t e r m e d i a t ea n d5 a s , h i g h - g r a d eM E C s 1 7 o ft h e s ep a t i e n t sr e c e i v e da d j u v a n tr a d i o t h e r a p ya n dn oo l l ed e v e l o p
10、e dl o c a lr e C U l T e n c e C o n c l u s i o n ：T h ek e yf a c t o rt oen- s u r et h ec u r a t i v ee f f e c ti st oe x p a n dt h em a r g i no ft h el e s i o n S u s p e c t e dm e t a s t a t i cl y m p hn o d ei n d i c a t et h a ts e l e c t i v en e c k d i s s e c t i o nw i l lb e
11、d o n ea tt h es 锄et i m e I nt h et h 阳es i t u a t i o n sp o s t o p e r a t i v er a d i o t h e r a p y 埘U b ed o n e ：i n a d e q u a t er e - - s e c t i o n ； ) S u s p e c t e dm e t a s t a t i cl y m p hn o d e ；h i g ho ri n t e r m e d i a t eg r a d eM E C K e yw o r d s s a h v a r yg
12、 l a n d ；m u c o e p i d e r m o i dc a r c i n o m a ；s e l e c t i v en e c kd i s s e c t i o n ；m 出o t h e m p y 黏液表皮样癌是最常见的涎腺恶性肿瘤之一，约 占涎腺恶性肿瘤的2 9 6 ，可分为高分化、中分化、低 分化三类r 1 2 】。分化程度不同，肿瘤的生物学行为和预 后大不一样 3 - 5 。本文对我科2 0 0 1 2 0 0 8 年收治的2 0 例涎腺黏液表皮样癌患者进4 亍 0 1 顾分析，对其发病特 点、诊断、治疗方法及疗效等进行讨论。 材料和方法 l 临床资
13、料 本组黏液表皮样癌2 0 例，男1 2 例，女8 例。年龄1 2 7 0 岁， 基金项目：i ；I 圳i f 科技局项目( 2 0 0 8 0 2 0 1 5 ) ； ，“东省科技计划项H ( 2 0 0 8 8 0 3 0 3 0 1 2 7 9 ) + 通讯作者：杨宏字T e l ：0 7 5 5 8 3 9 2 3 3 3 3 5 6 3 0 E - m a i hh y y a n 9 1 9 2 h o t m a i l e o m 平均3 2 5 岁，中位年龄3 l 岁。病程最短2 0d ，最长6 年。就诊时 肿物小者仅0 6a m ，大者达到5c m ，其中1 3 例在2 4
14、c m 之间。 2 0 例中发生在腮腺1 3 例( 6 5 ) ，副腮腺1 例( 5 ) ，腭部2 例 ( 1 0 ) ，颁骨2 例( 1 0 ) ，颌卜腺I 例( 5 ) ，颊黏膜l 例( 5 ) 。多数黏液表皮样癌为无痛性肿块，生长缓慢，边界可清或不 清。发生于腮腺区者大多呈扁平状，质地中等，个别突出于皮肤 表面，与皮肤粘连。发生在大涎腺者可伴有疼痛、神经症状、淋巴 结肿大等症状。发生在小涎腺者伴有局部黏膜破渍、骨质受累 等。 2 临床分期及病理分型 根据涎腺癌T N M 分类标准( U I C C ，2 0 0 2 ) ，对所有病例进行 临床分期。其中临床I 期9 例，临床期9 例，临床
15、期2 例。2 0 例中商分化1 1 例( 5 5 ) ，中分化4 例( 2 0 ) ，低分化l 例( 5 ) ，其余未分级( 2 0 ) 。 万方数据 4 7 8 3 治疗方法 本组2 0 例黏液表皮样癌病例均行手术切除，根据肿瘤部位 和分级，1 3 例腮腺区黏液表皮样癌中，9 例采用保留面神经的腮 腺全切术，3 例因面神经受累同时切除面神经，其中l 例术中行 面神经吻合术，l 例行耳大神经移植术。2 例发生在上腭者行上 腭肿物扩大切除。发生在颌骨者行颌骨部分切除术。颌下腺黏液 表皮样癌行颌F 腺伞切术。2 0 例中有4 例凶疑有颈部淋巴结转 移，同期进行选择性淋巴清扫术；1 7 例进行术后放
16、疗。 结 果 本组2 0 例患者中男女比例为1 5 ：1 。发病年龄多在2 0 3 5 岁。涎腺粘液表皮样癌好发于腮腺，其次为腭部及颌骨。3 例患者 因面神经受累I 司时切除面神经，2 例术中行面神经重新吻合术或 耳大神经移植术的患者半年后面神经功能恢复良好。 本组2 0 例黏液表皮样癌经手术治疗后随访1 - - 5 年，失访2 人( 随访率9 0 ) ，平均随访时间2 4 4 年。得到随访的1 8 例中，3 例面神经切除病例术中进行面神经再吻合或耳大神经移植术， 半年后神经功能均恢复良好。2 例在外院行腮腺区黏液表皮样癌 手术，术后复发病例经再次手术后随访均无复发，其余1 6 例患 者术后亦
17、无复发或转移。 讨论 1 涎腺黏液表皮样癌的发病特点 涎腺黏液表皮样癌好发于中青年，女性多见 6 】，多 发于腮腺，其次为腭部及颌骨。因其临床表现类似多形 性腺瘤，术前易误诊，误诊原因主要是高分化黏液表皮 样癌的临床表现与良性肿瘤尤其是多形性腺瘤及其相 似，难以鉴别制。发生在腮腺的涎腺黏液表皮样癌复发 率高于其他部位，可能与手术切除范围不足或术后未 进行放疗有关。本组2 0 例中仅一例为低分化黏液表皮 样癌，可见低分化者发生率较低，与R e z aR a h b a r 等口】 的报道一致。 2 涎腺黏液表皮样癌的诊断 涎腺黏液表皮样癌尤其是高分化者与多形性腺瘤 临床上难以鉴别 4 ，s 】。
18、多数腮腺区黏液表皮样癌为生长 缓慢的无痛性肿块，扁平状，少数肿瘤突出于皮肤表 面，质地中等，肿瘤多与皮肤粘连。当质地变硬、活动受 限或出现神经症状时，应考虑涎腺恶性肿瘤的可能性。 穿刺细胞学检查由于存在沿穿刺针发生瘤细胞种植的 危险 9 o l ，般不使用。一般也不主张切取活检】。手术 中应常规进行快速冰冻切片检查，黏液表皮样癌的确 诊主要依靠术中的病理检查结果( 快速冰冻切片) f s ， 必要时还可进行免疫组化检查 1 2 】。本组病例1 9 例行术 中快速冰冻切片检查，结果与术后常规病理检查结果 一致。 3 涎腺黏液表皮样癌的治疗 黏液表皮样癌的治疗主要是手术切除，切除时应 高度重视原发
19、灶切除的彻底性 6 】。B r a n d w e i n 等锄报道 8 0 例涎腺黏液表皮样癌，发现手术切缘阳性者，患者术 后生存时间明显缩短。粘液表皮样癌对放射线不敏感， 单纯放疗不能根治黏液表皮样癌，但术后补充放疗可 提高其疗效 1 5 1 。S h i d n i a 等报道手术加放疗综合治 疗者5 年生存率比单纯手术切除者高出3 8 。我们认 为以下三种情况之一需要考虑术后放疗：术中切除 不彻底( 如保留面神经的腮腺全切术后) ；术后有颈 部淋巴结转移；病理结果显示为中低分化者。本组2 0 例中有2 例因腮腺区黏液表皮样癌，在外院手术切除 后分别由于手术切除范围不足和术中肿瘤与面神经
20、粘 连但未切除面神经且术后未进行放疗而造成术后复 发。本组得到随访的1 8 例黏液表皮样癌患者中1 6 例 术后进行放射治疗，患者均无复发或转移。 参考文献 1 俞光岩涎腺疾病 M 北京：北京医科大学中国协和医科大学联 合出版社，1 9 9 4 1 5 7 1 6 3 2 B r a n d w e i nM S ，I v a n o v K ，W a l l a c eD I 。e ta 1 M u c o e p i d e r m o i dc a r e i n o n l a ：ac l i n i c o p a t h o l o g i es t u d yo f8 0p a
21、t i e n t sw i t hs p e c i a lr e f e r e n c e t oh i s t o l o g i c a lg r a d i n g J A mJS u r g P a t h o l ，2 0 0 1 ，2 5 ( 7 ) 1 8 3 5 - 8 4 5 L 3 JA e e e t aP A ，G r a yG F ，H u n t e rR M ，e ta 1 M u e o e p i d e r m o i dc a r c i n o m a o fs a l i v a r yg l a n d s D A r c hP a t h o
22、 iL a b M e d ，1 9 8 4 ，1 0 8 ：3 2 1 L 4 J B u r g e s sK ，H a r t w i c kW M o c kD ，e ta 1 H o wo f t e ni sm u c o e p i d e r m o i d c a r c i n o m am i s d i a g n o B i s 口 O r a lS u r gO r a lM i dO r a lP a t h o l ，1 9 9 3 ， 7 6 ：5 9 0 5 P l a m b e e kK ，F r i e d r i c hRE ，H d l n e r
23、D ，e ta 1 M u c c e p i d e r m o i d e a r c i n o m ao ft h es a l i v a r yg l a n d s ，c l i n i c a ld a t aa n df o l l o w - u po f5 2c a 螂 口 JC a n c e rR e sC l i nO n c o l ，1 9 9 6 ，1 2 2 ( 3 ) ：1 7 7 1 8 0 【6 JD e r e kK o f iO ，B o a h e n e ，K e r r yD ，e ta 1 M u c o e p i d e r m o i
24、 dC a r c i n o m a o ft h eP a r o t i dG l a n d ：T h eM a y oC l i n i cE x p e r i e n c eD A r c hO 妒 l a x 3 m g o lH e a dN e c kS u r g ，2 0 0 4 ，1 3 0 ：8 4 9 - 8 5 6 7 R e z aR a h b a r 。JF r e d r i kG r i m m e r ，S a r a0V a r g a s ，e ta 1 M u c o e p i d e r - m o l dC a r c i n o m a
25、o ft h eP a r o t i dG l a n di nC h i l d r e n ：Al O - Y e a rE x p e - r i e n c e J A r c hO t o l a r y n g o lH e a dN e c kS u r g ，2 0 0 6 ，1 3 2 ：3 7 5 3 8 0 8 秦建武，魏林，李天心腮腺黏液表皮样癌5 2 例临床分析田医 药论坛杂志，2 0 0 3 ，2 4 ( 1 7 ) ：2 0 9 周竣，蕈绍忠，金岩，等涎腺癌肉瘤临床及病理分析D 临床与 实验病理学杂志，2 0 0 2 ，1 8 ( 1 ) ：5 4 5 6 1
26、0 幽宝民，谷建琦，刘文瑾影响涎腺黏液表皮样癌术后复发因素的 探讨【乃实用口腔医学杂志，2 0 0 4 ，2 0 ( 5 ) ：6 4 3 - 6 “ I l l 邱蔚六口腔颌面外科学 M 第6 版北京：人民卫生出版社， 2 0 0 8 1 3 - 1 4 1 2 LD o r s o ，EB i s i ST f i a n ，e ta 1 HJ i s h - - G r a d em u c o e p i d e r m o i dc a r e i n o - - m ao ft h em a n d i b u l a rs a l i v a r yg l a n di nal
27、i o n ( P a n t h e r al e o ) D V e t e r i n a r yP a t h o l o g y ，2 0 0 8 ，4 5 ：1 0 4 - 1 0 8 L 1 3 JT e s h i m aT ，I n o u eT A ，I n o eT O B a c h a t i o nt h e r a p yf o rc a r c i n o m ao f 万方数据 堕堕旦堕曼堂叁查! ! ! 里竺! 旦笙垄鲞蔓! 塑墅! 塑堡竺! 坐坚垫! ! ：v 0 1 2 6 ，N o 8 腮腺切割伤2 例临床病例分析 4 7 9 胡铁霞1 ，何三纲2 ，
28、周 杰- ( 1 武汉市第一医院口腔科湖北武汉4 3 0 0 2 2 ；2 武汉大学口腔医学院口腔颌面外科湖北武汉4 3 0 0 7 9 ) 关键词颌面外科：损伤；切割伤；腮腺 中图分类号 R 7 8 2 7 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 3 1 6 3 4 ( 2 0 1 0 ) 0 8 - 0 4 7 9 - - 0 2 腮腺位置表浅，面部外伤时极易造成腮腺及面神经 的损伤而导致涎漏和面瘫。涎漏使局部皮肤潮红、溃 烂，影响伤口愈合。面瘫引起面部功能障碍，给患者带 来生理及精神上的创伤，今年来，我们收治2 例腮腺切 割伤病例取得较好临床效果，报告如下： 临床资料 1 病例一男，2 1
29、 岁，2 周前被他人刀砍伤右侧面部，于当 地医院进行简单清创缝合，后出现右侧腮腺瘘和面瘫。入院后专 科检查：右侧面颊部町见长约1 2e m 纵行伤口，局部瘢痕。可见 长约1 5c l n 伤口未愈，有清亮液体流出。额纹消失，右睑裂闭合 不全，鼻唇沟变浅，鼓腮口角无明显漏气。腮腺导管口充血。腮腺 造影证实右侧腮腺导管瘘。 治疗：全麻下行腮腺导管吻合术和面神经探查及吻合术+ 腮腺瘘修补术。沿原伤口设计切口，切除瘢痕，切开皮肤、皮下， 见腮腺咬肌筋膜缺失，口内经腮腺导管u 插入细硅胶管，寻找到 导管远心端。仔细寻找腮腺导管近心端，将细硅胶管插入近心 端，连接断裂的导管两端，用5 加丝线进行端端吻合，
30、将吻合处 导管外膜缝合于周围组织上以减小张力。寻找面神经断端，发现 颞面干与主干连接处断裂，适当电流刺激显示面神经分支仍有 活性，去除部分腮腺组织，充分游离面神经分支两断端，使两断 端在无张力情况F 对位，使用8 加丝线进行束膜吻合，将吻合处 两侧神经外膜缝合固定在周围组织上。将口内细硅胶管缝合固 定在颊黏膜上防止其脱落。止血，冲洗创面，寻找腮腺咬肌筋膜 对位缝合，分层缝合皮下组织和皮肤，置橡皮引流条，加压包扎， 结束手术。术后给予阿托品( 0 5m g ，肌注，餐前3 0r a i n ) 一周，全 身给予抗生素，1 0d 面颊部伤口拆线。检查腮腺导管引流通畅， 患侧额纹出现，左侧睑裂闭合改
31、善，鼻唇沟变浅改善，准予出院。 两周后复诊拆除硅胶管，腮腺导管引流通畅，面瘫症状明显改 善。 2 病例二男，5 1 岁。一月前凶车祸玻璃割伤左侧面部，于 当地医院简单清创缝合处理，以后出现左侧面部肿胀和面瘫，- 】 诊以左侧腮腺瘘( 待查) 和面瘫收入院。入院检查：左侧面颊部伤 口长约1 0c m ，已愈合，腮腺区肿胀，额纹消失，左侧睑裂闭合不 全，鼻唇沟变浅，鼓腮漏气，口角歪斜。张口型正常，张口度1 5 横 指，轻压腮腺，导管口有清亮液体流出。入院后经腮腺造影证实 左侧腮腺充盈正常。腮腺区肿胀考虑为局部反应所致。 治疗：全麻下行面神经探查及吻合术，手术中发现，患侧面 神经下颌缘支未断离，在急
32、诊清创时被缝合结扎，去除结扎线， 松解神经，给予适当电流刺激，可见口角抽动。探查面神经颞面 干，发现其断离，两断端电流刺激均无反应，远心端末梢分支尚 有轻微反应。遂将末梢分支与卜颌缘支进行端侧吻合，形成交通 支。吻合方法和术后处理同病例一。两周后患者腮腺区肿胀消 退，口角歪斜明显改善，张口度改善，但颞面干神经麻痹改善不 明显，嘱其口服维生素B 。、B 。继续观察。 讨论 1 腮腺切割伤的急诊处理 在腮腺切割伤的急诊处理中首要任务为生命体征 的稳定，清创止血，同期行腮腺导管和面神经的探查及 吻合较为困难，但病情稳定后若出现腮腺瘘和神经麻 痹症状时应及时手术，若时间过长，神经出现水肿变 性，吻合后
33、临床效果欠佳，病例二即是由于伤后时间较 长，虽然手术进行面神经分支的端侧吻合，但临床效果 不佳。在清创中还应注意两点，一是缝合结扎时应避开 神经，否者将引起神经损伤出现麻痹症状，病例二下颌 缘支的麻痹便是由于缝线结扎所致；其次，在清创缝合 中应仔细分离腮腺咬肌筋膜，尽量进行对位缝合，以避 免术后F r e y 综合征的出现【1 】，对腮腺瘘的预防也有一 定帮助。 2 腮腺瘘的处理 腮腺瘘可分为腺体瘘及导管瘘，创伤是腮腺瘘的 主要原因。手术损伤、化脓性感染也可导致腮腺瘘的发 生。腮腺腺体或导管损伤后，涎液由创口外漏影响伤口 的愈合，久之形成瘘道。在外伤所致腮腺瘘处理中应行 霸留两留两譬如暂雨婶嚼
34、留两孥嚏留竞留两孥羁留两暂两r 留而懵F 而穹嗣理研矗偶卵暂两孥两嘎F 两暂两窖内嚏矿妇暂两留瞄峨暂踟蜀旨淹碡暂两亨晚r ，留目譬两留而啊留两譬 t h em a j o rs a l i v a r yg l a n d sD S t r a h l e n t h e rO n k o l ，1 9 9 3 ，1 6 9 ：4 8 6 t i e n t s J J p nJC l i nO n c o l ，2 0 0 8 ，3 8 ：4 l 牛- 4 1 8 1 4 王益华涎腺黏液表皮样癌7 8 例临床分析D 局解手术学杂志， 1 6 S h i d n i aH H o l n b
35、a c kNB ，H a m a k e rR ，e ta 1 C a r c i n o m ao fm a j o r 2006，15(2)：80galivarys h m d 8 J C _ , g t l e e ：f 1 9 8 0 。4 5 ( 4 ) ：6 9 3 p 7 1 5 H i r o y u k iO z a w a ，T o s M k iT o m i t a ，K 巧iS a k a m o t o ，a ta 1 M u e o e p i d e r -收稿日期：2 0 1 0 - - 0 3 - - 0 8 m o i dC a r c i n o m ao ft h eH e a da n dN e c k ：C l i n i c a lA n a l y s i so f4 3P h 万方数据