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1、姓名： 编号-XXX社区卫生服务中心社区肺结核病例管理记录表个人一般情况表姓 名性 别1男2女 出生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：1否 2是 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专及以上 7不详 职 业1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 6军人 7企业家 8 商业服务业员工 9学 生 10其他 婚姻状况1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 医疗费用支付方式1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4 城镇居民医
2、疗保险 /5商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他 药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 既 往 史疾病1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6 COPD 7结核病8精神分裂症 9肝炎 10其他 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女
3、/1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏症 6精神分裂症7结核病 8肝 炎 9脑卒中 10先天畸形 11其他 遗传病史1无 2有：疾病名称 有无残疾1 无残疾 2 听力残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 /5 智力残疾 6 视力残疾 7 精神残疾 残疾证号 姓名： 编号- XXX社区卫生服务中心社区肺结核病例管理记录表 结核病患者管理前后记录表项目管理前管理后症状1咳嗽 2咳痰 3发热4乏力5食欲不振6盗汗 7其他 /1咳嗽2咳痰3发热4乏力5食欲不振6盗汗7其他 /体征身 高m身 高m体 重Kg体 重KgBMIKg/m2BMIKg/m2腰 围cm腰 围cm臀 围cm臀 围cm腰臀比腰
4、臀比并存临床状况1自发性气胸2慢性肺源性心脏病3肾脏疾病4耳部疾病5眼部疾病6肝脏疾病7糖尿病8矽肺9艾滋病10其他 /1自发性气胸2慢性肺源性心脏病3肾脏疾病4耳部疾病5眼部疾病6肝脏疾病7糖尿病8矽肺9艾滋病10其他 /生活方式吸 烟1是 支/天 2否 吸 烟1是 支/天 2否 饮 酒1是 两/天 2否 饮 酒1是 两/天 2否 体育锻炼 次/周 分钟/次体育锻炼 次/周 分钟/次营养情况1合理2基本合理3不合理 营养情况1合理2基本合理3不合理 心理状况1紧张2抑郁3焦虑4其他 心理状况1紧张2抑郁3焦虑4其他 遵医行为1良好 2一般3差 遵医行为1良好 2一般3差 实验室检查血糖项目
5、结果：项目 结果：项目 结果：血糖项目 结果：项目 结果：项目 结果肝 功 能GPT 肝 功 能GPT 血 常 规Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 血 常 规Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿 常 规尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 尿 常 规尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 痰 涂 片痰培养痰 涂 片痰培养X线胸片X线胸片其 他其 他用药化疗方案化疗方案依从性1依从 2不依从 依从性1依从 2不依从 初诊日期治疗结果1治愈2完成治疗3结核死亡4非结核死亡5失败6丢失7迁出8其他 始治日期医生签名医生签名姓名： 编号- XXX社区卫生服务中心 结核病患者随访表
6、（一）随访时间 项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日症状： 0没有症状1咳嗽咳痰2恶心厌食3腹胀腹痛4呼吸困难5头痛头晕6失眠 7咯血/其他：其他：其他：体征体重 KgBMI其 他生活方式指导吸 烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天饮 酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次营 养1合理 2基本合理3不合理 1合理 2基本合理3不合理 1合理 2基本合理3不合理 环 境1合理 2基本合理3不合理 1合理 2基本合理3不合理 1合理 2基本合理3不合理 心理 调整1紧张 2抑郁 3焦虑 4良好1紧
7、张 2抑郁 3焦虑 4良好 1紧张 2抑郁 3焦虑 4良好遵医 行为1良好2一般3差 1良好2一般3差 1良好2一般3差 其他相关检查用药情况化疗方案用法1每日 2 间歇 1每日 2 间歇 1每日 2 间歇 服药依从性1依从 2不依从 1依从 2不依从 1依从 2不依从 其他药物1用法每日 次每次剂量每日 次每次剂量每日 次每次剂量其他药物2用法每日 次每次剂量每日 次每次剂量每日 次每次剂量其他药物3用法每日 次每次剂量每日 次每次剂量每日 次每次剂量药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 转诊科 别原 因下次随访时间随访医生签名XXX社区卫生服务中心结核病患者随访表（二）月份日期 年 月 年 月 年 月随访方式1门诊 2家庭3电话1门诊 2家庭3电话1门诊 2家庭3电话12345678910111213141516171819202122232425262728293031