1、驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 加氢裂化装置典型加氢裂化装置典型事故案例分析（二）事故案例分析（二）吕吕 浩浩青岛炼化公司青岛炼化公司驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 事故事故类型型典型的典型的设备故障：故障：循循环氢压缩机故障机故障 新新氢压缩机系机系统故障故障 高高压进料料泵故障故障 过滤器故障器故障 原料原料带水水 管管线、阀门、机、机泵、压力容器等泄漏或引起火灾力容器等泄漏或引起火灾 加加热炉着火、炉着火、闪爆爆 控制控制阀故障故障 UPS故障或故障或DCS故障故障 ESD卡件故障造成泄漏着火卡件故障造成泄漏着火驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 事故事故类型型典型的生典型的生产操作故
2、障操作故障:原料油中断原料油中断 新新氢中断中断 催化催化剂床床层超温、超温、飞温（温（加加氢裂化特点裂化特点）高高压窜低低压 仪表假指示造成表假指示造成连锁 循循环氢分液罐液位高高分液罐液位高高联锁 胺胺盐结晶堵塞管路晶堵塞管路 输错输入入值造成生造成生产事故事故 检查不不细造成油或气体泄漏造成油或气体泄漏 胺液胺液发泡泡 物料互物料互窜 驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 事故事故类型型典型的公用工程故障：典型的公用工程故障：仪表表风中断中断 停循停循环水事故水事故处理理 停停电事故事故处理理 停蒸汽停蒸汽 停停MDEA 停燃料气停燃料气 驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 一、事故一、事故经
3、过 2005年年9月月4日日21：48（DCS中中时间）加）加氢裂裂化装置化装置发生停生停电，所有，所有动设备全部停运。在泄全部停运。在泄压阀“自自动”及及“手手动”均未能打开情况下，当班班均未能打开情况下，当班班长按按应急急预案要求立即按下案要求立即按下紧急泄急泄压阀进行泄行泄压，所有，所有岗位人位人员按按应急急预案要求案要求处理本理本岗位事位事务，当班班，当班班长与与调度度联系供中系供中压氮气，但由于是全厂停氮气，但由于是全厂停电氮气无氮气无法供法供应。当班班。当班班组人人员到到现场关关闭所有加所有加热炉的炉的现场火嘴，关火嘴，关闭所有停用机所有停用机泵的出口、将机的出口、将机泵按按钮打打
4、至至“锁停停”，关，关闭各吹汽，关各吹汽，关闭V1003、V1004底底液控液控阀，并，并联系系调度、等待来度、等待来电。停电导致裂化反应器飞温停电导致裂化反应器飞温驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 设备岗位人位人员也按也按应急急预案要求案要求对循循环氢压缩机机C1001进行行处理，并且将蒸汽和背理，并且将蒸汽和背压蒸汽按要求蒸汽按要求进行放空、切水以使机行放空、切水以使机组处于于热态，便于来，便于来电后机后机组可迅速启可迅速启动。到。到22：17，反，反应系系统压力从下降力从下降到了。到了。22：43左右装置恢复供左右装置恢复供电，调度告知度告知车间待待电网网稳定后方可启定后方可启动大型机大
5、型机组，对装置装置进行行检查，并，并做准做准备工作，工作，22：50左右左右车间在在调度允度允许下准下准备开循开循环机机C1001，技，技术人人员及及岗位人位人员在在对C1001润滑油滑油泵、仪表系表系统、干气密封、干气密封、电加加热器、器、机机组自身自身进行行检查后，启后，启动了了润滑油滑油泵，并按操作，并按操作规程程对ESD中相关中相关联锁设置置进行行检查，确，确认。停电导致裂化反应器飞温停电导致裂化反应器飞温驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 23：00开始启开始启动C1001，当技，当技术人人员在在现场刚将速关将速关阀打开后，机打开后，机组立即冲立即冲转，转速很快冲速很快冲过800r/m
6、in的暖机的暖机值达到达到1266r/min，为尽快尽快恢复生恢复生产技技术人人员接到升速指令，在接到升速指令，在现场操作操作盘按按下下“升速升速”键，发现转速上不去，同速上不去，同时检查发现无二无二次油次油压而且而且转速开始下滑，再次按下速开始下滑，再次按下“升速升速”键仍无仍无法升速，其它技法升速，其它技术人人员及机及机动处技技术人人员也到也到现场检查后，决定停机后，决定停机检查，23：31分左右将机分左右将机组停停下来。分析可能是由于下来。分析可能是由于错油油门滑滑阀卡住造成的。卡住造成的。在在对循循氢机机C1001检查正常后，正常后，23：44再次再次开机，开机开机，开机过程是正常的，
7、程是正常的，24：05当当转速升至速升至1989r/min时，操作室接到，操作室接到现场人人员的通知的通知说将将干气密封干气密封电加加热断断电，车间人人员立即将立即将电加加热器器电源切断，源切断，车间与机与机动部部门协商是否按商是否按紧急停机将机急停机将机组停下。停下。停电导致裂化反应器飞温停电导致裂化反应器飞温驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 v机机组在在1989r/min下运下运转15分分钟后，裂化反后，裂化反应器四床器四床层TI1143温度开始上升，温度开始上升，24：05最高达最高达到到470，在，在场厂厂领导、技、技术部部门、车间协商后决商后决定立即启用定立即启用进行卸行卸压，同，同
8、时引入氮气引入氮气进行置行置换。v停停电前裂化反前裂化反应温度温度CAT2为372，停，停电后后22：17裂化反裂化反应温度温度CAT2上升到上升到。但在。但在24.：10循循氢机停机后，裂化反机停机后，裂化反应器温度快速上升，停器温度快速上升，停电前前裂化反裂化反应器四床中部温度器四床中部温度TI1143B为373，24：00温度温度为465，到，到24：58温度快速上升到了温度快速上升到了882。在中。在中压氮气引入反氮气引入反应系系统后反后反应系系统压力力充至后通充至后通过泄泄压阀进行泄行泄压置置换。停电导致裂化反应器飞温停电导致裂化反应器飞温驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 此后精制裂
9、化反此后精制裂化反应器各点温度逐步降低，器各点温度逐步降低，9月月5日日C1001开机前开机前CAT1温度降至温度降至300，CAT2温度温度降至降至326。9月月5日日10：10左右，循左右，循氢机机C1001再次启再次启动，到到11：00左右，左右，转速提至速提至8000RPm，反，反应各点各点温度降低速度加快，到温度降低速度加快，到9月月5日日20：00反反应器各点器各点温度都降到了温度都降到了200以下。以下。9月月5日日18：30装置启装置启动P1001向反向反应系系统进低氮油低氮油进行了冲洗，到行了冲洗，到21：00停止冲洗。停止冲洗。停电导致裂化反应器飞温停电导致裂化反应器飞温驾
10、驶员健康隐患带来的交通安全风险 二、原因分析二、原因分析v由于在停由于在停电过程中，循程中，循环机停机后泄机停机后泄压阀未能未能联锁打开，班打开，班组人人员按下泄按下泄压阀开始开始紧急卸急卸压。但是当。但是当班反班反应操作雷某操作雷某错将泄将泄压阀当作当作紧急泄急泄压阀按按钮进行按，行按，长达达5分分钟反反应系系统没有泄没有泄压，造成裂化反，造成裂化反应器床器床层温度偏高，留下了温度偏高，留下了隐患。患。v循循环氢压缩机未能及机未能及时启启动，造成温度超高。后来，造成温度超高。后来虽然循然循环机启用起来但由于干气密封机启用起来但由于干气密封电加加热器故障，器故障，没有迅速提升没有迅速提升转速，
11、造成裂化反速，造成裂化反应器器飞温，被迫再温，被迫再次启用次启用min进行卸行卸压最最终达到裂化反达到裂化反应器器飞温达温达到到880。停电导致裂化反应器飞温停电导致裂化反应器飞温驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 三、事故教三、事故教训v加加强培培训，提高，提高处理事故的能力理事故的能力，做好事故做好事故预案，案，通通过现场演演练等形式使做到心中有数。等形式使做到心中有数。v一旦循一旦循环机停机立即启机停机立即启动进行泄行泄压处理不能拖延理不能拖延时间派人到派人到现场进行确行确认。v技技术人人员对不符合不符合实际的操作的操作规程要及程要及时进行修行修订、完善，并完善，并组织人人员学学习。v按事
12、故按事故“四不放四不放过”原原则对职工工人人员进行教育。行教育。让每每一个一个人人员职工都要吸取此次事故教工都要吸取此次事故教训。停电导致裂化反应器飞温停电导致裂化反应器飞温驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 v对装置上的和泄装置上的和泄压阀定期定期进行行检查，在装置停工，在装置停工检修修时，一定要，一定要对这两个两个阀进行校行校验保保证其完好其完好备用。用。v此此时R101A/B第六床第六床层温度已快速升高，最温度已快速升高，最终R101A列在列在11：14时出出现下降拐点，而下降拐点，而R101B则在此在此时飞速上升，在速上升，在11：17时最高点温度达到最高点温度达到800，3分分钟后床后
13、床层温度开始下降。反温度开始下降。反应器床器床层继续循循环降温至降温至200，反，反应系系统压力逐力逐渐往往10MPa控制。分控制。分馏系系统热油运短循油运短循环，吸收，吸收稳定定三塔循三塔循环。停电导致裂化反应器飞温停电导致裂化反应器飞温驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 一、事故一、事故经过 3月月5日日7：11时 向反向反应系系统补氢充充压，同，同时通通过7bar放空泄放空泄压。在开。在开K102之前之前R101A五床五床层温温度升高度升高约30，升至，升至380，其他床，其他床层没有出没有出现明明显温升。温升。为了及了及时开启循开启循环氢压缩机机K102恢复生恢复生产,通通过新新氢压缩机
14、机K101三回一将系三回一将系统压力升至力升至1.8MPa,9：38时 开循开循环氢压缩机机转速升至速升至1000rpm；后；后转速升至速升至3100rpm，防喘振，防喘振阀打打开，循开，循环氢量量20000m3/h；30min后循后循环氢压缩机机转速升至速升至5300rpm，R101A第五床第五床层温升温升得以控制；得以控制；10min后（后（11：05时）循）循环氢压缩机机转速升至速升至6350rpm，R101A/B第第5、第、第6床床层冷冷氢阀全开，全开，开工过程中飞温事故开工过程中飞温事故驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 v3月月6日下午柴油日下午柴油产品品质量量发黄，尾油硫含量黄，尾
15、油硫含量505ppm（正常小于（正常小于30），），热低分油低分油S:318ppm、N:141ppm（正常（正常S:90;N:3-5）。通）。通过分分别对E104A/B管程出口采管程出口采样目目测，发现R101A生成油生成油颜色色蓝而透明，而透明，R101B生成油生成油颜色很黄，从而确定色很黄，从而确定B系列高系列高压换热器内漏，造成器内漏，造成原料油泄漏至反原料油泄漏至反应生成油中。通生成油中。通过对E104B、E102B/D、E101B管壳程出入口温度数据分析，管壳程出入口温度数据分析，怀疑疑E101B的内漏可能性最大。的内漏可能性最大。开工过程中飞温事故开工过程中飞温事故驾驶员健康隐患带
16、来的交通安全风险 二、原因分析二、原因分析v对装置催化装置催化剂的性能估的性能估计认识不足，未不足，未预想到系想到系统压力力左右，反左右，反应催化催化剂床床层加加氢反反应激烈激烈导致大量致大量反反应热产生，而此生，而此时由于由于K102正在升速正在升速过程中，程中，短短时间内没有冷内没有冷氢可用无法可用无法带走反走反应热。v反反应器床器床层发生超温事故或循生超温事故或循环机故障停运事故，机故障停运事故，系系统泄泄压要一泄到底，至要一泄到底，至左右，避免催化左右，避免催化剂床床层温温度度进一步升高。在反一步升高。在反应床床层温度超温温度超温阶段将反段将反应系系统压力泄放至最低是非常有效的降温方式
17、力泄放至最低是非常有效的降温方式。v循循环机开机程序机开机程序过程共需要程共需要才能才能够带负荷运行。延荷运行。延误了通了通过冷冷氢量来控制床量来控制床层温度的温度的时间。开工过程中飞温事故开工过程中飞温事故驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 三、事故教三、事故教训v装置装置紧急泄急泄压后，系后，系统压力至力至0.1 MPa左右左右时，如，如果反果反应器床器床层温度下降幅度不大（仍能大于温度下降幅度不大（仍能大于300），），则必必须通通过补入入纯度度的高的高纯氮气，氮气，边充充边放反放反应器床器床层降温至降温至200后才可以重新恢复后才可以重新恢复进料。料。v循循环机机K102出口出口氮气日
18、常生氮气日常生产中盲板要中盲板要处于通状于通状态，三，三阀组双双阀开，低点放空开，保开，低点放空开，保证随随时处于于备用状用状态。在。在紧急停工急停工过程中及程中及时联系化系化验对氮气氮气进行行纯度分析，保度分析，保证合格。合格。v加加强队反反应器床器床层超温和循超温和循环机故障停运的反事故机故障停运的反事故处理能力培理能力培训工作。工作。开工过程中飞温事故开工过程中飞温事故驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 一、事故一、事故经过 某加某加氢裂化装置在开工硫化裂化装置在开工硫化过程中程中发生了生了飞温温现象。象。在在180条件下，反条件下，反应系系统注硫（注硫（DMDS）后初期）后初期温升非常不
19、明温升非常不明显.在注硫一个多小在注硫一个多小时后才出后才出现明明显温温升，并在注硫两个小升，并在注硫两个小时后突然后突然发生生飞温，在温，在2分分钟内精制反内精制反应器床器床层总温升最高达温升最高达87，床，床层最高温最高温度达度达270，已超，已超过了催化了催化剂还原的警戒温度原的警戒温度230。经紧急降注硫量并向床急降注硫量并向床层打入急冷打入急冷氢后才后才控制住温升。控制住温升。硫化过程中发生飞温硫化过程中发生飞温驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 二、原因分析二、原因分析vDMDS的分解温度的分解温度约200，180的反的反应条件下条件下注入注入DMDS硫化起始温度太低，大量硫化硫化起
20、始温度太低，大量硫化剂未分解未分解积聚到后面的床聚到后面的床层。当温度升到。当温度升到约200时，聚集，聚集的的DMDS全部分解，相当于一次注入大量的全部分解，相当于一次注入大量的DMDS。从而造成分解。从而造成分解。v注硫未注硫未观察到温升没有立即停止注硫察到温升没有立即停止注硫查找原因。找原因。硫化过程中发生飞温硫化过程中发生飞温驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 三、事故教三、事故教训v起始的注硫温度要在其分解的温度下限。起始的注硫温度要在其分解的温度下限。v起始注硫量不能太大起始注硫量不能太大，控制在最大注硫量的控制在最大注硫量的30%以下。以下。v硫化硫化过程中根据反程中根据反应器出口
21、的露点分析控制硫化速器出口的露点分析控制硫化速度。度。v用从裂化反用从裂化反应器出口取器出口取样分析露点的方法来控制硫分析露点的方法来控制硫化速度，露点保持在化速度，露点保持在-21-18之之间，由此来，由此来决定反决定反应器硫化升温或者停止升温，器硫化升温或者停止升温，这样就保就保证了了不出不出现超温也不会因超温也不会因为生水太多而生水太多而伤及催化及催化剂。v密切关注床密切关注床层温度，温度，发现有有飞温温趋势及早及早处理。理。硫化过程中发生飞温硫化过程中发生飞温驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 一、事故一、事故经过v90年年3月月1日日14时50分突然分突然发生晃生晃电，装置内全，装置内
22、全部机部机泵停运，当班人停运，当班人员在在3分分钟内内连续启启动所有机所有机泵，但，但紧接着接着发生停生停电事故，当即采取事故，当即采取7巴分巴分紧急放空。急放空。10分分钟内内抢关高关高压与低与低压相相连阀门，各控，各控制回路改制回路改为现场控制在第控制在第24分分钟时切断切断仪表表备用用电源，特源，特别按排按排专人人盯住高分与低分的住高分与低分的压力和液面，力和液面，防止高防止高压窜低低压。处理理过程中，反程中，反应器床器床层温度最温度最高上升至高上升至409，经过二次充氮置二次充氮置换所有温度降低所有温度降低到到378以下，装置以下，装置进入安全状入安全状态。v处理理过程冷静果断，没有出
23、程冷静果断，没有出现失失误现象。象。装置全面停电装置全面停电驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 二、原因分析二、原因分析停停电的原因是的原因是11万伏万伏变电站站输往加往加氢，等装置的，等装置的电缆，在八局，在八局办公室公室处发生爆炸，生爆炸，31根根电缆全部全部烧毁。三、事故教三、事故教训v停停电后立即采取后立即采取紧急放空，能有效的防止催化急放空，能有效的防止催化剂超超温。温。v有效地利用有效地利用仪表表备用用电源源30分分钟的可的可贵时间，平衡，平衡各塔液面。各塔液面。v按排好人按排好人员专责管好高分与低分的管好高分与低分的压力和液面，力和液面，严禁高禁高压窜低低压。装置全面停电装置全面停
24、电驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 v立即关立即关闭P101，P102等高等高压泵，C102新新氢机机的出口的出口阀门，防止，防止窜压。v当反当反应系系统压力降低到力降低到02MPa以下，立即以下，立即进行行氮置氮置换，防止催化，防止催化剂超温。超温。装置全面停电装置全面停电驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 一、事故一、事故经过 99年年12月月28日日9:04循循环压缩机机C101的高低的高低压力切力切换开关开关PSLL04出出现误动作，引起作，引起ESD联锁动作，停循作，停循环压缩机（但机（但实际未停运），未停运），7巴巴/分自分自启启动，与，与7巴巴/分有关的分有关的联锁系系统动作，新作
25、新氢压缩机机C102A/B、进料料泵P101A、循、循环油油泵P102B、液力透平液力透平HT-101停运，裂化反停运，裂化反应加加热炉炉F102熄熄火，装置火，装置紧急停工，精制反急停工，精制反应加加热炉炉F101联锁不不动作，加作，加热炉没熄火。炉没熄火。C101由于主汽由于主汽门因高温卡因高温卡涩未能关未能关闭，C101未停运。未停运。循环机联锁动作导致装置紧急停工循环机联锁动作导致装置紧急停工驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 二、原因分析二、原因分析v由于循由于循环压缩机机C101的高低的高低压力切力切换开关开关PSLL04触点接触不良，造成阻抗增大，形成虚触点接触不良，造成阻抗增大
26、形成虚假信号，假信号，ESD反反应动作，先作，先发出停循出停循环压缩机机C101的信号，的信号，7巴巴/分自启分自启动，与，与7巴巴/分有关的分有关的联锁系系统动作。作。v正常生正常生产中无法中无法对联锁系系统进行校行校验，所以，所以针对这次次PSLL04联锁误动作作时，C101由于主汽由于主汽门因因高温卡高温卡涩未能停运，未能停运，F101没有熄火的没有熄火的问题。v此事故中此事故中连锁中出中出现三个三个问题,说明明车间的的设备连锁的管理工作存在的管理工作存在较多的多的问题。循环机联锁动作导致装置紧急停工循环机联锁动作导致装置紧急停工驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 三、事故教三、事故教训
27、v装置装置联锁时，有关的，有关的联锁设备均需有人及均需有人及时到到现场检查，没有停运的，没有停运的设备手手动停运。停运。v连锁仪表是保表是保证装置安全的最后一道关口，装置安全的最后一道关口，对加加氢裂化装置裂化装置这么危么危险的装置来的装置来说更是重要。所以：更是重要。所以：连锁仪表的采表的采购质量一定要保量一定要保证；连锁仪表的表的检修修质量一定要保量一定要保证；连锁仪表定期更表定期更换淘汰要保淘汰要保证；连锁仪表的开工前表的开工前检验和开工中的和开工中的测试要要设法法实现。循环机联锁动作导致装置紧急停工循环机联锁动作导致装置紧急停工驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 空冷空冷A1010泄漏泄
28、漏一、事故一、事故经过v加加氢工区工区150万吨万吨/年加年加氢裂化装置，裂化装置，2月月23日，工日，工艺二班二班陈智智刚巡巡检及及时，1：30发现A1010泄漏，立即泄漏，立即报告告车间，车间采取措施，避免了人采取措施，避免了人员中毒的事故。中毒的事故。二、原因分析二、原因分析 v可能材可能材质或施工或施工质量有缺陷。量有缺陷。v该处介介质腐腐蚀严重，存在相重，存在相变，且，且为高温酸性水。高温酸性水。v塔塔顶介介质中含有部分溶中含有部分溶剂，在高温下的碱性腐，在高温下的碱性腐蚀。驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 空冷空冷A1010泄漏泄漏三、三、经验教教训和操作注意事和操作注意事项v必必
29、须加加强该部位的巡部位的巡检，将巡，将巡检情况交接班。情况交接班。v巡巡检人人员必必须带便携式便携式报警警仪巡巡检，如，如报警警则不得靠近，不得靠近，可从另一方向巡可从另一方向巡检。v操作人操作人员上空冷框架前，需先看清上空冷框架前，需先看清风向，向，风向向标在脱硫在脱硫平台。平台。v加加强与再生塔相关工序的操作管理，减少波与再生塔相关工序的操作管理，减少波动，确保平，确保平稳操作，操作波操作，操作波动时，立即向，立即向车间及相关部及相关部门汇报。驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 v在泄漏空冷的在泄漏空冷的东西方向拉好警戒西方向拉好警戒绳，进入警戒区需入警戒区需注意人注意人员中毒，其他作中毒，
30、其他作业亦需有人亦需有人监护。在空冷楼。在空冷楼梯前梯前摆放一个放一个长管呼吸器，作到随管呼吸器，作到随时可用。可用。车间安安全管理人全管理人员每天每天检查空气呼吸器，确保随空气呼吸器，确保随时可用状可用状态。v在在该区域的作区域的作业人人员必必须带好通好通讯设备，保持和内，保持和内操室的操室的联系。系。v车间安全管理人安全管理人员每天每天对泄漏部位泄漏部位进行行检测，检测情况做好情况做好记录，v泄漏量增大泄漏量增大时，向，向调度、安度、安环处和和设备处汇报。v准准备好脱硫好脱硫紧急停工方案，急停工方案，为防止情况防止情况恶化，随化，随时做好做好紧急停急停空冷空冷A1010泄漏泄漏驾驶员健康隐
31、患带来的交通安全风险 一、事故一、事故过程程v加加氢工区工区150万吨万吨/年加年加氢裂化装置，裂化装置，3月月12日，日，12：40，工，工艺二班二班罗伟巡巡检至至C1002B附近，因附近，因看看见二段出口安全二段出口安全阀管管线抖抖动严重，用手摸摸，重，用手摸摸，发现跟部漏气，立即向班跟部漏气，立即向班长汇报，当班人，当班人员立即降温立即降温降量，作停机准降量，作停机准备。在不到。在不到5分分钟的的时间里，里，发展展很快，很快，该部位部位焊缝开裂，开裂，氢气大量气大量喷出，班出，班组迅速迅速作停机作停机处理，并用氮气置理，并用氮气置换，其它系，其它系统均作相均作相应调整。整。该部位部位压力
32、力，如不能及，如不能及时发现，并采取果断措，并采取果断措施，情况会迅速施，情况会迅速恶化，当班的及化，当班的及时发现和和顺利利处理，理，避免了一起重大安全事故。避免了一起重大安全事故。C1002B二段出口安全二段出口安全阀跟部跟部焊缝泄漏泄漏驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 二、原因分析二、原因分析v施工施工质量不高，量不高，焊缝有缺陷。有缺陷。v管管线设计存在不足，抖存在不足，抖动严重。重。v管管线固定架有缺陷，抖固定架有缺陷，抖动严重。重。剧烈的抖烈的抖动造成管造成管线焊缝开裂。开裂。三、三、经验教教训v需加需加强巡巡检，只有，只有这样才能及才能及时发现事故苗事故苗头。v巡巡检质量需量需进
33、一步提高，一步提高，这样才能将事故消才能将事故消灭在萌在萌芽状芽状态。C1002B二段出口安全二段出口安全阀跟部跟部焊缝泄漏泄漏驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 v装置各装置各焊缝特特别是高是高压部位的部位的焊缝检测情况需作情况需作进一步的一步的检查核核实，对有缺陷的部位作重点有缺陷的部位作重点检查，停，停工后重新工后重新处理。理。v及及时发现泄漏后，当班泄漏后，当班处理果断。理果断。v该部位作了堆部位作了堆焊之后的作色之后的作色检查，未拍片，未拍片检查焊缝，对该部位仍需加部位仍需加强检查。v本装置仍有本装置仍有较多振多振动大的部位，如：大的部位，如：F1002、F1003出口，出口，E100
34、3、E1004出口出口热偶，偶，C1002AB出口安全出口安全阀管管线等，均需加等，均需加强巡巡检。C1002B二段出口安全二段出口安全阀跟部跟部焊缝泄漏泄漏驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 一、事故一、事故经过v2005年年9月月30日下午日下午4点点30分，工分，工艺四班小夜班。四班小夜班。C1002A机因故障才于机因故障才于16：15修好，正在用氮气修好，正在用氮气进行置行置换，突然，突然C1002B机突然停机。机突然停机。DCS无任无任何何报警，警，联锁无任何异常，再次确无任何异常，再次确认开机后，可以开机后，可以启启动，但一打到，但一打到50%负荷再次跳停。由于荷再次跳停。由于C10
35、02A还没有置没有置换完全，在万般无奈的情况下，完全，在万般无奈的情况下，紧急开急开C1002A，终于成功，此于成功，此时系系统压力已掉到力已掉到13MPa。v事后事后经电气气检查B机，励磁机，励磁电流模流模块坏。坏。10月月1日日上午将励磁模上午将励磁模块换成新的，开成新的，开C1002B机。机。C1002A/B停机事故停机事故驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 二、事故教二、事故教训v这件事件事对大家有很大的教育意大家有很大的教育意义，不因，不因为16：30下班，下班，16：15机子才修好，可以等到机子才修好，可以等到让下一个班下一个班置置换。只要没有到。只要没有到16：30，你的工作就没有
36、你的工作就没有结束。束。如果不是如果不是C1002A机已置机已置换一次，怎能一次，怎能为事故事故处理理赢得得时间呢！呢！C1002A/B停机事故停机事故驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 一、事故一、事故经过 2006年年1月月11某厂加裂某厂加裂车间工工艺二班上白班，二班上白班，按照按照设备专业人人员安排，准安排，准备开开C-1002A，机，机组启启动挂挂负荷后，听到荷后，听到压缩机房北机房北侧的管廊有刺耳的的管廊有刺耳的气体排空声，操作人气体排空声，操作人员立即将机立即将机组卸卸载，对流程流程进行行检查，发现新新氢机二机二级入口管入口管线放空未关，造成放空未关，造成氢气泄漏。气泄漏。二、原
37、因分析二、原因分析v管管线放空被人放空被人为打开，打开，岗位人位人员在开机前的在开机前的检查过程中不程中不细致，未及致，未及时发现。v设备人人员在安排开机在安排开机时，无操作卡，不能，无操作卡，不能实现开机开机前前检查及开机及开机过程的步步确程的步步确认。开机开机检查不不细，造成，造成氢气泄漏气泄漏驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 三、事故教三、事故教训v将新将新氢机所有放空均打管帽。机所有放空均打管帽。v设备专业人人员编制制定制制定详细开机步开机步骤表，做到步步表，做到步步确确认。v关关键、大型机、大型机组开机，开机，设备人人员要要现场指指导，落，落实操作卡关操作卡关键步步骤的的执行。行。开
38、机开机检查不不细，造成，造成氢气泄漏气泄漏驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 一、事故一、事故经过 2002年年7月月2日零点班四班分日零点班四班分馏岗位外操巡位外操巡检发现D156压力高，便在力高，便在现场改改压控控阀副副线放空，却放空，却错将将D156去去T153液控液控阀副副线阀打开，打开，T153液液位上升，位上升，压力超高，安全力超高，安全阀起跳，直到四点班二班起跳，直到四点班二班当班当班时才才检查发现。二、原因分析二、原因分析v操作工流程不熟悉，改操作工流程不熟悉，改错流程。流程。v改流程后，改流程后，T153液位上升（当液位上升（当时T153已停用）已停用）而内操未及而内操未及时发
39、现。v白班人白班人员工作工作责任心不任心不强，检查不不细不不严，导致致问题一一错再再错。操作操作员误操作操作导致安全致安全阀起跳起跳驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 三、事故教三、事故教训v加加强培培训，提高，提高岗位技位技术水平。水平。v内外操加内外操加强联系沟通，特系沟通，特别是操作步是操作步骤改改动时要要认真加真加强各参数各参数变化化检查与确与确认。v干任何一干任何一项工作前，工作前，应先先进行危害因素行危害因素识别和和评估，估，思考会有什么影响，工作干完后思考会有什么影响，工作干完后应加加强检查，增，增强工作工作责任心。任心。v交接班一定要清楚，特交接班一定要清楚，特别是是对上班改上班
40、改动过的流程，的流程，接班后一定要接班后一定要认真真检查核核对，防止，防止错漏引漏引发事故。事故。操作操作员误操作操作导致安全致安全阀起跳起跳驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 一、事故一、事故经过 Q炼油厂加油厂加氢裂化装置在切裂化装置在切换原料罐原料罐651#罐罐时，由于原料由于原料带水，并被水，并被带入反入反应器中。从器中。从12：00时起精制反起精制反应器器R-101压降降值不断上升，到不断上升，到21日日8：000时压差超指差超指标，经仪表表测验压降上升超降上升超过0.1MPa。21日日8：10时才将才将651罐切罐切换。结果原果原料料带水造成催化水造成催化剂粉碎，粉碎，进而而压降上升
41、当班人降上升。当班人员发现异常后即与异常后即与调度度联系系过，但，但调度没有安排原料度没有安排原料换罐，罐，该事事经过三个班，而班三个班，而班组人人员对R-101压降降上升不上升不够关心，甚至交班日关心，甚至交班日记也没反映。也没反映。原料原料带水造成反水造成反应床床层压降上升降上升驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 二、原因分析二、原因分析v原料罐原料罐带水，是造成事故的主要原因。水，是造成事故的主要原因。v职工素工素质不高，重不高，重视程度不程度不够，使事件，使事件进一步一步扩大。大。v班班组交接班制度不交接班制度不严，反映了，反映了车间的管理极的管理极为松散。松散。v班班员发现原料含水原
42、料含水,仅简单向向调度反映度反映,没有及没有及时向向车间值班人班人员反映。反映。v原料无分析或分析不准就开罐是造成事故制度原因。原料无分析或分析不准就开罐是造成事故制度原因。原料原料带水造成反水造成反应床床层压降上升降上升驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 三、事故教三、事故教训v严格格执行厂里有关原料行厂里有关原料质量指量指标，不合格的罐，不合格的罐，车间坚决不接。在决不接。在换罐前必罐前必须向向调度索要原料分析，度索要原料分析，要做到要做到“三不接三不接”，即，即质量不合格不接、没有分析不量不合格不接、没有分析不接、分析不全不接。接、分析不全不接。v要求原料要求原料车间加加强缓冲罐的切水工作
43、冲罐的切水工作。v换油、油、换罐期罐期间要密切注意操作情况的要密切注意操作情况的变化，如果化，如果出出现异常情况要及异常情况要及时向向值班人班人员和有关部和有关部门反映反映,并并及及时作好作好记录。v车间管理混乱，管理混乱，责任不清，操作出任不清，操作出现严重重问题长达达24小小时，无人，无人过问。原料原料带水造成反水造成反应床床层压降上升降上升驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 三、事故教三、事故教训v尽快理尽快理顺管理管理,让大家大家认识到此次事故的到此次事故的严重性，加重性，加强职业道德和道德和责任心的培养。任心的培养。v严格交接班制度，生格交接班制度，生产中的重大中的重大问题必必须在交
44、接班在交接班记录中写明中写明,车间管理人管理人员和和值班人班人员要养成要养成进入操入操作室仔作室仔细看操作大看操作大记录的良好的良好习惯。原料原料带水造成反水造成反应床床层压降上升降上升驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 一、事故一、事故经过 2006年年7月，工月，工艺一班上一班上头班，班，仪表工表工进入模入模块房作房作业，在作，在作业过程中，程中，误碰循碰循环机模机模块上上转换器器造成循造成循环机震机震动报警，当班班警，当班班长立即切除循立即切除循环机震机震动连锁。二、原因分析二、原因分析v仪表工表工进入模入模块房作房作业误动作。作。v车间技技术人人员开票后没有开票后没有对仪表表进入模入模块
45、房作房作业进行行监控。控。仪表工表工误碰，造成关碰，造成关键机机组参数运行异常参数运行异常驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 三、事故教三、事故教训v仪表作表作业能在模能在模块房外部解决的房外部解决的坚决不能决不能进入模入模块房作房作业。v对需要需要进入模入模块房作房作业，车间技技术人人员必必须全程全程监护。仪表工表工误碰，造成关碰，造成关键机机组参数运行异常参数运行异常高压分离器酸性水喷出驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 一、事故一、事故经过 2006年年12月月11日，工日，工艺一班一班19-3点班，反点班，反应内操学内操学习V1003双液面双液面计切切换过程，程，私自将私自将V1003液面
46、指示液面指示LI1103A切切换至至LI1103B：01:49:27将液面控制将液面控制阀HIC1103A由由CAS改改为MAN后，后，01:49:36将液位将液位选择器器SW1103中中LI1103A改改为LI1103B，并于，并于1:49:50将将HIC1103A由由MAN改改为CAS。然后再将。然后再将LI1103B液液面切面切换至至LI1103A：在没有将：在没有将HIC1103A由由MAN改改为CAS的情况下，的情况下，01:50:22将液面将液面计LI1103B直接切直接切换到到LI1103A，造成液面控制，造成液面控制阀HIC1103A阀开度迅速关小，开度迅速关小，V1003液面
47、迅速上升，此液面迅速上升，此时岗位人位人员十分十分紧张，01:50:31迅速将控制迅速将控制阀HIC1103A由由CAS改改为MAN，将控制将控制阀阀开度开度OP值由由给到到40后利用后利用键盘双箭双箭头进行行调节控制控制阀，平，平稳V1003液面，班液面，班长在不知情的情况下以在不知情的情况下以为控制控制阀出出现卡的情况，及卡的情况，及时通知通知值班人班人员，并且，并且现场检查控制控制阀情况，情况，值班人班人员到到现场V1003液面平液面平稳后，班后，班长在在操作大操作大记录上上记录V1003液面波液面波动原因可能是控制原因可能是控制阀卡造卡造成。成。私自切私自切换高分液位，造成高分液面波高
48、分液位，造成高分液面波动驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 二、原因分析二、原因分析v岗位人位人员私自私自对V1003液面液面计进行切行切换。在将液面。在将液面计LI1103B向向LI1103A切切换前控制前控制阀HIC1103A没有从没有从CAS切切换到到MAN，由于，由于LI1103A和和LI1103B液面存在液面存在偏差（当偏差（当时LI1103A液面液面显示示为42，LI1103B液面液面显示示为65）切）切换时，如果没有将控制，如果没有将控制阀改改为手手动控制，造控制，造成成LIC1103的的SP值为65没有没有变，但是由于切，但是由于切换液面液面计造成造成PV值由由65突然突然变为4
49、2，造成液面控制，造成液面控制阀迅速关迅速关小，液面迅速上升，是造成小，液面迅速上升，是造成V1003液面波液面波动的主要原因。的主要原因。v岗位人位人员对V1003双液面双液面计没有切没有切换过，对切切换步步骤不熟不熟悉，在切悉，在切换过程造成程造成V1003液面波液面波动后，没有意后，没有意识到是由到是由于于V1003双液面双液面计之之间的偏差造成控制的偏差造成控制阀大幅度大幅度动作。作。v人人员在液面切在液面切换方案方案编制制过程中没有程中没有认真分析，切真分析，切换方案方案错误。私自切私自切换高分液位，造成高分液面波高分液位，造成高分液面波动驾驶员健康隐患带来的交通安全风险 三、事故教
50、三、事故教训v完善相关操作完善相关操作规程中内容与程中内容与现场真真实操作的操作的结合，及合，及时修改，修改，发布正确的操作布正确的操作规程。程。v加加强员工培工培训，在考，在考岗中增加中增加对DCS的考的考试。v班班组内部要加内部要加强管理，出管理，出现问题后要正确反映后要正确反映操作情况，以免操作情况，以免误导原因原因查找。找。v正常生正常生产过程程严禁私自改禁私自改变高高压部分控制方案，部分控制方案，确确实需要需要验证培培训，必，必须报经班班长、副班、副班长、运行工程运行工程师同意，并做好安全同意，并做好安全预案后，再案后，再进行行培培训验证。私自切私自切换高分液位，造成高分液面波高分液
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