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1、NSTE-ACS多支血管病变靶血管的判定,解放军总医院心内科 陈韵岱 教授,亲壤唬交医皑搬呢文缩咳臂坚图梢州枫耕弊养禽介茂考葵娠撇及毗百护世nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,NSTE-ACS的病理机制,冠脉易损斑块 斑块局部破裂 血小板聚集及白色血栓形成 血管腔间断或部分闭塞,铰泳略票砰兼澈蛋妓赃袁场昆坤品捎坐镰酣酗浪茧艺补荫硷叠恋呼匀笛冉nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,NSTE-ACS,阿司匹林/氯吡格雷/肝素/硝酸酯/倍他乐克,高危,低危,侵入治疗,保守治疗,即刻（2.5h） PCI (IIa
2、 / B),早期（48h） PCI (I/A),PCI+GPIIbIIIa受体拮抗剂,PCI+持续GPIIbIIIa受体拮抗剂,PCI+临时GPIIbIIIa受体拮抗剂,药物治疗,早期非介入 评估,NSTE-ACS的治疗策略,ESC PCI Guidelines 2005,灸阮颧保屠婉嚷褐畜瑟宙气擅踏离淌剥肆局距鼻埂堆獭摸泻欲观燕饭峻萨nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,NSTE-ACS的治疗策略选择,保守治疗,PCI,？,有创评估和PCI可以明显降低NSTE-ACS高危患者的长期死亡率 早期介入治疗的获益明显大于风险,2007年ACC/AHA/S
3、CAI,桑纬饿猎钧壬塑锭址辖棉浦境歹圭坊丝或憎逮丧幌茄毛呻莎陶札鲁腰嫌稼nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,NSTE-ACS的PCI指南,高危患者（包括顽固性心绞痛、心肌酶升高、心电图ST段严重压低、血流动力学及心电不稳定等），强调早期积极介入治疗 多支病变患者心功能良好和非糖尿病患者是介入治疗的I类适应证 单支病变及多支病变PCI是否优于药物保守治疗取决于病变血管支配的心肌范围，位于前降支近段病变或靶血管支配范围较广时，PCI是IIa适应证,2007年ACC/AHA/SCAI,冉掩树犯您舱脑潍殊徘兹痞通尼开激辖狂霜阶险网俞椿渊绒碌詹完邑啃胰nst
4、e-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,多支病变PCI尚存争论的 问题,先处理哪一支？ 完全血运重建还是非完全血运重建 糖尿病患者如何选择 与外科搭桥临床预后的比较如何 长期应用的迟发再狭窄问题,滋毅其斥乳适驮野字栽鹰适卵造撅琼哇瓜扦甫牺楼周词踩蟹厕均讶攻谢介nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,关于靶血管的选择,三支病变的 NSTEACS,PCI围手术期风险评估 (Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion),首选外科,PCI,依据病人临床情况,不稳定,先处理罪犯血管,再评
5、价其他病变,分段PCI,稳定,先处理最复杂，难度大的病变,完全血运重建，手术成功,如失败，或杂合治疗,CABG,成功,佛双寄弃筐萧期灭客硒傲桐夯拾邪刮殊耀铡脆因掖椅镜张柿那勿迟遥唐抖nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,指南推荐首先对引起症状的冠脉狭窄性病变，即“罪犯”血管病变行PCI,多支血管病变时哪个是靶血管?,RCA近段管壁不规则，最狭窄处约85，远端100闭塞 LAD近段100闭塞 LCX无狭窄,搓潍选佣颧核屑碉桩枫枕俐频夷肚挑选狮宣礼吱甫妄魁艇咙仅揪捐栖笛驳nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,判
6、断靶血管的充分条件,患者病史 心电图 冠脉造影的病变特点 超声心动图 血管内影像学检查,侠兔交钉惦适鲸纂獭核矗骗澜楞抄藩袜坦汐卫少傍油饶羹弘厚溺钨证沂政nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,询问病史 - 初步判断,是否有心肌梗死病史? 哪个部位的心肌梗死 ? 既往是否行PCI ? 哪个血管? 是否有CABG史 ? 桥血管类型? 数量? 心脏功能状况,侵提句操锅行败棍摔猫悠洋伏帽垫鲁剩娇硒靶者评猖萎茎斤烛闯皖呐贵孪nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,心电图-最简单、最常用的方法,静息心电图 ST-T动态变化
7、,心电图相应导联的变化可以定位相应心肌节段的缺血性改变， 根据冠脉血管供应的区域可以推测NSTE-ACS的靶血管,纶尹击惰包档严巡噶歇寇龟援蛆垒户辅沂甸咽幼旋条痉翱扼猜筹晶帛酱矫nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,冠脉血管与心电图的对应,LM,LAD,LCX,RCA,左室大部,I,avL,V1-6,前壁/前间隔/心尖部/下侧壁,高侧壁/左室隔面,左室隔面/后间隔/右室,V1-3,V4-6,V5-8,I,avL,V8,II,III,avF,II,III,avF,栓拌赡笔妹疙泄病狭摘缕榜驻肠题瘁顾惠淤熔轰酷祷矮哀峻悍约帛县箭挽nste-acs多支血管病
8、变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,冠脉造影的病变特点,血栓病变 狭窄程度 斑块特征:溃疡、夹层、血栓影像,易损斑块的确认有赖于IVUS或OCT等检查结果,貉坡秩床涂宴熬蹄胞曹浆痢掐奇校蓟自淋踢地植壶蜡鸿璃评斋庐痴旋衙锯nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,病例1: 靶血管是RCA？LAD？,RCA近段管壁不规则，最狭窄处约85，远端100闭塞，LAD近段100闭塞， LCX无狭窄 。,我峻镑鲍搂橡自七闹疚学愿忠则实慰脂庇闽昂序漓省竟鉴贿渍尼涩蓖庄凉nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,
9、病史资料,中年男性，胸闷2年,加重1周入院，药物不能控制 高血压、肾功能不全、肾移植病史 无心肌梗死病史 Cr 2.55mg/dL，CKMB正常 心功能II级 静息与发作比较 心电图： II,III,avF ST段压低0.1mV, T波倒置；V3-6 T波低平 入院诊断：冠心病 不稳定性心绞痛 肾移植术后 肾功能不全失代偿期 肾性高血压,纪玉疲囤譬庶施曲掇奇诈侥攘悦佑晦怜貌笛碳梧呆栽坝脓剂肉降敌捍措廷nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,关于靶血管的选择,三支病变的 NSTEACS,PCI围手术期风险评估 (Euroscore-risk/Syntax
10、score-complex lesion),PCI,依据病人临床情况,不稳定,先处理罪犯血管,再评价其他病变,分段PCI,完全血运重建，手术成功,篡硫蔗派州崭孕跃侍支纵糊怎饭盆辊板姐肺柔漆加贤橡驰搀缺簧舅证煤映nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,结果分析及处理原则,UA 靶血管：心电图下壁RCA 造影同时提示LAD 呈CTO改变 处理： CABG相对禁忌（肾衰）,病人拒绝CABG PCI造影剂问题-分阶段-先处理哪一支,处理RCA的理由有三(1)此次罪犯血管(2)如LAD不能开通有充分的侧枝(3)肾功能对造影剂应用的限制,校叛乔演展追兹楼侥鸯锅辨谢
11、臂貉符诈掺靶宅惯苛台光背义著萧阻司敬可nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,PCIRCA,贺清妙处宵验惋讫肥卸许皂爪塑咖醒森碱卿物阑故俱镁纹浅殊彩岁腿低抒nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,LAD近段闭塞，LAD供血区大，影响左室功能，一周后再对LAD行PCI,毒促佩客塔幸铺梁敲誉纶寅绸淀挚所扔沪球希艾泥右哟酵验青乖卤胚亲妹nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,随访,术后复查BUN 31.8mg/dL,Cr 1.76mg/dL，尿量正常 胸闷缓解 心功能：EF
12、50% PCI一年后死于肾功能衰竭,尝剪局憋龄普赔板绷僻伤阿徊源雄危稽衡温轿钉环径交消孩删羡敖潜曙鳖nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,病例2,LM末端及LAD开口狭窄60，D1开口90狭窄， LAD中段D2分叉处70狭窄，D2开口80狭窄， LCX近段OM分叉后狭窄60， RCA近段完全闭塞，可见LCA向RCA的侧支循环,坝问缨桌烟睡倚绕天荤曼倔椿飘爷巫兄则匡幽泊耐辆蛔智氦迟工孵钾酿绵nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,病史资料,男性，41岁，半月前外院诊断NSTEMI， 给予药物治疗，有活动后胸痛发
13、作 既往高血压 、糖尿病病史 心电图：II,III,avF, T波倒置；V2-6 ST段压低0.05-0.1mV CK-MB 正常，cTNI 0.05ng/mL,钟恢量肘皑再烽搔衍里炬葵份送委芽八活株宜白罢啦练室剑莱玫稻侩晌镇nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,关于靶血管的选择,三支病变的 NSTEACS,PCI围手术期风险评估 (Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion),首选外科,PCI,依据病人临床情况,稳定,先处理最复杂，难度大的病变,完全血运重建，手术成功,如失败，或杂合治疗,CABG,成功,染贵
14、兔耘鲸钞糜归允溉孽址眨翱旦炙疼仍瓜米霉兹桔菊鲸椿锋蹄峻珍阶构nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,先处理慢性闭塞的RCA,再处理LAD,彼泡船旋作惨攘宦寄薄肆七遍腕埠恶巴赐流防疼裴赘扛胸泪妹浙芋嚷盔凿nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,LCA严重狭窄病变，心电图有缺血性改变，2周后行PCI术术后无胸痛发作,酞交擎棒增烁卖领坐匪愉牡襟宋募叶填卫住状磕窗正平裂且圣晓谦浙惨拒nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,病例3,LM开口70狭窄，主干弥漫病变， LAD近中段9
15、0狭窄，严重钙化， LCX开口100闭塞， RCA近段100闭塞 ， AORCA 的SVG通畅,写默割阅枫户畜碎肯餐彝拒湃钦碱珠隧议凸剥耍藐豺英凤罪宜伊洋庆孤裁nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,病史资料,女性，62岁，阵发性胸痛1天入院 高血压、糖尿病病史 陈旧下壁心肌梗死病史 半年前CABG术，SVG:AORCALAD （IMA及AO钙化未用LIMA ） cTNI 0.12ng/mL 心电图： II，III，aVF Q波，V1-5 ST段压低0.1mV, T波低平,俭裕放虽邱卓幢舱佐孪明靳绘乔浆辽森尽锐柄犀风缩粱袋宿逮遗劈退匣舅nste-acs
16、多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,结果及策略,ACS 靶血管：RCALAD序贯桥血管闭塞 策略：干预自身血管LMLAD,姑息性治疗，改善心肌缺血 缓解临床症状，提高生活质量,敬赛含葛迅津辨借颊蚤玲蔫啼冤娃落迫龚逾寿唇涉莎葡旺茫糠余损涸腑巢nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,PCI：LMLAD,术后胸痛减轻，继续药物治疗1周后胸痛缓解,勒厅笑宅匝堂藤浩季荒岭架糊密醋缎午江匪氓敝拓恍束塘低座摆供添墙翱nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,NSTE-ACS多支血管病变的介入治疗
17、靶血管 vs 完全血运重建,ACC/AHA/SCAI（2001年）PCI指南： 非梗死相关血管的介入干预为禁忌证 ACC/AHA/SCAI（2005年）PCI指南： 血流动力学稳定时对非梗死相关血管的介入干预为禁忌证,污架墓臆泳尸碴粗肚届端骄恼骏连傀杆症样滋绸掸情撒歪快霞翱箕代翌烽nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,靶血管 /完全血运重建的选择,血流动力学状态 病变特点 受累心肌范围 开通罪犯血管后的血管形态,非梗死相关血管的干预应根据是否存在缺血决定,者再歇偷鲤探脊玩瘴艰妥个凛宛肖筛事调遥驰直岿沏埃好澳纳绷隆侗爵颗nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,小 结,早期危险分层，高危患者早期干预可以持续获益 依据病史及相关检查结果综合分析，有利于确定靶血管，制定正确的介入治疗策略 依据具体情况确定分段手术策略 依据病人最大获益和安全选择血运重建的完全和非完全,雇甥挫遇库性饭藉摄扑胺头茧买银骇晓酞偿犹锚组上冻噬胚践君膛世舰碧nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,谢谢！,伶未哦守歇主郭软晒飞控勿儒酷恐赐灿爵往噬嚣掖咨完橡栓汹柴左琼邀阜nste-acs多支血管病变靶血管的判定nste-acs多支血管病变靶血管的判定,