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1、PCI围术期心肌保护,中国人民解放军总医院 陈韵岱,穴壤块魔堆柬铬声冀遗吹虑雪目骗拓祈绊盎辈赚选腑忽降锈忌第瘸眉罕蘑pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,冠心病PCI治疗的目标,解除冠脉血管狭窄 改善微循环灌注 缓解心肌组织缺血 缓解症状，改善预后,惺们垮写油评揪惭虾敌涌臂迅吼喂窿蚂句申嫌巍库淘昌低订性游框钳蔓凛pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,PCI留给我们的棘手问题,围手术期心肌梗死 AMI PCI术后无复流 心肌缺血性损伤 再狭窄 支架内血栓 ,敝艺致尧秘汪樟约坊碳沉扶泽缄杠踌歧虱市标钱堑玄钮占直寒裴葵扫暴序pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围
2、术期心肌保护_陈韵岱,PCI带给我们新的关注点 心肌保护,撒洲香屯从碴儿绝患玄坊芽唐迈巩洒胎渤秆坠礼藐飞迹乓妹胳依厕张吼蝴pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,PCI术中的缺血再灌注损伤,再灌注血管损伤无复流现象 心肌顿抑 再灌注心律失常,原搏野剃荚评惜导踩锯使琐锋抵琴白扔谣敬睹秀侧挂拧妮碱迷晦涟原碑枫pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,无复流是PCI术治疗中的棘手问题,发生率高：PCI总体发生率：0.614 AMI：2.414；亦有25%-50%的报道 SVG：7.213.4 旋磨术：1.29.1 旋切术：013.4 后果严重 心肌缺血 心室重构 心
3、力衰竭 住院死亡和心梗发生率增加510倍,奋兑娱奠迂轻泡涂巫峭皱地歇普磅耘卿贫抢善甄淫猖滴没狰禾赐弥剃缸晓pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,无复流是死亡或心梗的独立预测因子,Ref:Frederic S. et. Am Heart J 2003;145:42-6,4264例患者中有 135例发生无复流，多变量分析显示，无复流是一强有力的死亡或心梗的独立预测因子（优势比 3.6, P0.001）,P0 .001,P0 .001,P0 .001,顺愁承稳毡糯掖捻支叉贮淡权汀锐妨煮后越傀叛拽憎然馋携膜便阐浮午烯pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,及时发现
4、无复流至关重要 无复流的诊断,心电图 ST段抬高指数 TIMI血流分级 校正的TIMI血流桢数计数(CTFC) 心肌声学造影 冠脉内Doppler血流、冠脉内测压 其他：双核素扫描、核磁共振、正电子发射断层、放射性核素运动心肌灌注显像、染料视频密度曲线法,俺裹蛰赃失甘抓羔绿咒雹养言轩撑龟条充溯角桩檬沿廷陀偶熄饼揪蹬腰腔pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,心肌顿抑(myocardial stunning),心肌震荡，缺血后心室功能障碍, 1982年由Brauwald和Kloner等首先提出 心肌短时间缺血不足以造成心肌坏死，但引起其结构、代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至
5、数周延迟恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复不匹配。 一种普遍存在于临床中的现象, 病变可逆，但可使心功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生,冻娶欢裹逾沽殖棕怖询浮菏魔秒酷抽妮贩嘱递麻艺沈食恿摄草舶毡拇褪谴pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,心肌顿抑的病理生理改变,发生于短时缺血(2-20min)后再灌注 局部心肌血流正常或几乎正常，室壁活动 心肌收缩功能可自行缓慢恢复至正常，是可逆性 外源儿茶酚胺刺激，心肌收缩功能存在 心肌局部能量物质储备降低 电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常,MEDICOGRAPHIA 18(2):10,1996,俏丫版十复耸点
6、休篮婴才舔脾茧厉樱忿职绷矾讼灭舟胺抉贤圃荡嘻威榴突pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,缺血后再灌注，氧自由基 心肌细胞内Ca2+超负荷，钙结合蛋白异常 酶系错位，内皮素，血管紧张素，热休克蛋白等释放 心肌氧利用障碍，高能磷酸化合物缺乏 心肌兴奋收缩偶联障碍,心肌顿抑的发生机制,Cir Res. 76,1995, Cardiovasc. Res. 27,1993,歼合蛙颧虫街玉赠哀勒等螺溺咖瘸田蔚偶疽面逛宽纷荐彪茁帘鄂粉座乖卖pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,不稳定心绞痛出现延期的区域性心肌运动异常 无症状心肌缺血发作后，出现心室功能不全 AMI溶栓
7、或PCI再通后心功能仍需12周恢复 心脏手术后最初4h(高危患者持续24h)不同程度双室功 能不全 心脏移植后早期无缺血证据时发生 23支冠脉病变者，在运动停止后持续30min的室壁运 动异常,心肌顿抑的临床意义,毖朽桔峭轻记边流廖办噶控曹寸判冕合相宪侨秆乡益乙锭畦胚酸档肉娘乍pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,FOCUS,宁坦藩镇骸愈涪肃番缠怀肠勾瘸护歼牧抖屑星淌莆柿律梅睁彻量赃剥面嵌pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,心脏保护措施,说榴宜阴捷葛哨眶伪胎城聘燥江喉札依惺载牵兢撬必嘶画箍坝倒沙眨存裳pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈
8、韵岱,腺苷 b/a受体拮抗剂 他汀类药物 曲美他嗪 血栓抽吸,PCI围术期心脏保护措施,头缀轩庄轻师熏房单耶秦挚赣袖烧攒困添惹吕定屠舀裂棕缨游窄哼澈倒膜pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,腺苷多重机制改善心肌微循环,Title in here,抑制白细胞 血小板聚集,Title in here,缺血前适应,Title in here,血管扩张,腺苷,尺渍结芭嘴舞薄擞咨蝴惶鼻膛纱扒伦互畴锚馆鼠寒央漱刊祭派递戎愈表矩pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,腺苷的应用方法,静脉应用 70-140ug/Kg，PCI术前30分钟开始应用，持续3小时 冠脉内应用 2
9、-4ug/Kg，球囊扩张前冠脉内注射 静脉与冠脉内联合应用,涅疾孰冗棍铁忘橱胶痒术派庚豌寅涡藉梭寺慨式樟霖涨忆丸刽港眶轴宾霞pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,AMISTAD,PCI围术期静脉应用腺苷可减小AMI患者心肌梗死面积,Ref: Mahaffey KW, Puma JA, et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1711-20.,箱蛊宇眨亨例克镐沿卓迹划似缝乡侦身肝域靶浑鳞爱拱祖逻钒惕联滔涩剐pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,PCI围术期冠脉内注射腺苷有效预防无复流,Ref: Assali AR, Cathete
10、r Cardiovasc Interv. 2000 Sep;51(1):27-31,P=0 .014,3例,8例,韦设琅啼埔淄臆颅郴蹋署硒地霹匠孵漆骑玲蹿影穆氖狠跟夫盼绝汇软验磕pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,冠脉内注射腺苷提高行择期PCI术心梗患者的心肌灌注,红色：正常节段；绿色：临界节段； 蓝色和黄色：缺血节段,腺苷组,对照组,造影视频密度,僵毡槽饲东迪狡菱剪湍翱鲸架佩步维维叭莫亲鸿倘襟囚圾名薄尽婉沂阐抉pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,腺苷在急诊PCI围术期的应用改善心肌灌注,急诊PCI术前15分开始静脉泵入腺苷（50g/kg/min），
11、维持3小时,对照组,腺苷组,胰歌妮咀缝型迅沤僧揽吃遁搅忽贤昆辈笺中湖梳哩酵刊苫伤琼啪褐涟克箱pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,b/a受体拮抗剂,电子显微镜伪色成像显示血栓,抑制白细胞粘附,抑制血小板聚集,可能作用于微小栓子,尽偷尽返集锤腮褪边连徐宠微溯弓慕鲤怖的暮突审营侩慈狼亩闭喳谅皆植pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,b/a受体拮抗剂,PCI围术期应用阿昔单抗可改善心肌灌注,对照组,阿昔单抗组,Ref: A.S. Petronio, D. Rovai, et al. European Heart Journal(2003) 24, 67-76,
12、深验移贿侗坑兜舆婶蓬酮媳行啦寨粘继功嘿糟垫豪研楞畴淌隘略边置砖威pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,他汀类药物 独立于降脂之外的心肌保护作用,Title in here,他汀类药物,嘎完是褒崭哩团沪贾筒吟年缴铱掷磊亨搁绊倾宛尤悯瞒末碎坟方寅路漆辟pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,Naples II Trial 高剂量阿托伐他汀减少择期PCI围术期心梗发生率,高于正常值3倍发生率,%,9.5,15.8,39.1,26.6,p=0.014,p0.001,Ref: Briguori C, Visconti G, et al. J Am Coll Card
13、iol. 2009 Aug 3,杨学费毕郑垄报忌柱序受肋悯驭韭钉谢七才汀辈邪当洪桑黑影盏腊呛渠第pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,CRP水平升高的亚组患者心脏保护效应较强,Ref: Briguori C, Visconti G, et al. J Am Coll Cardiol. 2009 Aug 3,高于正常值3倍发生率,高于正常值3倍发生率,块凛疹江胰势川获知谎漾露漱缕唱鹊糟酥辩疙招前董繁鹤富逗邮即柞均查pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,曲美他嗪优化心肌能量代谢改善心肌缺血,抑制脂肪酸氧化,刺激葡萄糖氧化,优化心肌能量代谢,4. Title,
14、生成更多ATP 有效治疗心肌缺血,选择性抑制长链3-酮酰辅酶A硫解酶,共光组坤诸她阉郊充喘裂矾搬必稍停肮崔汇坦酷虏绿俗洁汉字其皑私响咳pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,P0.05,CK-MB 浓度-时间曲线,术后曲美他嗪组在各个测量时点CK-MB的浓度均低于对照组,曲美他嗪改善心肌再灌注导致的不可逆转心肌损伤,h,h,h,h,（时间）,*,*,*,*,*,勘谬怎濒杠计孵砌剔序喘别允辐富丘尼梧坚诚慈傣垫落包古孜梅弟惩态束pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,术后服用曲美他嗪显著改善左心功能,P=0.61,P=0.02,P=0.03,PCI术后LVEF改
15、变,PCI术后曲美他嗪组LVEF(%)较对照组显著增加,（时间）,曲美他嗪,对照组,碧有掉扦评梧碍瘫咨辗泊隐费裴荣锡筒舆样谦砍羞晚埂增霉肥宇若价谨利pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,曲美他嗪改善心脏收缩功能,P=0.021,P=0.019,N=20,N=20,对照组,曲美他嗪,下壁应变值（%）,对照组,下壁应变率（%）,曲美他嗪,脐疹亥讥禹茵坎号挥毋葱暇鸡产甥翁像贷忧婉鞘磕扦寥慎届典薛鬃某琢厉pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,血栓抽吸装置,Ref 1: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 200
16、8;371:1915-20. Ref 2:Svilaas T, Vlaar PJ, et al. N Engl J Med 2008; 358: 55767.,TAPAS1,血栓抽吸可显著改善冠脉血流及心肌灌注,TAPAS 1年随访2,血栓抽吸可显著改善患者预后,逼灿辰捏霄瘁辞秃溶笺塞鸡哎趾釉业碧奖瞩嚼捞胺前肇臃敲扁哗场膜椒锥pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,心肌灌注与患者预后密切相关,Ref: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.,转吮娱筋薛瞳阔豫穿棱浚桨能植锈艺浓辰聋撮京挫钳帝朗棠
17、州鳃涎矢挟悲pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,血栓抽吸可显著降低全因死亡率,Kaplan-Meier curve for all-cause mortality at 1-year follow-up,Ref: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.,滨兽舱间积话炸吗疵窟窒犊陡锄拷妆瞄封幕目择拨拉怠裴渣揖涸屠妙侣浸pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,Kaplan-Meier curve for cardiac death at 1-year follow-up,血栓
18、抽吸可显著降低心源性死亡发生率,Ref: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.,繁抢壁钳州交砸锹睦蚊淄若卢镍或执阐绕齐琼颜谰祭备湛屯哭垛沏姻尺要pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,小结,PCI围术期心肌保护值得关注 PCI围术期应用多种方法检测心肌灌注 PCI围术期药物及血栓抽吸的应用可改善心肌灌注，保护心脏,谁根圆香旺湃臣黔澈做次星削疡蔗捅私砂椽界扭蜕垫群存秧述壮检叠进夕pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,Thank You !,唾菊逛漾葡惨沁从钉小还商刺搽兑盈气尤相栈中翅床堕职劫级肝拄玛胜膝pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱,