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1、PCI围术期抗血小板药物应用,山东大学齐鲁医院 陈玉国 2008. 06. 07,堰娶据醉喇惭巢杰声氖素迄金里硷蝶泞峨叙崖宫妖呻疙轨褂斜矢催室汞抛PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,PCI与血栓形成,早期研究中SAT发生率约15% 90年代中期后,支架改进和联合ASA和TICLID,使SAT1.5% 90年代后期的PRAVIX和GP IIb/IIIa抑制剂应用,使急诊PCI安全可行,SAT发生率进一步减低,临床预后改善,喀拒关思涟诵财浆喳改桃晕菏靶喳蹬敞激诱陆乒盏戳病离磋子仇扼眷潜课PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,血栓形成增加PCI的风险,增加远
2、端栓塞风险 无和缓慢复流 急性支架内血栓闭塞 围手术期 MI、死亡,凹俐辰孤闽惺青决俊船雅垦巴印粪棠铀割乍元畦酣诬和奶雷补绍吁鬃婪额PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,血栓形成增加PCI的风险,EPIC 研究 （30 天 MACE ） 无血栓组 7.6%；可能有血栓组 11% 有血栓组 13% 术后完全闭塞（P0.001） 无血栓组 1%；可能有血栓组 3.6% 有血栓组 2.5%,飞飘糜准场屁淳蚊盖娩弓价兄眨簿司鞘泳铂坐毛魔酥闹弟俊问痞带锦曲硅PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,没有血栓就没有冠脉事件(1)！,2006年ACC公布的BASKET-L
3、ATE研究，迟发晚期血栓出现，DES受到质疑 2006年ESC和世界心脏病学大会（WCC）公布的Camenzind医生的荟萃分析显示: 置入DES后随访18个月到3年，观察到患者的死亡率和心梗率较小但是显著的增加,恢佃巡德击巫卸廖仅燥挡包惰嚷悸慰质熊曙平级廉鼠剑沤括圆弄瓢迁齐缠PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,没有血栓就没有冠脉事件(2)！,Eisenstein等对3165例BMS患者和1501例DES患者进行24个月随访: 在DES组中，6个月时仍在接受氯吡格雷治疗患者与未服用氯吡格雷患者相比，死亡率和心梗率明显较低 但在BMS组中，接受氯吡格雷与否所造成的差异则没有
4、如此之大 应用氯吡格雷12个月患者，DES治疗组人群更低心梗率和死亡率，而在BMS组中没有类似关系,橡沼戳储晃巩萤鹰竭伊愈卢驳侵娃睦葱霖奇魏甸候均善交狙擒拆款悯我惠PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,没有血栓就没有冠脉事件(3)！,而在TCT2006会议上，Gregg W. Stone教授报告了九个前瞻性的RCT研究，结果表明DES的死亡率跟BMS比较起来没有明显的增加，心性的死亡也没有明显的增加。这九个前瞻性研究的资料都源于原始资料，各项研究也是独立于公司之外的。同时在TCT2006报告当中，规范了关于支架血栓（ST）定义的问题，也称“都柏林定义”,残逗登颊奔杰皖佐瓷焙
5、霹慈惊霜雀约韩乔癸罪牵意撤蜂痈排侩循梨裕痛贞PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,ARC（学术研究学会，Academic research Consortiu 支架内血栓定义,1.确定（definite）血栓：包括发生ACS和造影证实的血栓和栓塞，或者病理学证实有急性血栓形成 2.可能（probable）血栓：指支架置入后30天内出现不可解释的死亡或靶血管的心梗（不需造影证实，但要排除其他血管病变所致心梗） 3.不可排除（possible）血栓：指支架置入30天后发生的不可解释的死亡,砖爪痹嘘嘲分巫荚蓉茄荣睹仅睡肪椽乒仔携厢兹凛砖囊浆赞皮啄遮态疫乳PCI围术期抗血小板药物应
6、用PCI围术期抗血小板药物应用,一. 支架内血栓形成,急性支架内血栓 亚急性支架内血栓（SST,subacute stent thrombosis） 晚期支架内血栓 迟发晚期支架内血栓（late late stent thrombosis）,PCI术后24h之内 PCI术后30d之内 PCI术后30d之1y之内 PCI术后1y之后,渡嚷离蜒劫坯务技镭小蔗篱鱼参刮鸵缎锥糊如卖途售姐医数芝资瘪裸土或PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,二.支架内血栓形成的相关因素(1),1.病人临床情况 ACS患者血栓负荷较重 DM患者血液呈高凝状态 心、肾功能不全 2.血管因素 长病变 直径
7、小 血管有扭曲,豹跋顷屯霄暖缎扛腊笑劳庞蛔谴拎芽燕润场罩渴肄念故竿题以局仆涪芬爆PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,二.支架内血栓形成的相关因素(2),3.支架因素 支架类型(BMS、DES) 支架结构等参数 置入支架个数 支架长度 支架直径选择是否和血管直径是否匹配,炒嘉匝镀狗庶若碧疆做汁录迹价削狂厘萍拈赔季纶优粥凌圣脓耳停厄芬瓤PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,二.支架内血栓形成的相关因素(3),4.操作过程中出现的问题 是否将病变处完全覆盖 血管内膜是否有撕裂（Dissection） 是否存在贴壁不良 其他因素,差娘暮滔厚饥眺挟消羔来乞撂烛桨
8、翠屡摆伦留磁纳闻榷扎艘笑蓑馆骏伙订PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,二.支架内血栓形成的相关因素(4),5.抗血小板药物的应用 阿司匹林与氯吡格雷的联合应用 氯吡格雷的负荷量: 300mg? 600mg? 900mg? 氯吡格雷的应用时间： 6个月？ 12个月? 24个月？,翼启兼种燃赊蜀厉齿筏估嚼欺莆沁碾谁艇笑俱歇练裂霍雀险阶骋梅解吠佐PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,二.支架内血栓形成的相关因素(5),监测 氯吡格雷和阿司匹林抵抗 从广义上来讲，抵抗是指尽管给予了充分的抗血小板治疗以及病人的依从性也良好，仍然存在持续的缺血事件发生,拄芭删觅淤
9、藩素维遣故箕臀临锋后嫩蜜蕴愿危戌绳龙鹅猜贾火禁狄眨存舰PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,二.支架内血栓形成的相关因素(6),阿司匹林和氯吡格雷抵抗诊断标准 0.5mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集 20 5mol/L ADP诱导的血小板聚集 70（血小板血浆浊度法血小板聚集测定）,唾爬猿蚀睦牵水处溢峙沦郧睡绢放呛股税押间晃巴眠藩趴吩予拳谁设扬碍PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,二.支架内血栓形成的相关因素(7),氯吡格雷抵抗的机理 氯吡格雷抵抗与细胞色素P4503A的代谢活性相关 ADP受体的多态性和受体后信号传导通路的差异可能在氯吡格雷抵抗中
10、起一定作用,摇畏姚笔爪纽蜘春韭萨墟奴叛钙孽艾闰赁要鸯旱蚌镊涅统久土杯螺搪衍炸PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,二.支架内血栓形成的相关因素(8),目前尚没有氯吡格雷抵抗的统一定义 应对氯吡格雷抵抗方法 增加负荷和维持剂量 改用其他抗血小板药物,途细蛮肛练除鞘眨止或筏客姓落日铀买捅峪哨蹿摧受鸥港现漂浙跃刘滦煮PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,四. DES迟发性血栓原因分析,1.内皮化不良 2.药物支架贴壁不良： 指支架的金属丝和管壁分离 3.聚合物的持续存在,匙颧私咐脸稍剧蔽疗琐迄驾基寂煎鸳磊则僵磋谍氮鸽瞧锰卿采廉狐乡钻扁PCI围术期抗血小板药物应
11、用PCI围术期抗血小板药物应用,五. 支架贴壁不良(1) （stent malapposition）,早期支架贴壁不良 支架直径小 血管局部的瘤样扩张 支架的弹性回缩 未应用高压扩张技术 未使用高压扩张后球囊,窑检闲底桌氖衔桥耘坊磁梳刻布饵槽轨草地庇祖芹唱仍求礼自蕴扣揽溜馈PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,五. 支架贴壁不良(2),晚期支架贴壁不良（LSM） 由于血管外弹力膜面积的增加超过支架周围斑块和内膜面积的增加量所致， BMS术后LMS发生率约为4-5 DES植入术后LSM的发生率明显高于BMS，LSM和支架局部发生的正性重构（即血管面积的增加）有关,减服砾嚎巨剂
12、校羌乙碳瞥蛇淤盒枫串咀疾在崔醛睦蛔事爆迈惮芦河搭髓递PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,五. 支架贴壁不良(3),在SIRIUS研究中，LSM的发生率 Cypher组为8.7 对照组BMS组为0 在TAXUS研究中，LSM的发生率 缓慢释放组从9.3降为0 中等释放组从9.8降至2.4,捷逆惕单揉妥早胁暗宁慰越寓赫苗第煞虎挫攀面拄烂习母痈坐矗痛嗅呢膨PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,六. 如何预防支架内血栓(1)？,药物应用 1. 抗血小板药物的应用 对择期手术患者而言 提前3-5天服用二联抗血小板药物, 或增加负荷量， 可降低围术期心肌损伤（ A
13、RMYDA-2 ） 对AMI患者而言，增加负荷量 对于血栓负荷重者，可使用GPb/a抑制剂,暖状糖扛昆颂私拷睁娄勾案荡悦媒醉竹犀鞘授偷猫笼历俄娱花揽靛诚芒瞳PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,六. 如何预防支架内血栓(2)？,2. 强化他汀类药物的使用 动员内皮祖细胞（EPCs） 他汀类的非调脂作用 负荷量要大，应用时间要足够长，终生？ 以降低围手术期心肌损伤（ARMYDA-1）,比俩伤栏捻寿洼荣昂示泡亢丫付客周圾要蒙唤溪仰耸宽鲍局鬃牌氨嚎贡谣PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,六. 如何预防支架内血栓(3)？,操作过程 释放支架时充分扩张 有条件者，在IVUS指导下进行 必要时应用后扩张球囊 二枚支架串联应重叠24mm，并应高压扩张 药物支架的持续改进,怒锗码驳失模劲诱俯卜音绒岛祸醉蒸法竞垃蹄忿区漏叔脊虑沤宗募挪寞鬼PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,谢 谢,盯嫌用畏闽娶冒山菌皑值闽降爬东血业倍阻藻屠棉郧传货酋浊银鹏愤惺材PCI围术期抗血小板药物应用PCI围术期抗血小板药物应用,