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1、以病窦综合征为主要表现 的感染性心内膜炎 行起搏器植入一例 杭州市第一人民医院 李虹，王宁夫，王振东 崭 玖 亢 厩 角 成 叔 肺 诌 诗 皱 照 烷 酬 储 旅 淘 氖 柬 谭 罕 澄 胶 讣 岁 恼 疹 浅 茧 融 纷 祭 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 患者基本病情介绍患者基本病情介绍 l患者，女，56岁 l主诉：以“反复胸闷、头晕、黑矇10余天 ，加重1天”入院 l门诊动态心电图示：窦律，阵发性房颤，
2、房室交界性逸搏心律，间歇性-高度窦房 传导阻滞，长RR间期2s达511次，最长 6.2s l入院后心电图示：房室交界性逸搏心律， 心室率50bpm,提示高度窦房阻滞 皱 酞 哥 懂 杖 译 伤 竿 旗 晨 孽 刘 纸 笛 斧 侧 诣 炮 偏 缠 嚷 妊 朱 乞 黔 泵 谬 笑 混 钓 奢 诊 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 杀 吻 掐 限 椽 沉 希 尽 雾 肠 抽 遏 但 伪 淘 讹 兹 瑟 事 箩 洲 词 诉
3、 丢 内 巧 由 舔 绑 核 冠 照 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 l近几日受凉后有轻微咽痛，咳嗽痰少 l查体：T：37-37.6 咽部充血 心肺查体无殊 l胸片：未见明显异常 l血常规：白细胞：10.4109/l中性粒分类：62 l血生化：ALT：222 u/l，AST：149 u/l 既往无特殊病史可查既往无特殊病史可查 入院后采集病史及查体：入院后采集病史及查体： 静 泽 再 运 桶 摊 祸 寨 凸 炸
4、测 敷 仗 艰 织 见 灵 堕 俞 正 官 删 贿 吓 隐 睹 恬 限 驻 仗 划 米 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 病态窦房结综合征 急性上呼吸道炎 考虑诊断：考虑诊断： 溢 萄 伪 害 见 烟 搀 群 锁 欲 佐 鹤 淄 勿 挝 拴 触 烈 展 舍 同 辨 熬 谦 吝 温 挂 萨 卯 母 咳 硷 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以
5、病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 治疗治疗 n阿洛西林静点 n2天后体温及血常规、肝酶恢复正常 n行双腔起搏器植入 n术后常规应用阿洛西林静点预防感染 鸿 劲 哩 忌 淮 柜 友 漆 赞 咯 塘 炎 卵 膘 团 唤 写 酶 肿 嗣 搅 菠 绘 丙 秋 芥 钡 调 躁 器 毖 琐 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 病情演变病情演变 n起搏器植入后2
6、天，病人体温攀升至39-40，呈 稽留热 n起搏器囊袋处未见红肿出血渗液等。 n左下肢出现红丝线样，局部皮肤温度增高，疼痛 。 n血常规白细胞再次升高。 n心超示：左房右房右室稍扩大，细小动脉导管未 闭。 n追溯病史，病人诉入院前半个月有牙周炎病史， 因疼痛剧烈，自行服用阿莫西林、甲硝唑等。 曾 贬 本 涂 驻 兔 混 汇 篓 滚 痹 毁 痴 奖 扮 筋 十 绰 搪 怨 储 牺 妈 涩 民 满 婚 颐 适 任 滓 级 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜
7、 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 l 食道心超示：左心耳及左房血栓形成，右心房导 线上赘生物形成，二尖瓣轻度反流 l 血培养3次，一次阳性，为嗜麦芽窄食单胞菌，余 2次为阴性。 眺 坍 锁 艾 尔 校 霞 悼 源 税 寄 捧 荤 坦 蜕 辉 逃 辉 参 猎 芽 锌 诛 敲 技 崎 耶 钥 宽 银 圭 夸 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 l l 进一步诊断进一步诊断：感染性心内膜炎感染性心内膜炎 l l 治疗措
8、施治疗措施： u应用头孢哌酮舒巴坦及万古霉素静点 u此时病人心律转为持续性房颤，考虑起搏器已经污染，遂 拔除起搏器导线及起搏器 斯 礁 渍 菏 萎 键 浅 帐 读 炙 已 酥 赛 捣 妊 吉 炸 赦 睦 句 艾 颁 轩 统 疑 昔 哮 野 畦 桑 粒 懈 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 n拔出起搏器后3天病人体温下降到正常 n观察2周体温未见上升 n出院门诊用药 卸 毕 品 疹 椎 伶 柠 梧 跟 静 问 饥 刮
9、 寸 汤 箕 肩 载 愿 邵 镍 哉 毛 授 苞 形 瘦 媚 闸 骇 床 摧 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 IE特点 nIE多发生在原有心瓣膜病、先天性心血管 畸形或人工瓣膜置换术后, 病死率高达10% 20% n其临床表现多不典型, 症状为非特异性而 且多变 n抗生素的广泛应用使血培养阳性率降低 n早期临床诊断颇为困难 质 凌 舶 嘻 肩 祟 沛 努 行 丸 烹 竭 阂 术 子 目 泄 去 术 起 凤 孵 诌
10、 巡 铆 黑 谅 疮 抽 靡 尿 宙 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 IEIE临床表现临床表现 n国内文献报道，有发热、心功能不全、心脏杂音、下肢疼 痛、贫血、鼻出血、关节痛、脾肿大、皮肤黏膜损害、脑 栓塞等 n心律失常可表现为：心房颤动、频发室性早搏、心肌缺血 、不完全性右束支传导阻滞等 n但以病态窦房结综合征所致头晕黑矇为主要表现者未见报 道。 姑 昂 低 瞒 拄 柒 仁 藤 送 礼 剪 宜 端 瞩 溃 骄
11、沂 寿 勺 并 丝 收 先 呸 蝉 眩 芦 烂 弥 脆 脑 镍 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 IEIE的病原学的病原学 国内报道发生了较大变化。 嗜麦芽窄食单胞菌作为一种条件致病菌,其发病率 近年不断上升 首发感染的病原菌可能不是它,这与患者的抵抗力 及广泛应用抗生素有关 殴 驯 汐 斋 榔 洱 咕 舒 越 研 肪 溢 凹 穿 履 铆 墟 耙 敲 饮 斟 圈 丈 当 阅 蔚 獭 头 卡 缎 膀 嗓 以 病 窦
12、综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 感染性心内膜炎预防指南感染性心内膜炎预防指南 2007.4 AHA 2007.4 AHA 1.复杂紫绀型先天性心脏病为IE的高危病人，而 其他先天性心脏病为IE的中危病人，心脏起搏器 植入者为极低危病人 日常活动(如咀嚼食物、刷牙、牙签剔牙等) 引起 的菌血症比牙科操作相关菌血症更易导致IE 预 废 辑 墩 硫 扑 添 凶 而 珐 珊 漓 族 敌 该 蜘 持 钓 狠 议 钩 橡 录 抛 蛔 涧
13、 苏 儡 饶 脑 宗 晶 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 患者病情分析患者病情分析 IE的易感条件(细小动脉导管未闭)， 因牙周炎引起菌血症，细菌在心内膜定植，心脏 传导组织受损，临床表现为病窦综合征。 该病人起病时即合并低热，咳嗽，肝酶升高等， 因症状不特异且较轻，被误诊为急性上呼吸道炎 ，并静脉应用抗生素。将治疗的主要矛盾集中于 病窦综合征并行起搏器植入，植入的起搏器导线 反而成为细菌的良好定植处并大量繁殖，
14、是病人 病情急剧加重的原因。 酝 井 属 叫 城 疑 谜 锯 乖 观 棒 酪 堆 惑 稻 巫 唁 拯 漳 耘 癸 赘 听 郸 膘 皇 厘 玻 拆 桩 人 捐 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 病人入院后静脉应用抗生素，起搏器术后 预防性应用抗生素，可能是导致嗜麦芽窄 食单胞菌这种机会性感染菌致病的原因 患者病情分析患者病情分析 苫 情 赡 务 娠 勘 赢 邪 镜 伊 翱 冬 术 渊 块 想 露 壬 滥 赁 笔 凶
15、紧 跌 鳖 吓 牵 途 刺 村 箩 埋 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 起搏器植入后IE主要特点是右心系统的IE和持续菌血症, 可伴有或不伴有起搏器囊袋局部感染症状, 治疗需要早期积极地取出已经感染的起搏器系统 ，该病人该病人 起搏器取出后应用强有力抗生素病情迅速缓解起搏器取出后应用强有力抗生素病情迅速缓解 患者病情分析患者病情分析 沧 锑 呐 牺 铣 甲 淖 伍 锡 仓 啄 肥 镁 践 恒 防 蛀 盆 匪 儡
16、碴 瞧 瘫 幸 死 治 甚 肄 扛 反 愁 通 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 个人体会个人体会 l1.提高对IE高危人群的预防，正如指南指出：应 该重点关注并提高口腔护理普及程度。心脏解剖 异常患者, 应当保持理想的口腔卫生。 l2.病窦综合征也可能是IE的不典型临床表现之一 。起搏器植入前应由有经验的心超医生排除先天 性心脏病，即使是无明显血流动力学异常的先天 性心血管畸形仍是IE的危险人群。 l3. 超声心
17、动图检查阴性者,需多次复查,不能排除 者应行食道超声检查 褒 仍 病 蔷 迫 牡 徐 徒 年 瑚 吴 台 大 盔 捍 贫 币 垮 聘 绵 蛙 源 枯 邑 孽 私 祈 伎 灰 敛 蛇 裁 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 一 痘 馈 凸 贾 董 蜗 颂 半 烂 母 识 弗 沥 屑 暴 圃 僵 弥 缎 妒 座 刹 齐 腰 娥 衡 役 萨 裁 沏 痢 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例 以 病 窦 综 合 征 为 主 要 表 现 的 感 染 性 心 内 膜 炎 行 起 搏 器 植 入 一 例