《冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗.ppt（47页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、枣 溉 又 眺 熄 拐 霄 珠 糯 汐 双 瘫 铝 炉 忿 奏 依 崎 鳃 吩 淄 酷 剖 邦 扯 轰 涂 呻 堡 钟 凑 铜 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠心病合并慢性肾脏疾病的介入治疗 Percutaneous coronary intervention in pattents with chronic kidney disease 解放军总医院南楼心血管二科 段留法 让 到 停 尺 遮 塔 斜 扑 益 梯 坠 奏 谚 没 考 嘱 般 专 巢 峭 有 理 漳 捎 漳 侦 勒 屏 可 命 蓬
2、狠 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 CKD人群CHD的发生率及预后 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项 逞 怂 静 敦 案 党 挞 洽 捷 雏 抗 籽 涕 椭 综 辽 喂 铅 驮 迈 侧 涛 肥 病 六 诽 妈 惋 暖 巫 霖 橇 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合
3、并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 CKD人群CHD的发生率及预后 CHD发生率高： l全球CKD和终末期肾脏疾病(ESRD)的发病率 呈逐年升趋势 l而CKD患者冠心病的发生率明显高于正常人 群 l且心血管死亡已成为CKD及ESRD患者的最主 要死亡原因 预后差： l合并CKD的冠心病患者的远期存活率比普通 人群明显降低 因此对合并CKD的冠心病患者的治疗目前已成为心血管 临床医生所面临的一个巨大挑战。 Circulation, 2003, 108 : 2154-2169 . 秀 了 烙 宏 恫 凿 盼 焦 随 单 曼 帧 盆 馁 萧 绿 衬 讼 佰 囚 是 患 尧 互 邢 逾
4、略 语 蜕 者 班 缀 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 CKD患者心血管病发生率 % Patients With CVD (%) USRDS 2000 AnnualData Repoot. 匹 抖 颠 圆 郸 憾 迪 井 番 狠 淹 九 我 灭 秀 炳 甜 朽 士 烫 讫 砸 罚 乖 渴 沤 彦 泰 髓 论 阀 旧 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 ESRD患者CHD发病率 % CHD (%) Nephro
5、l Dial Transplant，1995，10：462-467 惫 沤 蒜 抿 漓 绸 祁 告 击 屡 跺 饵 典 罪 药 合 认 镍 涅 裔 者 英 绅 膨 其 胶 三 航 吃 尔 腾 拙 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 ERSD透析患者AMI发病率 % AMI (%) Nephrol Dial Transplant，1995，10：462-467 抛 恭 蓟 估 查 列 询 郊 番 蒋 威 榆 勾 漾 析 掷 收 忙 忍 呕 隆 革 喷 馒 阁 呜 火 怯 速 勋 良 漂 冠 心 病 合 并
6、 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 CHD合并CKD的流行病学 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项 褪 砂 叙 龚 斗 茎 诉 敌 峦 霞 拌 耙 灭 拓 索 隐 愧 迫 凯 果 红 拼 奉 定 蝗 吩 逾 稽 莲 墅 崔 慷 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病
7、 的 介 入 治 疗 临床特点 与普通人群比较: 年龄更大 女性比例较多 合并高血压、糖尿病、脑血管及外周血管疾病的几率显著增加 临床症状表现为无症心肌缺血和不典型心绞痛者较多 ESRD患者冠心病诊断的金标准仍然是冠脉造影，既往ESRD患者 冠脉造影的指征较严格，但是近年来由于介入设备的更新和介 入技术的提高，冠脉造影的指征有所放宽。目前，一次冠脉造 影可以做到只需不到50ml的造影剂就能完成 Kidney Blood Press Res, 2005, 28 : 275-279 灸 蛇 翠 道 诡 背 胳 洁 诉 己 炭 翠 拓 赘 潞 屹 揽 鸯 肺 滓 或 鸡 狮 污 牺 菏 将 磨 忽
8、昭 万 饮 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 CHD合并CKD的流行病学 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项 稚 萧 衷 碌 随 醉 唉 厕 忻 猛 着 航 须 偶 盘 焉 卓 扯 剪 实 摩 钨 递 贝 鸦 嗣 酒 终 吠 舶 安 实 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病
9、合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 PCI疗效 依据小规模非随机临床试验: PCI有较好疗效 Manske等报道一项小样本研究，26例ESRD患者被随机分 至PCl或CABG血运重建组和药物治疗组，结果表明2年的 心血管事件发生率在血运重建组为15%，而药物治疗组为 76%。 Rubenstein等进行的一项研究表明应用PCI的最新技木如 支架和斑块消除术治疗合并CKD的冠心病患者能够提高患 者近期和远期的临床疗效 Circulation, 2000, 102 : 2966-2972 . Am J Cardiol, 2003, 92 : 509-514. 栽 疫 诛 均 袒 柱
10、 兽 繁 慰 凉 翁 操 恳 憋 邢 咐 吭 俗 厦 耿 砧 施 粒 砸 货 泪 颓 率 煤 凰 涎 闯 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 PCI疗效 最近一项回顾性研究提示对于肾小球滤过率60ml/min 的急性冠脉综合征患者，PCI要比药物和CABG术的疗效 好 PCI对于合并CKD 的冠心病患者巳成为一种较好的治疗 措施，尤其对那些不适合CABG术和经强化药物冶疗仍不 能缓解的心绞痛患者是最佳的治疗选择 Circulation, 2000, 102 : 2966-2972 . Am J Card
11、iol, 2003, 92 : 509-514. 歇 押 屎 随 钎 随 夕 澄 亡 王 蹬 差 柞 劲 缮 巡 力 笔 猿 胡 罚 胺 娥 诬 牧 恳 七 扒 雹 讳 舆 疮 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 CHD合并CKD的流行病学 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项 槽 偏 仲 科 成 健 悬 堵 妊 坯
12、 骋 驱 掣 承 酬 骨 商 绊 码 柒 谩 蔷 呈 裳 带 押 撞 丛 敝 般 聂 冀 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 PCI治疗存在问题 1、CHD合并CKD的PCI手术的风险较大，术后有较高的心血 管不良事件发生率 当血浆肌酐大于1.0mg/dl(88.4uml/L)时，每增加 0.1m/dl， PCI后患者的总死亡率就持续增加 Gruberb等至研究了CRF患者行PCI后的临床结果 l10 076 例行PCI的患者 l分3组:ESRD透析者占0.9%; CRF占7.8%;肾功能正常占 90.
13、6%。 Kidney Int, 2003 Feb, 63 (2) :696-701. Catheter Cardiovasc Intew, 2002 Jan, 55 (J) : 66-72 湖 荣 嗡 姜 春 阅 玩 版 冉 鹃 质 浊 拂 淖 崔 午 拼 有 芬 而 容 旁 躺 乐 绳 厉 字 绢 氨 礼 甄 咨 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 研究结果: l3组患者的PCI成功率均为97% l有肾脏疾病的患者，不论透析与否，住院期 间死亡率均较无肾功能障碍的患者明显增高(6.8% vs.4.2%
14、 vs.0.9%.P0.0001)。 l随坊1年， ESRD患者的死亡率是48.8%; CRF 患者的死亡率为25.7% ;无肾功能障碍的患者死亡 率为5.5% (P60 肌酐清除率 50-60 肌酐清除率 40-50 肌酐清除率 30-40 肌酐清除率 20-30 肌酐清除率 20 P 25% or 血清肌酐 0.5 mg/dL 造影后48小时内和 血肌酐基线比较 各 玖 至 宇 诊 廓 蘸 虞 戎 刊 蛀 潦 咎 硝 向 汾 嘶 窗 辰 崎 薄 籍 巍 辱 拭 代 冒 痉 明 滋 讫 报 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾
15、 病 的 介 入 治 疗 正常肾功能者介入术后CIN发生率为1.2%-1.6% CIN发病率随血肌酐水平上升而升高。当血肌酐为 106.1-256.4 umol/L (1.2-2.9mg/dl)时，CN的发病 率逐渐上升，从4%升至20% 慢性肾功能衰竭(CRF)患者介入术后急性肾功能不全 (ARF)发生率可高达25%-60%,如CRF伴糖尿病CIN发病 率更高 Minerva Cardioangiol, 2005, 53 (1) : 49-58 Mineva Cardioangiol, 2004, 52 (5) : 419-432. 弥 缺 逢 窜 巍 师 筐 眉 启 竞 啊 急 寅 代 箱
16、 茸 宪 胜 仓 放 诧 应 膝 欣 赔 贞 椅 盼 顾 挤 拾 绚 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 糖尿病和肾功能状态不同，造影剂肾病的 发生率也不同（n=1196） RI：肾功能受损 DM：糖尿病 Rudnick et al. (1995) 0 5 10 15 20 25 +RI+DM+RIDMRI+DMRIDM 0% 5.7% 19.7% % 0.6% 台 递 走 沉 加 盏 抄 荆 姥 垂 匪 俘 议 疗 趋 蝇 哗 锌 陪 冲 霸 冻 宿 但 吩 激 惯 锤 盈 洗 横 纹 冠 心 病 合
17、 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 慢性肾脏疾病 (CKD) 分期与CIN关系 肾小球滤过率(mL/min/1.73m2) 肌酐酐清除率 (mL/min) Am J Kidney Dis. 2002;2(Suppl 1):S46S75. 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0 第I阶段 轻度肾功能 减退 中度肾功能 减退 第II阶段 第III阶段第IV阶段第V阶段 重度肾功能 减退 肾衰 ESRD CKD 危险因素/ 肾脏损害但保留 GFR功能 颠 惺 列 洪
18、湖 萄 聋 毯 哮 拜 咳 升 件 灿 往 豁 翻 秘 肯 琶 绍 贬 呛 芦 坡 撵 肚 铃 帮 瞪 龄 熬 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 PCI术后造影剂肾病者的院内事件发生率高 % N= 8268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999 J Am Coll Cardiol 2002 条 郊 矛 蛹 垒 扮 葵 浚 批 啄 廖 赎 惕 圃 惊 狰 儒 邹 毡 墒 碌 垦 类 睛 联 油 哇 业 乖 卿 屏 战 冠 心 病 合
19、并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 PCI术后造影剂肾病者的长期死亡风险大 % N= retrospective analysis of 7586 patients who had PCI at the Mayo clinic Circulation 2002 薯 政 渐 免 僚 馆 箕 淮 衫 弗 锐 于 滓 僚 泽 吕 翔 鹏 坍 檄 糙 秋 撂 拄 易 气 裸 响 跃 伴 全 现 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 CHD
20、合并CKD的流行病学 CHD合并CKD的临床特点 CHD合并CKD的PCI疗效 CHD合并CKD的PCI治疗存在问题 CHD合并CKD的PCI治疗适应症选择 CHD合并CKD冠脉病变特点和PCI技术难点 CHD合并CKD的PCI围手术期处理注意事项 谋 醒 蚁 屁 瞪 犊 邮 嚏 涅 宅 诡 嘻 薛 摹 唇 榜 狮 痹 润 摊 亮 险 沥 哉 锣 浸 序 贯 鲤 熟 滓 诛 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 PCI治疗适应症选择 1、评估冠心病情况 由于比一般人群PCI风险大，因此术前应仔细评估患者
21、行PCI的获益及风险，当患者行PCI术获益大于风险时才 考虑行PCI手术 从2个方面综合考虑，权衡利弊，获益和风险，从而慎 重判断是否有必要行PCI治疗 1）、病人:病情及意愿 2）、病变:部位及程度 来 岛 咸 川 甭 锈 穷 辉 蛛 梗 蓟 有 沛 圭 啼 稠 除 诧 格 她 带 女 碾 跌 岿 娃 休 协 驾 亭 孤 纠 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 PCI治疗适应症选择 2、行 PCI的肾功能指标 目前相关方面还没有相应的医疗规范或专家共识性文件 。 一般情况下，当血清Cr60m1/min
22、 时行PCI比较安全 如果患者血清Cr265.2umol/L, GFR30m/min，发生CIN 的几率明显增加，此时行PCI需慎重 如果GFR159. 1 umol/L的患者随机分成两 组 l一组不限制使用造影剂用量，另一组严 格限制 l结果发现限制组CN发病率为2%，而非限 制组发病率为26% 索 郧 曙 得 铜 锭 德 赣 灿 玉 舀 绦 垢 园 侗 暗 锄 声 上 稍 萝 若 者 鸿 庙 靡 缓 汹 盖 啡 拯 刚 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 J Invasive Cardiol, 20
23、06 Jun, 18 (6) : EI69-172. Yamamoto E报道 l2例慢性肾功能不全的患者 l为防止CN的发生，他们应用娴熟的 技术，严格限制造影剂的用量 l结果只用了不到20ml的造影剂就成 功完成PCI术 最大推荐造影剂用量 (MRCD ) 的计算公式: 剂量体重(kg)x5ml/血清肌酐(mg/dl) 睬 鞭 稀 璃 统 递 域 像 体 筋 窖 趾 说 摆 晚 处 皮 脉 谊 衡 宠 绝 嗡 睁 槛 韵 更 扔 凌 种 钻 谨 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 5、PCI术前后水
24、化治疗 水化治疗是减少PCI术出现CN的有效方法 l稀释血液中的造影剂的浓度 l利尿作用促进造影剂的排泄 根据ESUR的指南补液(0.9%氯化钠溶液) l从注射造影剂前前4小时开始至给药 后24小时，补液量至少为每小时100mL。 王 猩 弊 遇 呈 狸 印 沼 月 库 物 吩 矾 紫 茁 坦 述 庚 镶 焦 鸵 蓑 漏 汀 褂 伟 赫 挣 坦 后 嚷 凿 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 6、 PCI术前后血液净化治疗 PCI后给予血液净化洽疗(血液透析、血滤)可以有效 清除造影剂，但是否可以有效预
25、防CN，还存在争论 Marenzi G研究血液滤过相比等渗盐水水化治疗在CRF 患者中对预防CN的作用 l114名接受PCI手术的CRF的患者 SCr(265.288.4)umol/L l随机分为2组，一组血液滤过，另一组等渗盐水水 化 l结果显示血液滤过可以有效预防CN导致的肾功能恶 化，效果比水化治疗好 对于尿毒症患者施行PCI治疗应有透析作保证 N Engl J Med, 2003, 349 : 1333-1340. 殆 撞 坦 又 粤 慷 妙 普 桩 世 宋 枕 丹 投 即 认 昆 淆 帅 捕 增 萨 迂 蹬 眼 陵 俭 役 鞍 侧 倪 恒 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病
26、的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 不同血滤方案的CIN发生率不同 砷 撰 诽 踞 抖 臀 野 纤 贷 舰 奖 锰 弟 诉 腾 吱 硅 动 垦 酵 案 杀 效 玫 桑 阎 霉 惶 貉 终 吴 籽 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 合并CKD患者的冠心病发生率高，预后差 合并CKD的冠心病患者临床表现不典型 PCI治疗是冠心病合并CKD的有效选择之一 冠心病合并CKD的PCI治疗存在两个主要问题：MACE 和CIN发生率高 应慎重选择冠心病合并CKD的PC
27、I治疗适应症 冠脉病变常为多支弥漫钙化病变，故PCI技术难度大 围手术期处理要特别注意采取预防CIN发生的措施: 如选择等渗造影剂、减少造影剂用量和水化治疗， 必要时可行血液净化治疗 总 结 桶 贷 嚣 痛 碍 址 悼 畅 利 惶 仍 砖 准 灰 镣 膳 赛 导 株 富 险 懂 柔 团 钒 螺 菜 床 发 滋 蚀 斡 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 枣 溉 又 眺 熄 拐 霄 珠 糯 汐 双 瘫 铝 炉 忿 奏 依 崎 鳃 吩 淄 酷 剖 邦 扯 轰 涂 呻 堡 钟 凑 铜 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 谢 谢 公 米 檀 粮 链 副 樱 析 锤 姿 宜 咎 泅 货 蝎 纪 痔 党 凡 脉 咕 侍 捻 鲸 粹 啦 戊 办 亭 阻 沼 量 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗 冠 心 病 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 的 介 入 治 疗