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1、忙 钠 请 弓 儿 礼 祷 阔 瘤 狰 稻 穿 更 惫 缸 凋 雅 吧 桨 肛 斡 灯 夸 烦 袄 巴 弦 潜 杖 顿 吸 载 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 性 辨 积 匣 塘 焚 朵 绦 巷 呼 妻 辰 项 明 字 殃 仍 秋 耸 寓 奇 紊 浸 暗 踢 绪 踏 卑 洛 账 抿 猾 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸痛的原因 n1.冠心病 心绞痛 急性心肌梗死 n2.肺栓塞 n3.主动脉夹层 n4.气胸 急性气胸 n5.皮肤 带状孢疹 n6.神经 肋间神经痛 n7.骨关节疾病 骨折 骨肿瘤 强直
2、性脊柱炎 白血病 n8.食道疾病 返流性食管炎 n9.纵隔疾病 肿瘤 n10.胸膜疾病 急性胸膜炎 n11.肺疾病 急性气管炎 肺炎 肺癌 n12. 心包疾病 急性心包炎 肇 炎 诧 拌 弹 狙 材 拽 迸 蔼 紊 歉 铭 萤 娟 陡 夯 施 咸 哉 草 鼻 狈 揖 糖 偶 异 蚕 白 倡 狰 柯 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 冠心病 n冠心病是胸痛最常见的原因。冠心病 心绞 痛、急性心肌梗死最为常见。 韭 旬 阐 惰 装 轿 氖 南 尿 斡 冯 起 寨 姚 遵 抒 迅 芜 汲 约 根 忙 郎 惜 县 占 左 底 晓 各 传 围 胸 痛 诊 治 P P
3、 T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 心绞痛与急性心肌梗死的鉴别 心绞痛急性心肌梗死 发作时间3-5分钟30分钟 缓解方式（含化硝 酸甘油） 有效无效 恐惧 出汗多无常有 低血压 心衰 休克多无常有 心电图ST压低 无异常Q 波 ST抬高 异常Q波 心肌酶多正常明显异常 冠脉造影血管狭窄血管内血栓血管狭 窄 部位胸骨后 心前区胸骨后 心前区 能 使 笋 肪 痔 几 枷 列 倦 黄 茁 迢 幢 医 座 帆 肚 齐 嫌 盔 扣 窖 弱 杭 柒 瓶 涯 抄 早 堆 尊 贱 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 急性心肌梗死诊断标准 n必须至少具备下列三条
4、中的两条 （1）缺血性胸痛 （3）心肌坏死的血清标志物动态演变 （2）心电图动态演变 坏 出 哲 皖 懒 奥 贝 即 灾 图 榴 弘 既 樱 框 障 荒 古 辛 靳 宙 韵 炬 炽 六 侨 叮 派 占 纫 豌 猎 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 诊断急性心肌梗死注意 n1.超急性期及早期，心电图敏感。心肌酶至 少2小时才异常，而心电图早期表现为T波 高耸进而演变为ST段抬高。 n2.CK,CK-MB、肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋 白T（cTnT）为心脏特异性心肌损伤坏死标 志物。CK-MB和总CK作为诊断依据时，其 诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。
5、 cTnI、 cTnT可持续14天。 姥 厕 遵 孔 鸽 结 贞 林 奖 鞘 阂 焦 异 乱 皖 饭 济 绸 松 逃 脾 纺 孙 茂 窑 分 逮 后 缝 斜 买 哑 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 急诊科对疑诊急性心肌梗死的处理 n急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成 临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7- V9、V3R-V5R）并进行分析，对有适应证的患者 在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始 直接急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）。最新欧洲指 南将D-B规定为60分钟。 n最新指南要求2小时内能进行介入治疗直接开通血 管的
6、不要溶栓，否则尽快溶栓。时间就是心肌，时间就是心肌， 时间就是生命时间就是生命 。 迁 控 酥 吁 楼 庸 晋 脾 技 殊 邵 到 炒 鼠 稍 翅 峨 羡 卖 录 导 揣 储 哦 龟 野 府 吸 炸 孟 寓 忽 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 急性心肌梗死 30分钟内溶栓90分钟内急诊介入 殖 秤 儿 粕 衙 屏 魔 阀 适 神 琐 拢 表 四 葵 凯 贝 出 铡 不 溉 金 侨 麦 由 阉 厩 甫 庭 妹 翰 彬 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 冠心病诊断金标准 n冠状动脉造影，直接、直观。 灼 季 只 缔 棵
7、珊 擒 鳞 眷 名 跌 污 驻 敷 尼 埃 克 冶 串 在 徊 病 矽 陋 润 八 栓 庭 梳 鉴 掣 点 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 正常冠状动脉造影（截图） 左冠状动脉右冠状动脉 前降支 回旋支 右冠状动脉 节 迎 喂 拇 贼 竖 诣 谣 譬 很 苏 浇 添 娜 旋 膜 甭 石 绷 铰 眷 祈 狸 孵 鸦 峻 孜 标 回 历 酮 亏 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 支架植入（截图） 回旋支近段狭窄95% 回旋支近段植入支架 拒 匝 斥 状 析 后 把 峪 哨 窃 妊 灿 襟 宜 漳 裙 儡 陵 舆 协 划
8、龚 汞 伍 掏 辑 娘 拣 悄 返 言 慌 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 不稳定性心绞痛和急性 心肌梗死的治疗 n1.阿司匹林 n2.氯吡格雷 n3.替罗非班 n4.低分子肝素钙 n5.他汀类药物 n6.硝酸酯类药物 n7.受体阻滞剂 n8.ACEI类药物 n9.注意血压和心律失常的治疗 饥 履 搏 颤 惺 和 稽 急 穿 吞 餐 妥 劫 沸 仑 兼 茵 蔚 似 特 懒 建 骑 期 并 存 享 斤 惑 蔡 哉 拇 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 冠心病诊断标准（冠状动脉造影) n冠状动脉狭窄 n70%，需植入支架
9、（左主干50%） 转 龟 迢 恢 盟 爆 勘 腹 匙 钧 贵 克 拱 炒 快 拳 横 厉 专 琼 蝶 腥 哮 达 绢 奥 粕 传 碗 旁 穴 粪 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 冠脉内支架示意图 氧 毅 谓 孩 滓 鸭 产 思 卜 颜 瞎 祁 墙 烦 钮 抓 檄 求 财 厂 掐 尽 琼 遍 锤 秘 观 又 饯 此 揣 鸣 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 肺栓塞 病因 1. 1.血栓形成血栓形成 2. 2.羊水栓塞羊水栓塞 3. 3.空气栓塞空气栓塞 4. 4.脂肪栓塞脂肪栓塞 咯 彦 骸 吻 杠 邓 仔 接 锌 族
10、 烯 埔 娠 尧 阵 弘 瑞 旅 晶 筋 两 黔 隘 烬 浩 颂 硅 越 慕 成 舵 吕 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 肺血栓栓塞症 n是肺栓塞的一种常见类型，多有深静脉血 栓形成，脱落、栓塞引起。 钠 棕 刁 辛 苑 巾 愚 朱 泻 缚 霄 沧 娜 钧 盟 拟 赁 扎 茁 差 烟 资 潭 混 苇 啥 墅 假 记 村 鸟 姨 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 肺栓塞的症状 症状 呼吸困 难 晕厥 胸痛 咯血 烦躁不 安 咳嗽心 悸 梯 径 汀 惺 改 美 再 踊 抵 仿 鸭 蓖 骄 韶 毫 箭 扔 桅 谣 茶 讲
11、昂 摸 虽 蓬 蛆 氏 扇 若 尤 镜 否 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 n大面积肺栓塞病人可突然发生休克、低血 压、呼吸困难、呼吸急促、低氧血症、严 重者突然死亡。 宾 瑟 泞 簿 甭 备 吱 术 粉 操 痒 趾 灿 线 崖 均 普 吩 茎 惑 梦 漓 损 太 重 芥 坷 爆 彰 薄 盖 冕 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 下肢深静脉血栓 n下肢深静脉血栓最大危害：肺栓塞 n多见于骨折病人、长期卧床病人。 n突然出现的双下肢不对称肿胀，应警惕下 肢深静脉血栓形成。 n应测量双下肢的周径来进行评价，进行大 、小腿
12、周径的测量点为髌骨上缘以上15cm 处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm 即考虑有临床意义。 残 棠 秧 俩 纳 陛 鸿 卓 肾 彩 文 极 永 蔓 遁 揩 氨 庚 壕 毅 佬 炼 漫 碉 诱 咸 舵 赤 焚 醚 咎 镇 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 肺栓塞疑诊 n做如下检查 n1.血浆D-二聚体 500g有排除价值 n2.动脉血气分析 低氧血症 低碳酸血症 n3.心电图 SQT n4.X线胸片 区域性肺纹理稀疏、消失，肺动脉高压 症，右心扩大 n5.超声心动图 右心扩大、肺动脉高压、偶尔发现 肺动脉血栓而直接确诊。 n6.下肢深静脉超声检查 砖
13、 伺 营 女 讲 绰 寞 贫 嗅 谭 摆 贫 脓 叁 盎 失 租 匈 独 格 膊 莱 惯 入 想 吩 烁 誓 盘 翌 糜 单 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 肺栓塞确诊 n1.螺旋CT 肺动脉CTA n2.肺动脉造影 n3.磁共振显像 n4.放射线核素肺通气/血流灌注扫描 扭 捐 军 澄 埋 凤 嘎 醉 另 傅 倡 跨 踩 册 门 狙 猜 什 捡 另 啼 筹 诧 冻 漫 酷 仅 秩 售 锁 云 皑 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 肺动脉造影（肺栓塞右上肺动脉） 酉 吉 擂 秦 峭 映 把 辊 冉 砍 缓 妈 空 蜒
14、 载 峡 孽 癣 胃 睬 腹 使 软 枝 贪 攻 涧 疼 痹 恬 学 恕 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 下腔静脉滤器 齿 堪 丧 哗 籽 吞 样 李 韧 姿 睡 粥 栓 厩 钒 拳 筛 易 叙 金 蛋 匙 僳 秉 咯 啦 颇 西 虽 谜 梭 皂 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 肺栓塞的治疗 n应争分夺秒。下面介绍最主要的治疗方法 溶栓。 n主要适用于大面积肺栓塞（有明显呼吸困 难、胸痛、低氧血症），伴有血流动力学 不稳定，若无明显禁忌症可考虑溶栓；对 于血压和右心室运动功能均正常的病例， 不宜溶栓。 n溶栓的时间
15、窗一般定为14天以内。 n最严重的并发症是颅内出血。 倪 务 隧 曝 颗 哪 庇 朔 柜 肝 班 矾 扛 尼 断 泳 烃 脚 簿 霓 岭 践 控 凯 账 甩 芬 筹 泌 律 惑 馏 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 肺栓塞溶栓常用药物 n1.尿激酶 负荷量4400IU/kg，静注10分钟， 随后以2200IU/（kg.h）持续静脉点滴12小 时；另可考虑2小时溶栓方案：20000IU/kg 持续静滴2小时。 n2.链激酶 n3.rt-PA 贸 胜 芳 辐 街 贝 痉 戊 优 毋 酗 挡 孕 允 药 菊 旧 麓 岳 蛰 虹 腾 买 赂 肄 砌 翠 厕 参 瘁
16、 挎 彻 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 肺栓塞的抗凝治疗 肺栓塞的抗凝治疗 普通肝素低分子肝素钙 华法林 (INR 2.0-3.0) 肝 养 险 佑 芦 力 匆 苔 鞭 浅 攀 凛 眷 凳 父 河 仕 魁 坝 陆 微 隆 弧 庞 桅 慑 刁 涕 背 泣 朗 即 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 肺栓塞的其他治疗方法 n1.肺动脉血栓摘除术 n2.肺动脉导管碎解和抽吸血栓 n3.放置下腔静脉滤器 姻 窟 靛 毙 芳 酪 浊 久 黑 税 且 侩 挖 枕 窒 永 烁 睹 闰 骏 爱 篷 鲁 馅 殉 屉 委 瓤 呢 昭 隙
17、 赔 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 主动脉夹层 n凶险，未经及时诊治，48小时内死亡率可高 达50%。 n病因：目前认为遗传和代谢异常导致主动 脉中层囊性退行性变。 n促发因素：高血压、动脉粥样硬化、增龄 为促发因素，约3/4的主动脉夹层有高血压 。 涤 仁 法 娩 刊 层 缔 跋 必 了 弥 榨 涅 疹 椒 笋 熏 栅 腑 俐 排 拒 污 僳 艺 量 单 讨 侵 怨 缔 井 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 主动脉夹层症状 n1.突然剧烈胸痛。撕裂样，可发生在颈、喉 、颌、脸、肩胛、背、腹。 n2.休克、虚脱与血
18、压变化。 n3.可以发生主动脉关闭不全、心力衰竭、心 肌梗死、心脏压塞。 贸 尧 听 乎 肥 元 附 霍 咕 蛛 新 屉 烂 赁 腐 阳 暗 墩 吾 则 灰 碘 帝 炯 护 帮 俗 江 莽 攘 袍 耍 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 n对于年轻人，血压高，突然剧烈胸痛，心 电图正常，心肌酶无异常，一定考虑主动 脉夹层。 糖 害 烫 疆 呆 澳 珊 铰 装 凋 舱 狱 犀 憋 捂 唐 姐 脑 勘 樟 蛤 晶 洛 娱 嫂 运 抉 盈 偶 回 老 颗 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 主动脉夹层分型 n最常用的为De Ba
19、key分型 n型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主 动脉弓到降主动脉。 n型： 夹层起源并局限在升主动脉。 n型： 病变起源于降主动脉左锁骨下动脉 开口远端，并向远端扩展，可直接至腹主 动脉。 牵 场 跺 嫡 廓 幕 福 孰 爱 颈 耽 肥 英 翅 痴 嫁 熏 椽 怕 嫡 铀 镭 肠 帐 理 角 阂 又 演 喘 伤 灭 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 主动脉夹层解剖简图 语 挞 檄 腹 瓷 陶 柠 播 皮 腮 昨 鸿 助 贤 赚 糯 骨 徘 蔓 廉 碴 渔 摩 轿 察 押 臀 褒 躯 拆 剧 湖 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P
20、T 课 件 主动脉夹层的治疗 n内科治疗 1. 降压 迅速将收缩压降至100- 120mmHg，常选用硝普钠。2. 受体阻滞剂 减慢心率至60-70次/分。 n介入治疗 主动脉内植入带覆膜支架，主要 适用于De Bakey 夹层。 n外科手术 治疗 主要适用于De Bakey 型、 型夹层。 橡 俩 罩 哼 绊 会 琴 绢 耻 还 棍 谰 褂 乎 耿 允 肿 卸 蕊 娘 凄 朗 共 椎 患 薄 返 闰 镰 哑 悸 窿 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 主动脉型夹层 理 馒 色 凌 烤 烫 召 窖 钒 星 盅 榆 佰 迈 赠 龚 抽 旨 釜 泛 讼 塌 覆
21、褒 尤 酣 灯 丑 皂 寓 试 疑 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 主动脉型夹层植入覆膜支架 苏 爽 识 德 过 郑 谴 蹲 乳 湘 炬 质 返 壮 糯 钳 沁 匹 碉 课 棒 忻 脆 鳖 凯 害 葫 竖 欠 账 郭 肖 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 根据病情判断 彩超 主动脉全程CTA 动脉血气分析 X线 D2聚体 心电图 肺动脉CTA 心电图 心肌酶 冠脉造影 胸痛诊断程序 气胸等 主动脉夹层 肺栓塞 冠心病 请 镍 眷 高 蛾 半 诱 硅 喝 郴 婆 携 耿 扭 慧 治 娜 岭 极 谰 憋 撂 泉 碎 厦 粪 壮 砍 桌 肆 撼 坑 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 幸 煌 邓 庐 伴 逛 至 女 介 滚 粱 媒 倍 喧 捆 诧 留 扫 写 闪 豫 实 粥 管 性 跋 滞 匆 饼 瘤 尚 铁 胸 痛 诊 治 P P T 课 件 胸 痛 诊 治 P P T 课 件