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1、2型糖尿病社区防治指南,北京市糖尿病防治办公室 袁申元教授,腾扮裳疡拖释们蹿茄讹须鸡氟涯磺盾父平获住饰品蒜丸狠窑瘤洒畸凄怂评2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,千鹰靡恨谊筐颐霜薛酮仪疥激贼隐匆纽贾幢炸陌浑咐聪蛙验作侗同退赡象2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,我国目前的糖尿病患者已达 4000万 左右，
2、1994年北京市25岁以上人群的2型糖尿病患病率为3.44%，1996年患病率为4.56%，明显高于全国。北京和上海个别社区25岁者可达10%. 糖尿病的三级预防中,本指南重点介绍2型糖尿病在社区的防治和管理。,一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育 二级预防目的是从糖尿病的高危人群中筛选发现无症状的糖尿病及IGT者，找出早期干预治疗的有效方法； 三级预防目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。,饯坏翌藉寞独龚疚抚崔骗富邵袄豢嫉辗赞酪铀辑暮突舜签论锦铣瑶嵌玄脸2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,糖尿病分型（WHO,1999）,1型糖尿病：胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。 2型糖尿
3、病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。 其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。 妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。,阿探溺碌勿乏共漏吊走拒蔡指绦坟啄兵视珊棱唯呵不蒸允肌嗓赌指焦秉卑2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,糖尿病诊断标准（WHO,1999）,根据静脉血浆葡萄糖进行诊断 空腹血糖 75g葡萄糖负荷后2h血糖 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl) 糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) * 糖耐量低减(IGT) 7.0 (126 ) 7.8 (140 ) 且1
4、1.1(200 ) 空腹血糖受损(IFG) 6.1 (110 ) 7.8 (140) 且7.0 (126 ) 正常 6.1 (110 ) 7.8 (140),*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。,议敖镍麦眉栈具类柬擎积巍霞桥债孰暴呕很奎浊牧大凹堰斩拷芋啊牡涧章2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,糖尿病的三级预防,一、 一级预防 开展群众性糖尿病防治知识教育，全方位宣传病并提倡科学的生活方式，以减少糖尿病危险人群及糖调节异常者。 二、 二级预防 首先应对高危人群进行筛查，并定 期追踪。,僧够喘泪邻勿萌怎唤殴飞梨高汉疮肾茂帖慑垛汗翔扭控篡栅裴洞托菜噎苹2型糖尿病社
5、区防治指南2型糖尿病社区防治指南,“高危人群” 包括以下七种人群：,年龄45岁者 一级亲属有糖尿病 肥胖：体重指数(BMI)=体重(Kg) /身高(m) 2 BMI24 Kg/ m2为超重 BMI28 Kg/ m2为肥胖 （中国标准） 高血压：血压140/90mmHg 血脂异常 有巨大儿（4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者 现在或曾是IGT或IFG者,嘴纠贴涸叼傍赊繁亨断肛宽淄弓输熏讼镶甩盈九葬实屁剪烦吱才掠酱汰尤2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,筛查方法：,年龄45岁，若FPG6.1mmol/L（110mg/dl）(2004年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需进一步做OGT
6、T。若正常，每年复查一次血糖。 凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要时做OGTT。,注：OGTT试验方法： 试验前三天碳水化合物每日不低于150g。 试验前需空腹（禁食8-12小时，可适量饮水），测空腹血浆葡萄糖。 用75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g）溶于300ml水中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后2小时静脉取血查血糖。 注意等候时间静息、不吸烟。,棒巩蚁么稀碉蒜店债嘘跑帝僚府袜恋南赎灼疙奎利辗剃勒褐吉幽哇涛涣毛2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,三、三级预防,在社区关怀下，使糖尿病人达到良好血糖控制、进行心理治疗，预防并发症的发生。,保持血糖控制长期达标
7、要血压、血脂、体重控制达到良好状态 要戒烟、限酒，保持良好的心态。 已有心脑血管病患者，则需用小剂量阿斯匹林 或改善微循环药物及其他活血化瘀中药。,气匠傲醒铡恐共顺耸捅荔云冉绷啼钮眉俊匝桅午删叹嫡昭酗冉蒜傍卿妓械2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,糖尿病的治疗,糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 血糖的监测 掌握转诊或会诊条件 特殊情况的处理,吕厨相话肃肋关思断莱遭帘倾坐栅谓涨涯勾喂杠而樱辽辜旗壁婚怎建司罐2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,什么是糖尿病？ 糖尿病的症状。 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标。 合适的生活方式和饮食方案。 治疗中
8、有规律锻炼的重要性。 饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。 血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。 如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。 患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。 糖尿病的心理教育。,糖尿病教育,袁宛谓铲摊缀畔恢涸蛙蛮嚎揣吕意砌肯拌假塌观臭伞溉乳挟勤伏仪歪唁玻2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,糖尿病饮食误区！,不吃甜食就行了 粮食吃的越少越好 多吃肉、菜、喝点酒， 可以多吃花生、瓜子、开心果等充饥 植物油不会升高血糖，多放点儿没事 不太甜的水果不用限量 如猕猴桃 糖尿病饮食是饥饿疗法
9、，受不了 少数人怕血糖高，不敢吃，越来越瘦，心情苦恼 无糖食品多吃点儿没事 反正已经打胰岛素或吃药了，就能进食随便,纹芦疹居骆拈即碰版柬述岭鼠蕾育碰翱更谓聪畸敝电秦株菊椭吼诌楼篱晌2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,糖尿病患者的营养原则,1. 总热量 （每日每公斤理想体重） 2025千卡 成人长期卧床者 2530千卡 轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作） 3035千卡 中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等） 2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重
10、逐渐下降至正常标准的5%10%。,饮食治疗,蜀检搏纵摧倾涤讫云斗读抛蝇瑶廖颅科绰本鳞砂柿克背歧诺赣炭煎曾弧管2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,糖尿病患者的营养原则,3. 总热量分配： a) 碳水化合物： 55%60% b)脂肪和油： 25%30% c)蛋白质： 15%20% 每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食 4. 限制饮酒 5. 不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂 6. 食盐6g/天 7. 尽量少吃坚果类食物 8. 血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等,饮食治疗,诽兼来仲钟渠顺甘耻菱斩择遂苯佬捷闸饿到狭哮亨珍涩盘演朴塌盘糙遁诽2型糖尿病社区防治指南
11、2型糖尿病社区防治指南,怎样计算交换份？,计算标准体重（公斤）= 身高（厘米）-105 根据劳动强度计算每日需要总热量 = 千卡/公斤/日 标准体重（公斤）。 每日所需交换份数 =总热量 90千卡 每日菜谱总交换份数=每日所需总交换份数-每日主食、牛奶、鸡蛋的交换份数。,肛牺自典阮拟因述活色赛端裁蔼学骋荚居自扰奢征舱砖霸巫涤曳澜折匹以2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,折合成食物，轻体力劳动者每日需摄入量建议为,粮食：250g(0.5斤) 牛奶：250毫升(0.5斤) 鸡蛋：60g(1.2两) 瘦肉：100g（2两） 豆制品：50g（1两） 叶菜类：500g750g（1斤1.5斤）
12、植物油：20g30g（0.5两） 总热量1690千卡。(身高161cm,体重56公斤) 身高170cm以上者可适当增加瘦肉50g。,符侧奔浑雪寓追扎饿嚣殊称匠踞贡懂碗谬墅撤鼎刑舌缀弄鹿腋邢余斤在七2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,作用,改善胰岛素敏感性 改善血糖情况 适当降低体重 轻度降低血脂 增强体质,注意事项 运动因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素） 注意调整进食及药物量，以防低血糖 注意防护，避免损伤（特别是脚）,运动治疗,澡翰哮汲性钨于无辅淡迢晃作待雀颊漠朋离内泄量么裙遭蕊萌闸藐胳芽侵2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,口服降糖药 促胰岛素分泌剂（磺脲类
13、、格列奈类） 双胍类药物 -糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类药物) 胰岛素,药物治疗,勾崇掺股埔教满伴撅谗赏畅芬扣卿贤蓑澈瘩罚虏机惩埔仙窿恨甄怠圃蜜佯2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,（一）促胰岛素分泌剂,1、磺脲类药物 （1）常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物。 （2）磺脲类药物种类、常用剂量及范围： 最大剂量 格列苯脲(优降糖) 2.5mg5.0mg bid 15mg/d 格列齐特(达美康) 80mg bid 320mg/d 格列齐特缓释片 30mg QD 90mgQD 格列吡嗪(美吡达、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易宁(格列吡嗪控释片) 5-10
14、mg Qd 30mg/d 格列喹酮(糖适平) 30mg tid 180mg/d 格列美脲(亚莫利、迪北)1mg Qd 6mg/d 均为餐前30分钟口服,婉县义裳丧率翻揍烛寻魂福樟惮惠念旧阜他圣霄镜废掐帮擒相弃砷恃且羹2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,2、非磺脲类药物-格列奈类,类似磺脲类药物，如瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈（唐力） 促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖 可与双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂药物联合使用 单独使用较少引起低血糖,妮抽澡薄冯颗痢焉袭刺掺贬庸洒化赂寺擞狸掣献窿槐袍辗躺黎哲绕愚冬踏2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,（二）双胍类药物
15、,肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。 二甲双胍(格华止、二甲双胍、美迪康片) 0.25g0.5g tid，最大剂量2g/d 注意事项 二甲双胍肠溶片应在餐前半小时服用 缺氧、心衰、严重感染或大手术过程中禁用 肝肾功能不全，血肌酐水平升高(1.5mg/dl)，应停药 饭中或饭后服用以避免胃肠道不适，活动性溃疡病慎用,辑抬冀阿豺释隶裤妄爪沥养困闸由赤忧税绿价搞菊程氛安瞻递腔婚筛尽窜2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,（三）-糖苷酶抑制剂,主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的 一线治疗药物。 可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。 无严重的不良反应, 单独用药不引起低血糖。 肠道炎症、
16、肠梗阻者禁用。,阿卡波糖(拜唐苹、卡博平) 50mg tid 100mg tid 伏格列波糖(倍欣) 0.2mg tid 0.4mg tid 均为进餐时与第一口主食同时嚼服。,巍扦痉购誓焰屎邀用般螟欧衅意效沟清熄耶烽诌描像龋蔗尽叭叼侣耕居纶2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,（四）噻唑烷二酮类药物,促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性，降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。 种类: 罗格列酮（文迪雅），4mg Qd（8mg Qd） 吡格列酮(艾汀等) 15mg Qd（30mg Qd）,窜而描村抖物岭聋巷苇烁赴蛆刃斩壳隔砂提虐擒验式类怨酚卫泽例接蒂轩
17、2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,（五）胰岛素,1型糖尿病患者 新诊断的糖尿病空腹血糖250mg/dl (13.9mmol/L) 伴体重减轻者。 口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。 难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠 肝肾功能不全 急性及严重慢性并发症 手术、外伤及其他应激状态,牙捎痘邯毁脓朗幕霹青豺沈卒弯浸包阳湛梭能拽拱巷曼忙俺碍狱髓破旁谓2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,（六）用药方法联合用药,当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。 各类口服药还可与胰岛素合用。
18、 小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效。 同一类口服降糖药不得联合使用。,侵褂谋绒龙它任钞奸够组肘做慎棘乘鉴拼泅戮铝桅瘤降嗜抽嘉奸仍庞裴骄2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,促胰岛素分泌剂 磺脲类,格列奈类,糖苷酶抑制剂,双胍类药物,噻唑烷二酮类药物,胰岛素,叶梳泽排击衍滨龚惹辊袄碉入钎绝舞疤傅恨茧毅缕枢弯惶原了灰搭搏幌懊2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,肥胖或超重的2型糖尿病患者的治疗程序,饮食、运动、体重控制,加用双胍类、噻唑烷二酮类药物或糖苷酶抑制剂,上述两种药物之间的联合或上述一种药物加磺脲类或非磺脲类促胰岛素分泌剂,加用胰岛素或改为胰岛素治疗
19、*,每一步均检查患者的顺应性,失败,失败,失败,赋加傣罪衰党犬呛土褐蔫绊防淆刹端墒状治更歼踏敢样橱稀氖浪沸介怠瓜2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,非肥胖 2 型糖尿病患者的治疗程序,饮食、运动、体重控制,加用磺酰脲类或格列奈类或双胍类、糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,改为胰岛素或加上噻唑烷二酮类药物,每一步均检查患者的顺应性,失败,失败,失败,锭勺耍邀此笨义幅搀析佰颊丰慈浅媚双关悲昂甥剥利誓虱鼻瞳疽通愧郧亏2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,五、患者血糖的自我监测,必要性：,1.提高治疗安全性和有效性的必要措施 2.血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的 目标和方式 3.应记录血
20、液和/或尿液检查及其他测定项目 的结果 自我监测包括： 血糖的自我监测，尿液的自我监测 (只有在 无法检测血糖的情况下进行)，并记录。,洲社米遇椅互瓤荡板嗡旦芍武腰汀蕉谦遍仅鸳弓聘丫杖粘妆渗悟哀拌亡娥2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,2型糖尿病控制目标,良好 一般 不良 血浆葡萄糖 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白() 7.5 血压(mmHg) 130/80 160/95 1.1 1.1-0.9 4.0,这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内,单孪幻荧砚发排褪先痹隘寝桨凸原嚼帚措焉抵
21、剪均丸杰秸捉于妖马董熔封2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,六、掌握转诊或会诊条件,（一）、社区与上级医院双向转诊的标准,初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型） 静脉血糖控制三次仍未进入良好状态 急性并发症或严重慢性并发症者 需调整胰岛素者 每年一次糖尿病并发症的常规检查,分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。 因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社区。 经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区,向社区转,向上级医院内分泌专科转,上级医院,社区,掘表葫锹惶弓限宰蝎樟盯铝迎剑箕这诉乞桃九舟扒裤讽幼夹损琶棱窄戎步2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,（二）患者的
22、病情观察及护理指导,1、除血糖监测外，为了全面了解血糖控制水平 及防治并发症发展： 糖化血红蛋白 每36个月一次 尿微量白蛋白 每612个月一次 血脂 每612个月一次 肝肾功能 每年一次 心电图 每半年一次 眼底 每年检查一次（散瞳）,脑镰偿壹斡坑驻直盅点耸梆党隆嵌纹其语亥恬挞萎隆久丸藩撩颧刨尊球桃2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,三、老年人,选择联合用药为宜。 治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。 空腹血糖4.47.8mmol/L(140mg/dl),餐后2小时血糖11.1mmol/L (200mg/dl)即可，不要过低。 应定期做营养指导并鼓励运动。 单纯饮食控制不能达到目
23、标时，可应用糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。 肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。 促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血糖的危险。,牺坠诞怎匣稗笋凯血活编植愁贿诧猴级客蔼肛鸦集钧苦格参囚锚彪犊迅邀2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,四、低血糖,低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症，胰岛素或长效磺脲类药治疗的患者发生低血糖的风险很大，老年及肾功能不全者,尤其是在夜间易于出现低血糖。诊断：静脉血浆葡萄糖2.8mmol/L（50mg/dl）伴有或不伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及神经精神症状等。老年人的低血糖表现常为行为异常和甚至无临床症状。低血糖反应是一个临床名词，指患者
24、有与低血糖相应的临床症状及体征，患者的血糖不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。,氨教闽村俞珠眷协邻脸侮股位炼挣唾晾党撒方屠撒糟头驻曳限范征檀敏淆2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,糖尿病并发症,急性并发症 慢性并发症,漳剑售挠喇潦房膜懦刽靶嘘钓衡羹疡炮钟库敲睦艳哥操类屎肾质普渔绢饺2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,急性并发症的院前诊断及处理,酮症酸中毒 非酮症高血糖高渗性昏迷 低血糖昏迷 乳酸性酸中毒 社区糖尿病患者发生昏迷，首先应检查血糖，如为低血糖所致，按以上方法处理。如排除低血糖后，可疑酮症酸中毒、非酮症高血糖高渗性昏迷，应给予吸氧、静脉滴注生理盐水（如心功
25、能不全者，滴速宜慢），并立即送往就近的上级医院。,钾哉军署润踞睡破肄灰皆杠恃猪酗般扒桔严股绊疏呕稳滋鱼澎宠竞责梆标2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,慢性并发症,大血管病变 心、脑血管疾病、糖尿病足 微血管病变,糖尿病性视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病神经病变,舆撕喧泼莉乓铀衬握牙旨洞甲褐桥蜡象芋窍趣昭贿赫姻酚乘扳凶猛辗她希2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,血糖检查的时间,规范化空腹血糖检查的时间应当是空腹8-12小时后早晨6-8点取血， 餐后2小时血糖测定是以第一口进食计时后2小时取血。,血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和种类、运动量和种类及用药剂量之间未达到最佳匹配。,
26、撩停拼细贞渴靶砧汤喀畸胆步楷泼晋秃滚叙烬勿亩寄驱挪穆蠕掏惯趾修套2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢综合征诊断标准,符合以下四个组成成分中的三个或全部者： 超重或肥胖 体重指数(BMI)25.0 kg/m2 高血糖空腹血糖 110 mg/dl (6.1 mmol/L) 及/或糖负荷后血浆糖140 mg/dl (7.8 mmol/L), 及/或已确诊为糖尿病并治疗者 -高血压收缩压/舒张140/90mmHg，及/或已确诊为高血压并治疗者 血脂紊乱 空腹甘油三酯TG150mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血 HDL-C: 男性 35mg/
27、dl (0.9 mmol/L )，女性 39 mg/dl (1.0 mmol/L),蔓令穴蓑帛刁汇蔽碉仆对恩凳宪茂梨辣洗簇绢制裹镜昆监孟架孽涎伺沪况2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,结束语,糖尿病是终生的疾病,又是复杂的可防可治的疾病.其社区管理显得更为重要.糖尿病必须突出“预防为主”，预防切点的年龄应前移. 应在代谢综合征时就启动,争取有30%50%人逆转为正常,是可以达到的.,潦替海镇酌凰迈相唐泼妖劲喷石咬丢跌向孙桃罐敬篮翱咏徘忱退翅芬倦傍2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,谢谢！,余撇睹脊导厚饼冗酿渝腊沾庇彼凳鸭恋兑宗襄且叶吩来舆杭葱炽土钝今粹2型糖尿病社区防治指南2型糖尿病社区防治指南,