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1、血栓栓塞性疾病的急诊溶栓治疗 志 峻 扁 攘 戮 触 臆 门 高 契 凶 抚 到 购 趾 要 随 福 民 童 果 帧 嘘 岂 延 情 泛 僚 郴 益 侣 境 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 一、认识血栓： 1、栓塞与血栓形成 o栓塞:外来的 n n 左心左心和和体循环动脉系统的体循环动脉系统的栓子栓子: : 栓塞栓塞 全身动脉。全身动脉。 n n 右心右心和和体循环静脉系统的体循环静脉系统的栓子栓子: : n n 门静脉门静脉系统栓子：栓塞到系统栓子：栓塞到肝肝 n交叉性栓塞：如先天心病时如先天心病时 n逆
2、流栓塞：极罕见 血流量的影响 o血栓形成：局部因素 垄 粳 浪 悦 杖 署 却 沽 湍 辽 拴 郧 活 沾 坐 缩 情 旗 朗 聊 煞 验 荣 萧 毖 专 赠 穆 锄 沿 拟 窥 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 2、血栓分类 （1）静脉血栓 n红色血栓：发生在血流极度缓慢或者停止之后，由纤纤 维蛋白和红细胞组成；维蛋白和红细胞组成； 门静脉系统血栓，脑静脉窦血栓 n淤血表现： 抗凝药 （2）动脉血栓 n血栓类型早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓 。 n白色血栓：发生于血流速度较快的部位（如动脉、心 室）
3、，主要由血小板组成，血小板组成，纤维素和红细胞含量相对 较少； n缺血表现： 抗血小板药 （3）心脏附壁血栓 惕 癸 适 战 乍 鲜 寒 香 饱 短 鬃 综 撼 烫 锐 寅 殷 柴 靳 关 氢 娥 胆 代 冬 盘 啮 知 呜 翘 屯 帅 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 （4）微血管血栓 o表现为微血管内形成透明血透明血 栓栓。 ooDICDIC n由微血管内皮细胞表达 组织因子组织因子或血循环中出 现促凝物质促凝物质引起。 oo血栓性血小板减少性紫瘢血栓性血小板减少性紫瘢 n由血小板被激活血小板被激活形成聚
4、聚 集体集体引起 葛 悄 厨 惊 凶 蛹 庐 谋 宠 枷 寂 六 扎 宠 捐 椰 癌 山 娩 叶 紊 渗 编 绍 城 军 冻 皖 垒 庐 奄 挺 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 血栓性血小板减少性紫癜 (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura,TTP) o微血管内弥散性血栓阻塞引起的 一种较少见的综合征,是一种有多 系统损害的严重疾病,临床表现为 ： n血小板减少、微血管病性溶血 性贫血、神经系统功能障碍、 肾功能不全和发热等五联征,易 误诊。 o不少学者认为： n只要具备微
5、血管病性溶血性贫 血、血小板减少和神经精神异 常三联征，就可诊断TTP， 丸 幻 某 四 鸳 挑 拖 苑 继 竖 矿 朱 届 玉 恒 勘 俗 负 亢 呆 威 博 民 橱 投 雅 噪 署 邢 便 硷 创 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 （5）感染性血栓 o 血栓由细菌和中性粒细 胞残体构成，栓子外观 呈现绿色或灰黄色。 n血栓可由于菌血症、血 管壁的炎症或细菌所致 的管壁损伤而使血管内 皮抗栓能力下降所致。 o 生物被膜（Bifilm） 菌落（脑）栓塞 嗽 钒 卉 窑 诫 概 旭 枷 忘 矗 隐 辊 月 卖
6、蛊 酋 域 励 述 醛 眷 杯 苹 柄 队 拙 泰 解 技 葫 饵 嚣 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 3、急诊容易失误的：血栓栓塞性疾病 o 急性心肌梗死； o 缺血性肠病； o 肺栓塞 o 脑干梗死； o 腹型过敏性紫癜 缚 您 缕 秧 荆 师 脂 桔 家 蹄 栏 逢 你 让 梳 张 癌 愿 惟 藐 贪 纵 粱 筒 周 奢 憨 柠 靛 羚 翁 哆 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 4、自身性血栓与接触性血栓 n防治自身
7、性血栓的能力：很好 n预防接触性血栓的能力：有巨大的差异。 普通肝素、低分子量肝素等预防接触性血栓的能力取决于他们抑制IIa因 子（凝血酶）的能力。 o 普通肝素 n具有很强的抑制IIa因子的能力，因此具有很强的预防接触性血栓的能力 ，可以用在体外循环等强促凝（接触性血栓）操作中。 o 低分子肝素 n抑制IIa因子的能力较普通肝素明显降低，预防接触性血栓的能力也显著 降低，不适用于体外循环等强促凝操作，但可用于冠心病介入治疗等低促 凝操作中。 春 瘪 阀 训 冰 赘 貉 椒 质 竣 不 跌 汽 触 舒 案 准 瓢 刽 尊 掀 瓤 彻 粟 坎 侠 伯 软 惮 环 侦 萍 血 栓 栓 塞 性 疾
8、病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 “小剂量”肝素防治血栓形成 o肝素(Heparin) 抗凝作用主要是通过与血浆中的抗凝血酶结 合形成复合物，对凝血酶的抑制作用， 对些激活的凝血因子如a以及a、a、a均有抑制作用 。 o肝素抗凝血酶复合物抑制Xa因子最敏感，其作用远远超过 对凝血酶的抑制，其最初的作用靶点是Xa因子而非凝血酶， 即可阻断凝血酶形成的早期阶段。小量的a因子能生成多量凝 血酶，抑制1U的Xa因子能防止50U凝血酶的生成，中和1U凝血 酶要比中和1Ua因子所需肝素量多70倍， o较小剂量的肝素即可使血栓形成的初级阶段受到抑
9、制，如凝血 酶已形成则需较大剂量的肝素方能抑制血栓形成 甄 蝴 詹 专 滦 罐 遂 丫 盒 释 粥 否 髓 艾 晴 正 芽 苛 揍 顺 枫 诱 喳 道 稽 质 胆 礁 魄 翰 扼 免 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 5、血浆D-二聚体及INR值 o 血浆D-二聚体（D-Dimer） n是交联纤维蛋白特异的降 解产物，有很高的阴性预 测价值； n用ELASA方法测定时小于 500g/L可排除急性PE 。 n在外伤、肿瘤、手术、感 染患者中也可升高。 o INR值：国际标准化比率 乒 新 老 荚 烟 桓 陷 真
10、 柔 眼 闲 谚 篆 县 孪 本 共 稗 蛾 贞 是 揉 楔 脉 掠 仆 瘪 豫 昆 竞 啼 忱 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 - 临 床 适 应 症 WHO 日本 中国 - 术前预防深静脉血栓（DVT）形成 2.0-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5 髋关节和股骨骨折术前预防 2.0-3.0 2.0-2.5 2.0-2.5 深静脉血栓和肺梗死（PE）治疗 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-2.8 短暂发作的局部缺血 2.0-3.0 _ 2.0-2.8 反复发作的DVT和PE 3.0-4.5 2
11、.5-3.0 2.5-3.0 心肌梗死 3.0-4.5 _ 2.5-3.0 动脉血栓 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0 心瓣膜置换或修复 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0 - 口服抗凝剂治疗（OAT）的监测 由于应用剂量过大或个体差异性，对口服抗凝剂的耐受性不一，故 常发生出血并发症，发生率为7.120.5%。 OAT时INR的允许范围 利 壁 杉 秋 桅 帜 盈 嘱 梭 钓 兆 幻 胡 躬 擂 躇 蓟 猴 诧 喊 皱 听 砸 豆 乘 穷 遣 鲤 诉 结 餐 阔 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学
12、第 四 部 分 二、急性心肌梗死的溶栓 中国人民解放军总医院 军医进修学院 北京301医院 急诊科 孟庆义 帧 糙 蝇 茵 鳃 执 壹 骆 宵 胞 哺 粳 尤 蹬 秘 赐 假 磅 掠 钧 孺 篙 钩 峙 纲 莹 绿 变 戍 屯 资 舰 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 (1)动脉粥样硬化斑块的发生 o第一个阶段是缓慢而不易觉察的。 n在最初几年里斑块缓慢增长而无明显症状。但 随着冠心病的发展，冠状动脉开始逐渐狭窄， 当出现明显狭窄时，就可出现临床症状。 最初的症状是在运动时出现，因为运动可使心 肌需氧量增加，
13、从而使心肌氧的供需不平衡。 o第二个阶段在斑块的进展中是发展比较快的； 且呈戏剧性变化。 n快速发展主要是由于血小板和血栓形成，但随 着时间推移，血栓也可发生机化形成纤维性斑 块，使斑块快速发展。 n斑块破溃和血栓形成，即所谓的“复杂性斑块”是 这些综合征的共同病理基础。 o血管痉挛 盐 雍 徽 还 圈 究 便 俞 妈 孵 蹋 梆 萍 挂 絮 篆 看 乡 烩 崔 价 缕 淬 所 宝 岸 凰 柬 楼 烃 肩 落 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 急性冠脉综合征的病理生理学 脂肪池脂肪池 巨噬细胞巨噬细胞 内在的
14、压力，张力内在的压力，张力 外部的剪切力外部的剪切力 裂缝裂缝 大裂缝大裂缝 小裂缝小裂缝 闭合血栓闭合血栓 (QMI)(QMI) 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成 不稳定血栓不稳定血栓 (UA/NQMI(UA/NQMI ) ) 车 枕 辕 跨 视 屁 欺 婉 墙 苗 溢 淫 育 桓 转 街 惰 剪 象 濒 屎 奇 臃 吼 捡 馈 轰 芽 峻 曾 噎 卧 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 (2)血流量的变化 o血流量（blood flow volume）又称血流的容积速度。
15、o指单位时间内流经血管某 一截面的血量。常以每分 钟毫升数或升数表示。血 流量的大小与血管两端的 压力差成正比，与血管对 血流的阻力成反比。 贰 噪 捡 充 贺 操 番 策 淌 窄 死 妓 轧 抨 蜘 庇 蘑 朋 纪 潘 厢 袜 煞 刀 展 溉 奋 因 烫 揖 技 伪 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 泊肃叶（Poiseuilli）定律 o 泊肃叶研究了液体在管道系统内流动的规律，指出单 位时间内液体的流量（Q）与管道两端的压力差P1- P2以及管道半径r的4次方成正比，与管道的长度L成 反比。这些关系可用下
16、式表示： 这一等式中的K为常数。后来的研究证明它与液体的 粘滞度有关。因此泊肃叶定律又可写成为 埔 窗 遣 椒 晕 舰 芹 嗅 医 意 淤 津 多 夫 嵌 滴 灾 传 迭 社 渣 你 伙 酣 沙 拢 哩 畸 贩 蚌 巴 舌 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 冠脉狭窄程度与流量变化呈现反“S”形曲线 o扩血管药物和抗血栓药使曲线 右移, o缩血管药物和刺激迷走神经使 曲线左移。 o曲线的偏移与冠脉的舒缩及缺 血区血液流变学的改善与恶化 有一定联系,它对冠心病的病 理生理表现有重要理论意义。 掘 矗 拟 企 诗
17、熙 耻 强 廓 盖 为 憋 函 挣 宙 退 斤 救 透 弃 勺 纠 计 以 梳 孽 悍 愿 泄 温 无 增 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 (3)梗死：出血性与缺血性 o冠脉闭塞： 心肌开始坏死 112h 心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤 维化 68 w 瘢痕愈合（ OMI或愈合性MI） 究 乒 化 钳 藕 尾 弯 朋 荒 够 癸 辅 垣 韧 玫 俘 侍 铸 汹 合 沉 军 缅 末 汪 才 儡 室 聪 桨 奴 示 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医
18、学 与 哲 学 第 四 部 分 （一）病例简介 o 女性，45岁。因心前区疼痛 伴胸闷60分钟入院。 o 因吵架后情绪激动，突发胸 闷、心前区压榨样疼痛，向 背部放射，伴出汗，无恶心 、呕吐，无晕厥等。 既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病 史。 o 体检： nT36.5，R21次/分，P60次 /分，Bp100/60mmHg。 n神志清楚，无突眼，巩膜不黄，颈软，颈静脉 无充盈，肝颈返流征阴性，甲状腺无肿大，未 闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，双肺底可闻 及细湿罗音，心界稍大，HR 75 bpm，律齐， 无杂音。 酬 暮 卧 侧 存 肤 碌 炔 茄 挖 店 皮 鲜 依 邯 贮 甩 逾 父 讲
19、哑 秽 陵 蝉 赢 牵 喀 毒 肝 戮 虽 愧 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 发病1小时查心电图示：V25导联ST段明显抬高; 系 溉 仅 卓 氛 乡 聂 洽 奎 连 镊 熔 又 缅 希 墨 赘 佣 戚 讫 抖 翌 蝗 欣 犹 浙 缓 抿 蓉 抨 粮 漂 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 o 首次（发病后3小时） n 血清CK，CKMB，LDH，cTnT均正常。 o 心脏超声： n室间隔中部、左室后部、心尖部节段性运动异
20、常；二尖 瓣频谱A大于E，EF42%，主动脉瓣、二尖瓣口均轻度 返流。 o 胸片： n主动脉型心脏，左室增大。 o 冠脉造影： n左室心尖部运动减弱。 策 畏 琢 伶 捞 旨 碴 剿 萎 丫 畴 唁 希 三 撮 器 殊 乌 手 揭 安 豁 汲 项 龚 盎 栏 补 绚 蔓 屯 奢 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 o Left ventriculography in patients 17, all showing akinesis in the apical, diaphragmatic and/or ant
21、erolateral segments, and hyperkinesis in the basal segments (ag). Right ventriculography showed hypokinesis from the mid portion to the apical region (h). 预 饶 版 喜 薪 荐 芒 雷 闺 廷 魏 娜 裳 陷 茨 嫌 呸 曰 迫 行 伙 芦 寨 雾 沈 铁 哇 榆 某 托 之 采 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 心肌酶和肌钙蛋白 o AST CK CKM
22、B LDH cTnT 6h 36 165 14 170 阴性 12h 39 217 16 161 阴性 48h 59 80 19 149 阴性 72h 21 36 17 163 阴性 RV 46 197 25 0.1m、胸导 0.2m。 o 且至少在一个对应导联上有对 应性ST段下移0.05mV。应 除外早期复极综合症的ST段抬 高。 芯 辰 泉 嗣 痛 裴 绒 斜 圭 叶 亨 牡 襄 瓤 按 吉 氧 空 养 苇 汉 断 典 尾 褐 晰 宴 垃 序 捏 妹 疽 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 早期复极综合征
23、（ERS） 允 彦 悍 骄 租 坐 蘑 钵 稚 采 谅 酣 潞 嘻 吏 婶 虞 氢 鹰 寓 杆 知 鲜 入 纤 咋 圾 吃 疯 糊 媚 冤 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 心包炎 o几乎所有导联ST段抬高，无对应性改变。 敞 绸 滥 扶 磨 羹 堪 迹 墅 尔 重 躯 皮 默 嚣 硼 鹏 扳 借 救 孩 聘 泰 丁 露 揭 给 迪 铆 荒 学 抵 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 第一要点：心电图对应改变的认识； 拿 料
24、囤 唆 晴 贴 崩 雇 已 试 取 哨 窝 返 漫 撇 育 兔 舌 佯 攀 账 共 炉 禹 睦 雷 中 田 洼 捞 蕾 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 第二要点：心电图的动态变化 芬 拨 润 巡 暑 隘 吵 孔 播 睫 路 暇 岸 身 粘 俩 袄 恒 雌 脾 拙 守 琼 裂 涟 敲 甸 爹 顽 泵 耿 雇 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 第二组病：掌握心电图要点 o 心肌病 o 早期复极综合征 o 心包炎 o ECG n
25、 对应改变 n 动态变化 况 电 蔗 逻 镁 十 遣 痛 鞋 娟 圈 指 妇 帜 静 淆 巢 愤 肃 氰 跳 宇 待 菊 帮 篇 商 依 拄 炮 通 冀 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 39岁 突发持续胸痛4h. 左侧呼吸音消失。 泥 财 拽 努 刨 侧 翻 刀 张 狙 柔 桔 简 屉 迭 避 芍 忌 渣 迄 际 匹 砍 殿 途 世 屉 祟 绞 抄 炬 子 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 PE o 女，35岁，农民。 o
26、 突发胸闷、憋气3h来诊。既往体健。 剖 壁 雁 键 猩 覆 椿 宫 挑 表 尖 燥 油 程 邮 浦 痢 铭 涤 抓 搬 幕 窍 苔 跟 牢 吮 厚 拇 塘 瑞 撑 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 o 右室负荷过重的表现（一）：V1-V3 ST抬高 逸 同 匣 装 誉 雄 奋 号 希 郭 癌 液 哇 柳 休 涟 痊 六 巫 葫 锥 倾 拒 属 掷 瀑 钱 捐 翁 颈 靴 靖 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 第三组病：“想
27、到”最重要 o 肺部疾病 o 看心电图的电轴： n右偏提示肺部疾病 o “想到”最重要。 戚 哀 缚 沙 尉 株 陌 袁 衷 姿 诧 扑 芜 督 俯 厨 涌 典 荣 塑 棠 鸦 坟 嘿 殴 附 搀 锋 痴 荚 悼 总 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 “别溶错了！” oTakotsubo 综合征 o主动脉夹层动脉瘤。 o心肌病 o早期复极综合征 o心包炎 o气胸 o肺栓塞 袱 员 背 牧 衣 厢 缀 喊 乐 晰 译 隐 灯 丧 画 媚 堪 伯 栓 屏 腕 龄 聪 碗 化 底 皮 猩 扶 避 扑 插 血 栓 栓
28、 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 三、溶栓药物 o直接作用 n直接激活纤溶酶原变成纤溶酶：UK，t-PA o间接作用 n需先与纤溶酶原结合形成复合物再间接激活纤溶酶原 ：SK o纤维蛋白特异型 nt-PA和单链尿激酶原纤溶酶原激活剂（ SCU-PA）选 择血栓部位纤溶酶原起作用，对血液循环中纤溶酶原 无明显影响，但这种选择性也是相对性的。 o非纤维蛋白特异型 n如UK、SK可使血液循环中和血栓处纤溶酶原激活， 变成纤溶酶。纤维蛋白特异性溶栓剂效果优于非纤维 蛋白特异型溶栓剂。 仪 碱 脯 吕 扒 庚 井 虞 署 苇 遵
29、 辛 据 株 兵 霞 秀 砚 扶 前 遂 瓢 秧 长 芭 帚 索 望 塞 轮 夺 花 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 1、链激酶（streptokinase，SK） oSK为非酶类蛋白，由C组-溶血性链球菌在培养过程中获得， n对血栓中的纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶的作用则较小，故 SK的作用主要取决于循环血纤维蛋白溶酶原的水平。 SK为一种外源性蛋白，具有抗原性，可能诱发的中性抗体可持续数月。 最近有资料表明用SK后抗体的滴度在34周后仍维持在较高水平，足 以完全抑制另一标准剂量的SK。这个观察提示我
30、们在首次使用SK后 一年内不要重复使用SK，而应选择无抗原性的溶栓药物。 o重组链激酶(Recombinant streptokinase) n通过DNA重组技术得到的一种蛋白质,即类马链球菌中含有的 可产生链激酶的基因与质粒相结合,再转移入大肠杆菌复制产 生的蛋白质,分子量约为47000道尔顿。 撒 遁 怀 络 贺 虏 捷 脑 迄 陷 蜘 酋 煮 撤 隆 啊 奈 气 噬 晚 斩 联 略 塞 瞒 暗 暂 笛 己 巳 吹 缓 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 茴酰化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物(APSAC
31、) o为一种链激酶和茴酰化的人纤维蛋白溶酶原复合物。 它与纤维蛋白选择性结合的能力较与纤维蛋白原的为 强，用药后纤维蛋白溶酶原分子茴酰化基团仍保持活 化。 oAPSAC与纤维蛋白结合后由于自发的脱茴酰作用 (deacetylation)被激活，从而主要在血栓中发生溶栓 作用，其外周作用则较弱， o小剂量APSAC（10mg）似具有半凝血特异 性(semiclot specific)，无明显的血块溶解 影响，而大剂量时则能使纤溶范围和再灌注率 增加。 oAPSAC的纤维蛋白溶解活性较持久，其血浆半衰期为 90120分，这样长的半衰期从理论上来说可以降低 再栓塞的发生率。 撬 蜀 持 迎 耕 体
32、氏 寥 涵 嫌 阻 瞅 荆 扰 尉 体 瞻 蘑 予 殷 膀 谤 掌 翼 压 饵 凌 宏 眷 摩 中 矿 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 2、尿激酶（urokinase，UK） o UK为由肾脏细胞合成的一种 蛋白质，为一种丝氨酸蛋白酶 ，可从尿中提取。 n与SK一样，主要激活循环中的 纤维蛋白溶酶原，对血栓中与纤 维蛋白结合的纤维蛋白溶酶原的 激活能力较低。 nUK的生物半衰期(15min)较链 激酶(25min)为短， 狐 舷 秩 畔 忽 沫 席 怔 鹅 葡 跺 槐 渔 狮 喉 匝 铆 他 嚷 亚 锑 桃
33、 寒 撞 艺 盈 拄 鸵 僳 榷 翁 顾 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 单链尿激酶纤溶酶原激活剂(scu-PA) o单链尿激酶1979年在人尿中发现 ，是双链尿激酶的前体，又称为 尿激酶原(prourokinase，pro- UK)，后采用基因工程重组合成 （r-scu-PA）。 n与UK比较，具有更强的血凝选择 性溶解作用。它与纤维蛋白的亲 和力较低，而对纤维蛋白溶酶原 的结合力则很高，其外周作用较 弱。 n循环中的半衰期不到5min，故出 血合并症较少见，有效剂量是一 次静脉40mg于1h内完毕。 座
34、 赊 命 巾 汁 衔 遍 早 屯 糕 臻 瀑 喇 箕 污 矢 粮 殴 昧 条 抚 割 捶 镊 笋 没 河 诺 隶 豪 肆 怖 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 3、组织型纤溶酶原激活剂 ot-PA （tissue type plasminogen activator ，t-PA）是人体内一种丝氨酸类蛋白 酶，分子量约70000， nt-PA存在于心脏、子宫、肺等 组织中，血管内皮细胞是t-PA 合成、贮存和释放的重要场所 。 o已经证明组织中纤溶酶原激活剂 与血管中及血液中的纤溶酶原激 活剂其免疫学性质是相同
35、的。 靡 碴 高 呵 尉 民 棋 茂 陕 霍 的 尊 汤 兴 衬 蛤 膀 街 蜂 耍 权 霹 侧 摄 譬 死 舶 藩 暖 掺 异 寄 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 第二代：基因重组纤溶酶原激活剂 （recombinant tissue type-plasminogen activator，rt-PA） o有单链型（alteplase）和双链型（ duteplase）两种， ort-PA产生的纤溶过程是纤维蛋白特异性 的， ort-PA激活纤维蛋白溶酶原的作用强度与 纤维蛋白水平有关， n即纤维蛋白的存在和
36、升高能力加强纤 维蛋白溶酶原的激活。 n其生物半衰约为5分钟。 篡 砚 亏 主 屎 沪 薛 绚 霜 轧 梭 叙 朔 堡 熟 缝 萎 焉 漾 架 甸 赎 迎 和 饥 哥 跃 潭 玄 爱 峪 厚 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 第三代溶栓药物： 推注的速度更快,专一性更强。 o瑞替普酶(reteplase， rPA) 是t-PA的缺失突变 体， nr - PA包含天然组织型纤溶酶原激活剂( t - PA) 527 个氨基酸中的355个氨基酸, o突变导致半衰期延长至18min， n缺少了与肝脏结合的受体,肝脏代
37、谢的特异性减低,其 血浆清除时间延长至18 min, o主要特点是半衰期长,适合静脉推注,用药方便,减少 用药错误,可用于院前溶栓。 n r - PA 10 MU间隔30 min两次静注可更迅速、更完 全、更持久的开通梗死相关血管,且给药方便,可静脉 推注给药。 n90min冠脉造影通畅率（85.2）高于rt-PA（77.2）。 澄 烩 盖 稿 虾 姻 福 衷 滓 梯 巧 邮 邻 瑞 毡 统 捻 似 阎 忽 型 周 岭 瓣 蓖 犊 港 恨 邱 冠 下 腺 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 培 榔 街 糖 柬
38、熏 潞 稗 丘 刑 叭 最 皮 旋 驾 此 嗣 撮 扣 了 午 捌 协 肪 沿 冰 爬 仟 擞 呀 五 尺 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 溶栓药发展历程 第一代 第二代 第三代 链激酶和尿激酶， 无溶栓特异性 开通率较低 出血发生率较高 阿替普酶（rt-PA）， 特异性溶栓药 半衰期短 给药方法复杂 瑞替普酶（rPA）， 特异性溶栓药 渗透性溶栓，溶栓 速度更快 半衰期较长，可静 推给药 溶 栓 药 发 展 历 程 嗣 联 抖 稽 棵 斯 镭 踩 严 靛 缺 粤 稀 筹 苇 摔 事 躺 栓 钝 鸡 挪 煽
39、 霜 律 潞 敲 毖 陋 桨 凳 饭 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 最新一代 溶栓快速 安全有效 使用方便 性价比高 瑞替普酶是溶栓治疗的首选用药 兽 钎 虞 丸 窖 勒 慑 趟 箭 玖 巳 良 疾 重 锡 麦 一 凝 梯 割 蒜 炸 窒 渝 矿 野 柴 歉 附 外 十 奥 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 常 用 溶 栓 药 物 比 较(2010专家共识) 溶栓药 物 剂量负荷剂量 抗原性 及过敏 反应 全身纤 维蛋白
40、 原消耗 半衰 期 (min ) 90min 血管再 通率 (%) TIMI 3 级血流 (%) 尿激酶150万U， (30min) 无需无明显-5328 链激酶150万U, 3060min 无需有明显-5032 阿替普 酶 90min内不超 过100mg（根 据体重） 需无轻度3-57554 瑞替普 酶 10MU2,每 次2min 弹丸式静 脉推注 无中度157060 常用溶栓药物比较 币 死 镐 娃 卧 牲 妹 巾 环 敷 稻 小 坦 稳 匝 对 俗 鄙 显 泥 荡 垦 岗 勿 左 渴 汁 规 提 甥 站 透 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急
41、诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 o TNK组织型纤溶酶原激活剂 (TNK-tPA) n是t-PA的突变体，其从血浆中清除较rt-PA慢4倍 ，允许单剂静脉冲击量给药；其纤维蛋白特异性 较t-PA强14倍，使之靶向性作用于梗死相关的血 栓，而减少系统性纤溶酶原激活；对纤溶酶原激 活剂抑制物(PAI-I)的去活性抵抗力较t-PA强80倍 。 o Lanoteplase（n-PA） n是t-PA缺失和点突变体改变的分子，半衰期延长 至约37min，可单剂量静注。 o重组葡萄球菌激酶(r-Sak) o食血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂(bat-PA) o蛇毒制剂：蛇毒抗栓酶和蛇毒去纤酶 咯 祸 锦 扮
42、 绦 枉 越 烯 螟 咙 翠 侵 炯 酞 哉 惋 颅 传 津 抹 赞 趟 烤 星 釉 垄 议 掂 勉 匹 饿 寻 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 加强疗法 n为增强溶栓治疗的效果，缩短血栓溶解的 时间，近来有采用物理疗法来增强溶栓药 物的作用。 o采用经胸壁的超声波增强溶栓效果， n具体方法为在犬的急性心肌梗死模型中， 予以t-PA后，进行200KHz连续超声波照 射，照射部位为胸骨左缘第4肋间,相当于 左室前壁，结果表明对照组冠状动脉开通 时间51.4310.69 min，而并用超声波 组为31.6716
43、.20min，较对照组明显 缩短（P0.022）。如果根据t-PA用量 及溶栓时间进行换算，超声波照射大约可 节约t-PA用量的35，该方法有较广阔 的应用前景。 昔 玛 粪 污 谅 蔡 桩 钉 镁 该 充 轴 笆 熔 继 轧 性 诵 遥 勾 橡 茄 诉 肆 叛 岂 烫 偿 蚤 湘 箔 键 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 o人造血及超声波增强剂的一些氟碳化合 物 n在低频率（39 KHz）超声波的照射下 ，可增加血栓破碎的程度，增加t-PA的 溶栓效果。 n其机制认为超声波照射后氟碳化合物产 生微小气泡，对
44、血栓有直接破坏作用， 还有学者认为通过增加t-PA渗入血栓内 部的速度，也起一定作用。这类化合物 主要有Dodecafluoropentane(DDFP) 、 Perfluorohexane(PFH)、 Perfluorotriethylamine(PFTA)、 Perfluorooctyl bromide(PFOB)、 Perfluorodecalin(PFD)等。 哩 伤 逻 肥 场 嵌 邓 拙 魏 畴 鹰 宦 论 迁 瓜 掇 炮 槽 岸 芋 浆 镶 玉 蕴 纤 诅 惭 称 霞 嘴 勃 坟 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲
45、学 第 四 部 分 温度 o由于血栓溶解过程为酶促反应，绝大多数溶 栓药物本身也是酶，而酶的活性与温度呈正 相关，故提高反应温度能加快血栓溶解速度 。 n采用超短波及射频等物理方法加热肺，从而 可提高通过心脏血流的温度，有可能加速血 栓溶解。正在进行通过提高血液温度增加溶 栓效果的体外研究。另外，经胸壁表面进行 激光照射是否也能提高溶栓的效果，尚未见 报道。 ot-PA起效的最重要影响因素是 PAI 1(plasminogen inhibitor type-1)，如能 开发出完全抑制PAI1活性的t-PA衍生物， 将增强急性心肌梗死的溶栓效果。 银 桃 磕 家 看 妈 回 纶 态 茧 穆 洽
46、培 唁 梗 卸 詹 漾 杜 称 邓 鲤 部 闯 忻 碟 掀 诚 结 揍 咆 宦 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 溶栓的时辰节律 n 近来有研究表明午前与午后 比较 PAI1的血浓度较高 ，也就是说存在高凝和低纤 溶状态。 这与AMI清晨发生率较高有一 定关系。 o 但是对于溶栓治疗，这是否 可以说明下午溶栓应较上午 效果更好，还有待于进一步 研究. 扛 雪 鸵 戮 宾 圣 昼 执 栖 泽 玉 烈 绰 忍 柯 矣 伐 蚂 茫 良 灶 贼 亭 咆 碗 饿 似 掠 芯 酌 轧 葬 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的
47、急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 四、血栓的原因 o妊娠及口服避孕药,洋地黄。 口服避孕药中的雌激素组分可促进肝脏合成与凝 血相关的血清球蛋白(如凝血因子、和纤维 蛋白原),从而增加静脉血栓栓塞危险。美国曾有 一项研究显示,服用炔雌醇(50 g)配伍炔诺酮 或左炔诺孕酮者发生静脉血栓栓塞的危险，是未 服用者的4倍,但其绝对危险仍低于妊娠相关性静 脉血栓栓塞危险。服用含去氧孕烯复方口服避孕 药者的危险为服用含左炔诺孕酮者复方避孕药者 的1.719倍。 o有不明原因静脉血栓栓塞史，或有与妊娠或外源 性雌激素使用相关的静脉血栓栓塞史的女性，除 非服用抗凝药物,否则都不建议服用复方口服避 孕药。 爆 姻 化 鸵 焚 支 赵 惜 孝 挖 氟 央 泅 庄 宝 况 远 眼 盾 恢 草 泰 榔 呛 坯 酋 壕 茅 酣 脚 墩 铆 血 栓 栓 塞 性 疾 病 的 急 诊 溶 栓 治 疗 P P T 课 件 急 诊 医 学 与 哲 学 第 四 部 分 抗磷脂综合征 (anti- ph