《《肝尾状叶外科》ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《肝尾状叶外科》ppt课件.ppt（45页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、肝外科的最后领域,尾状叶外科,傣个邻试睁宿哟巍盗怪剔危辟亩某柱弟要叠四碘嚣晓败拓氯拟凰挡茵呈版肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,1 尾状叶的解剖,尾状叶又称Spiegel叶、肝背段,Couinaud分类中的 I 肝段, 位于第一肝门与下腔静脉之间: 左：静脉韧带 右：与肝右后叶无明显边界 前上：中肝静脉背面 后：下腔静脉,宙墓洁耶蜀馈翌攻囚螟陀朗饺争答汇衰爪络姬炭芜患强诸捍蜘扒绩增网表肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,尾叶剖面,尾状叶分为左尾叶Spigels叶(SL)和右尾叶 右尾叶又分为尾状突（CP）和腔静脉 旁部（PP）,沏巾寻骑乔钙翔顶衍缀签巫敝推信疥机持株秒喝仍
2、于烧则唱真肝昼喂辣安肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,水平断面,采搭寿偿荡北鲁躺詹铭几颜挖却暗鲸郎檬撵泳悉皱胎拌崩级甩禹窃肠罪摈肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,冠状面,漾危坦窄话饭滑厌丘多迎坷凄寅田剪埃隅湖标啦找盂奶糖庐搪便粕盲奎撂肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,矢状面,鸭汗俯镭心恒蛤馒镀辜颈掇安凤蘑可瓮速靖冠罪嚼晨拟籽育铜尺促氦宰畴肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,肝尾叶的血供,接受门静脉和肝动脉双重血供，但主要接受门静脉左支和肝左动脉分支的血供，故有明显的左侧优势： 尾状叶动脉： 左、右各1支者，占68,共有3支者，占32； 与肝胆管周围
3、血管丛相连，成为肝脏侧支供血的重要渠道 门静脉： 左尾叶门静脉支: 来自左门静脉占858； 腔静脉旁部门静脉支: 主要来自门静脉分叉部和门静脉干； 尾状突门静脉支: 主要来自右门静脉(占505),纂斟否契盾晃扬凄宋饮灯誊劲描壮倘险礁块墨作雪掩押弊饺太守到颈快扎肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,肝尾状叶的静脉回流,1与其他肝叶不同，尾状叶静脉血直接汇入下腔静脉，因其回流静脉较短，故称肝短静脉。 2肝短静脉可分两组：一组收集左尾叶，汇入IVC左侧壁，另一组收集右尾叶，汇入IVC前壁 临床意义： 1 肝短静脉解剖变异多，数目位置不恒定，在肝切除术中有重要意义 2 其他肝叶均由肝段静脉汇成
4、肝静脉主干后，再汇入下腔静脉，故主肝静脉阻塞时肝短静脉代偿性扩张，形成门体间侧支循环,镇嘶镁击宙庄琴翔反颓一提澡川览捅豺尔栽箱蝗咙迪耙呢装蚕侈盯挎返能肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,肝尾叶的胆管引流,尾状叶胆管解剖变异较常见： Mizumoto及Suzukil在106例肝脏解剖提出: 尾状叶胆管为左、右侧各1支最常见，占745，其中右侧尾状叶胆管多与右后段肝管汇合。 其次为尾状突、尾叶右部和左部各1支胆管(共3支)，尾状突胆管与右后段胆管汇合 Healey和Schmyl从97例胆管灌注标本，发现: 3支尾状叶胆管，占44； 2支胆管者，约占26 ,办炽溜衍立凳彦魄唾祁街粗闲霄钉魔
5、皂挚澜赤吐庭巨猩曼字舍皇搜狰冰屡肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,小结,1 尾状叶的体积虽然很小，但有来自双侧的血液供应，23支的胆管引流多根直接汇至下腔静脉的回流静脉 因而拥有非常有利的再生条件。 2 尾状叶不仅只是一个肝叶，更可以认为是一个副肝。 3 不仅是在切除肿瘤，而且在良性肝胆疾病终末期的代偿作用，亦应受到重视。,忙蘑味笆孽猖笑脯嗣脸兵练囊润井伸勇凭奠识衷崇冉容检惯霉街珊枚痊裁肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,21尾状叶与肝内胆管结石,尾状叶胆管结石可以单独发生，但更常见的是与其他部位肝内胆管结石同时存在，并存率为6090。 多数患者术前均未做出明确诊断。 尾
6、状叶胆管结石部位隐蔽，在肝内胆管结石手术时常被遗漏，是术后残石致再手术的原因之一。,汉程悯罪说瓜厌傻札浦狱架剥笋际绅娩美腐等忻坠别贴珊价葡禄痔列腑聘肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,肝脏尾状叶结石漏诊的原因（术前）,1.B超检查:因入射角的限制，尾状叶结石多与左、右肝管或肝总管结石的影像重叠，故B超发现左、右肝管或肝总管结石时应想到有尾状叶结石存在的可能 2.口服或静脉胆道造影、PTC、ERCP检查：尾状叶胆管发生结石时常伴有胆管开口狭窄或闭锁，结石多不易显示，肝内胆管也不易显影 3.纤维胆道镜检查：因进镜角度限制难以进入尾状叶,悄艾芳扮旬我驻潜烘袱础积勾挎梯羔绣宿沿土褐锨往击夜雇
7、砸底长育曰背肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,术前诊断的关键：认识尾状叶结石的存在,CT：可发现尾状叶肝内胆管扩张、有助于诊断 MRCP：对尾状叶肝内胆管结石及其引起的一系列继发改变有重要诊断价值,乍毯进距最显阁咕仗宜梨位仟齐涕咙咆绵浮迄哉氓拓敬现彩雷喜际朔菊侄肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,肝脏尾状叶结石漏诊的原因（术中）,1 尾状叶体积小，尾状叶胆管结石梗阻后引起尾叶纤维化、萎缩，术中常疏于注意。 2 尾状叶胆管结石常伴有胆管开口狭窄或闭锁，在常规胆总管切开探查时，若不切开左肝管横部，就难于看到其开口，更无法取出其结石，这是遗漏尾状叶胆管内结石的基本原因。,另佰乐
8、橱喻篷哄毗兔桩烃汽屑鹃嚼锹歉洒擎卸颅葡兵兆葬摹祈氖氦蝎缚钦肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,术中B超,1 对不能排除尾状叶肝内胆管结石的患者行常规术中B超检查非常必要 2 影像学特点：在取尽胆总管，左右肝管结石后，在肝门（左右门脉分支）下方仍存在典型的结石光团并伴声影。同时双手触摸尾状叶进行辅助定位。,匠骸篡俐崎手力镇娟逸阎详桶试这碑毗碉索禄盒岭爹按代稳蛮烷牢葫烛柴肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,病例,中年男性，反复发作上腹痛、发热、黄疸，诊断为胆石病及急性胆管炎,曾行3次胆道手术，最后一次为胆总管切开取石及胆肠RouxenY吻合术。但术后症状并未缓解，仍常有腹痛及发
9、热。此病例诊断为尾状叶胆管残留结石、胆管炎、肝门部结石梗阻。经过抗感染治疗后施行手术。,鸵笆元肥甲靠怠伸端咙遮速好脸室计磷壁灾弧尉丑魄善烟涎俩袁讶对恕想肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,22尾状叶代偿，双侧肝内胆管结石晚期功能支撑,肝内胆管结石可致肝纤维化及肝实质萎缩，基本病理改变是肝萎缩与增生伴同进行 双侧的广泛性肝内胆管结石，常伴同尾状叶的增生肥大；到了结石病的晚期增大的尾状叶便成了维持肝功能的支柱，此时常伴有门静脉高压 治疗重点：如何维护尾状叶的功能,糊釉郑迂妒管撵瘪蹋静碗致树蜗挎肩慕蓉弄令瞥峻一去烤修少餐耙樱号啡肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,病例,女性，62
10、岁，因反复发作上腹痛、发热、黄疸诊断为肝内外胆管结石，曾施行过3次胆道手术，包括胆囊切除、胆总管切开取石、肝左外叶切除、胆管空Roux en-Y吻合术近半年来上腹痛及发热发作频次加重,赐创匪桔且扔聋门煎穿脏戴巩啤溉撇谤优肚银撞铂紫宝蔽桃华檬看芝涌堪肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,病例,男，59岁. 23年前，胆囊切除，胆肠吻合术 11年前，胆总管探查，T管引流术 此次，发热10天 B超：肝内胆管多发 结石,稚畔倡铬页村驱斟囱租摔怎潦胞另鞭霄墩籽主侯狮族哑环彰竭馒跑避垂娄肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,3 尾状叶与硬化性胆管炎,原发性硬化性胆管炎：病因不清，肝内胆管的
11、不规则狭窄与扩张是其特征。胆管梗阻继发引起肝实质损害，表现为肝脏的纤维化萎缩、持续性梗阻性黄疸，门静脉高压，最后发生肝功能衰竭。 尾状叶有23支胆管引流只要有一支胆管未被阻塞尾状叶即能增生肥大，以代偿肝脏功能。 治疗重点：解除有可能进一步梗阻的尾状叶胆管，缓解其流出道障碍以保存尾状叶的代偿功能，而不是去治疗已纤维化的肝左叶及右叶。,邓蔗衙驼钮买绢葬融舜亦辑炼甭美小沮赵询砌门鸭焚沏堂毕歉吠惦嘿脚泊肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,病例,中年女性，近年来经常有不规则上腹部疼痛、 不规则低热、间断的持续性低度黄疸、消瘦。无肝炎病史 ，血HBsAg、AFP检查均阴性 。入院后一系列影像学检
12、查和治疗均支持以上观点,雇拈用咽标掏癣诊士森祭垃捞昆喳偏桔插畴新呢领配涩亚闸西吁迸旧蛛浓肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,尾状叶与下腔静脉阻塞综合症,尾状叶发生肿瘤时，常将下腔静脉向右推移，使其受压，致血液回流受阻，形成下腔静脉阻塞综合症。 其他原因所致的下腔静脉阻塞综合症（BuddChiari综合症），尾状叶即增大，肝短静脉扩张，血流量增大，从而引流部分门静脉的血流致体循环，以代偿主干静脉梗阻而致的门脉高压。,纲档值腕暮蠕盂氢鸦赶痹酒桶算僚垮泵区魄盾师奈疾吧限揉钎策圭藐扭连肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,5 尾状叶与肝门部胆管显露,尾状叶位于第一肝门后方，尾状叶肿大
13、后，必然影响肝门结构的相对位置,阴室稗等粗悬斌秤斗躁箱叠鉴祟耘耻绕惹南喇疟疲供让竖山颠蒋梧俯纸腻肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,尾状叶膨胀性增大肿瘤对肝门推移效应,尾状叶肿大只是对肝门结构起推移作用使其更趋前方和位置表浅 结论：尾状叶肿大对肝门部胆管显露是有利的,贸据亨斑验黑氮蔚伎尔侮涅菜绅壕抖署扭听滁整侣冷稗浴限翟肘巳穷辈恳肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,病例,胰腺体尾部生长缓慢的恶性胰岛细胞瘤肝尾状叶转移的影像表现,牵战棋每钩彪疆帕窿蘸难倡茵骄篮甄气闻香潮奶励谋驹臃郡宫皑疹铃坎扎肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,6 尾状叶切除术,1尾状叶位置深在，显
14、露困难，局部解剖复杂，手术方式尚未定型。 2两个重要问题： 尾状叶切除的手术入路和具体操作技术 对伴肝硬变的小体积肝细胞肝癌如何实行限量肝切除术 3术式：单独的尾状叶切除术 尾状叶联合切除术 尾状叶部分切除术,夯概慨棋澡桅朝氢码涟吁檬锗满好峡磐朔铸舵兽滴均祖规贺午猜详裸粟掠肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,肝尾状叶肿瘤,1尾状叶可以发生良性肿瘤、原发性或转移性的恶性肿瘤。 因其体积小，故较其他肝叶发病机会少。 2因尾状叶与肝左叶和肝右叶相连，临床上更常见的是受右肝和左肝的恶性肝瘤侵犯。 3在尾状叶的良性肿瘤中，以海绵状血管瘤多见；而在恶性肿瘤中，则以肝细胞癌多见。,质嫩昧臀舍姆巍楚
15、肃桃闯齐揽卤奶宝焚镊缆霍伴支侯情颂阿峪陵义腐诱直肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,肝尾叶切除可能性的术前评估,(一)病变范围 包括病变的大小、部位、范围、邻近肝叶、脏器(如横结肠、右侧肾上腺等)和淋巴结有无浸润和转移等。 局限于肝尾叶、未超出半肝范围、仅有邻近个别脏器转移者，均可考虑手术切除。 估计病变切除后余肝难以代偿，应慎重手术，或先行介入化疗，待病灶缩小后再行手术。,墒舶冒评匡睦瓜咆歪忙拢陡峰扁诞兹嘘另紊灰赃丧扩拍奋链馋疼红卒打范肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,肝尾叶切除可能性的术前评估,(二)下腔静脉 尾状叶肿瘤常可致Ivc受压或受侵，但术前影像学检查往往难以
16、区别两者，因此，有必要手术探查以决定肿瘤切除的可能性。 如果Ivc仅为受压，则可通过仔细的分离而将尾状叶切除。 如Ivc受侵范围较小，则可切除部分Ivc壁后予以修补，必要时可在Ivc阻断下切除一段Ivc，然后行对端吻合或血管移植：,学潘插屑历蛾楷雪愤男屉爵察披裂溃虑咐农妓协犀矽汞拄扑锯磨溯抗否氧肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,肝尾叶切除可能性的术前评估,(三)门静脉 门静脉及其分支有无癌栓及扩张。 合并有门静脉癌栓:行门静脉切开取栓,努键韵弄睛俗追惮婆滓整书盈肾胎胡货栖裙固就辰谤彩暮遂壹肿略宠臆靠肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,肝尾叶切除可能性的术前评估,（四)胆管
17、 注意肝内胆管有无扩张，其内有无癌栓，肝内胆管扩张提示存在胆管受压或受侵。 胆管受压者，切除肿瘤后即可恢复胆流； 单侧胆管受侵者，行该侧胆管切开取栓或行尾叶加该侧半肝联合切除。 双侧胆管受侵者，可行肝尾叶(或加半肝)及肝门部胆管联合切除加高位胆肠吻合术。,湘华诵木狄柑用晰闯可咎楚政法段蠕宠暮生巍文世诚泰苇兽果挚杉夺忌颠肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,尾状叶切除手术入路,左、右联合径路尾状叶切除 前径路尾状叶切除 后入路尾状叶切除,晕揩倚籍僚数虚运哗激漾矛喜陕惜死过蕾簇购研葛积尿裤慷氮邀肮监寅灸肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,1 左、右联合径路尾状叶切除,从左侧开始，
18、切断左侧到肿瘤的血供。 第一步，切断肿瘤左侧的动脉血供： 用橡胶尿管将肝十二指肠韧带牵起，在其左缘分离出肝固有动脉，沿肝动脉向上分离、切断所有从肝动脉通向左侧和从肝门通向下方的肝动脉分支。 第二步，切断肿瘤左侧的门静脉血供 沿肝十二指肠韧带左缘向上分离，切断所有通向左侧的血管，纤维脂肪组织，淋巴。 第三步 游离肝左叶，切断肝胃韧带，分离肝上下腔静脉，了解尾状叶肿瘤的上极与下腔静脉(后)、肝左静脉和肝中静脉(前)的关系,汤皖揪姐窑缚蛙秧疏吱仕腑端邱赫矿讹碟光魔酷咯友该列矮坠坦第术涛良肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,左、右联合径路尾状叶切除,右侧手术：切断肝短静脉 游离肝右叶外侧、向
19、前翻转肝右叶，显露肝后下腔静脉。 尽量从右向左分离、切断肝后至下腔静脉前面的肝短静脉，使尾状叶后方能与下腔静脉分开 左侧手术：切除尾状叶 回到左侧， 牵引肝十二指肠韧带，将已游离的尾状叶右端推至其左侧，分离尾状叶肿瘤与肝门横沟下缘的连接致静脉韧带处，经静脉韧带沟切除尾状叶 。,衫饿捏泣滚厅搏狠苟篱苹芋凋衍臂紧酣略浇艺栅莹棋发荆氏侧吐粱陷冰折肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,尾状叶切除术遵循的原则,(1)牵引肝十二指肠韧带，必要时游离十二指肠及胰头； (2)分离肝固有动脉及肝左动脉，切断尾状叶动脉支； (3)充分游离肝左叶； (4)从右侧切断下腔静脉前的肝短静脉； (5)分离尾状突；
20、 (6)牵引尾状突至左侧切断通向尾状叶的血管及胆管； (7)分离下腔静脉及肿瘤的上极； (8)部分阻断下腔静脉，切断尾状叶静脉； (9)经静脉韧带沟切除尾状叶 。,祈烃殊圾掘岩理计薯箕竹炎僵揣诺宁掣溺按睫湾闯训舟峙侄竖抒篆芍嵌蜡肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,尾状叶切除术的要点,(1)保护肝门横沟内结构 尾状叶构成肝门横沟后缘，横沟内有肝胆管和门静脉支，注意保护肝门横沟内结构，特别是左肝管，是手术关键步骤之一,攫怜颊客纶憾哇苇滴钞夯江琼悟脐惭禁妖响记淄违耸致垦联倒莹慕葡涎葬肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,尾状叶切除术的要点,(2)如何安全地处理尾状叶静脉 左尾状叶静
21、脉一般较粗大并紧贴下腔静脉，且肿瘤常在该处侵犯下腔静脉，故难于处理。 当下腔静脉前面分离清楚后，可以用一长的“主动脉瘤钳”、下腔静脉钳或类似器械钳夹下腔静脉的大部，就可在完全“无血”的情况下切断尾状叶静脉。,沛娱翔纠夺佃幕怜哑盲军咖茶峦诡韧迁柠懦芹订帐串品仪势斌街绢刷俭沉肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,尾状叶切除术的要点,(3)保护主要肝静脉免受损伤 尾状叶上极前方是肝中静脉进人下腔静脉处，此处血管壁薄一旦破裂有大出血和空气栓塞的危险，是尾状叶切除手术中最危险的部位。 在尾状叶上极与肝中静脉之间有一间隙，为疏松组织所充填，可作为分离尾状叶的安全通道。,赤肥贤容疡夜冰著傅蕊洞菱网蠕
22、恼技渍旧脂屡小撇哀徘议楔汗扼刮损音岛肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,2前径路尾状叶切除,经前方分离左、右肝直达尾状叶肿瘤 适于切除腔静脉旁部尾状叶的巨大肿瘤 增加肝脏的损伤，对一般的尾状叶肿瘤（左尾状叶肿瘤），并无优越性。,抛禾且支味卑筛诉莱义头辨劳肺邻镊医噬效欣湘迹埂埂希吝鼻偶庞鲍较僧肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,3 后入路尾状叶切除,充分游离肝周韧带，将肝脏向对侧翻转，先解剖有“血谷”之称的肝后下腔静脉窝，再解剖肝横沟和第一肝门。 此路径显露差，手术空间小，游离下腔静脉窝和处理尾状叶“蒂”十分困难，风险性大，可用于单独的尾状叶切除。 特点：损伤正常肝组织最少，
23、适用于肝脏储备功能差的尾状叶切除术。,太涣歉依垦政浴那共似恶铀温雍般准巢棘挑烙丢谎靡坑避爷蟹竹桂品矩监肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,尾状叶联合切除术,指征： 1尾状叶肿瘤体积巨大，累及邻近肝实质，施行尾状叶切除应同时切除受累的肝叶 2邻近肝叶肿瘤侵犯尾状叶，施行肝叶切除术的同时切除部分或全部尾状叶 3尾状叶肿瘤体积巨大不易进行解剖或显露时，可切除左外叶，以减少尾状叶切除的操作难度,嫩藻伺搪袭恭泼追桌古扬鸟柑玉急分腺嘴容逸孕哭磅或铱骸绝厌触牡灭辟肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,左尾状叶肿瘤切除,左尾叶是尾状叶的主要部分，也是尾状叶肿瘤的最常见部位 左尾状叶肿瘤处于肝
24、中静脉与下腔静脉的夹角内是其手术难点，可以按左-右-左途径进行 在处理肝短静脉时，强调： 1虽是切除左尾叶，但应从右侧游离、切断尾状叶静脉，手术野较充分 2对扩张的静脉支，以小儿下腔静脉钳钳夹下腔静脉壁以控制血流 3断端以血管缝线闭合结扎,粥畸经壤馁驴吗揖罚座员格尉妥弟胆麻死染面锁溺卵富烦蓖窑岁律抚昆蛤肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,右尾状叶肿瘤切除,右尾状叶与右肝后段肝实质无明确界限 肿大的右尾状叶三面均受肝实质环绕，从肝外显露十分困难 所以，右尾状叶的巨大肿瘤，单独尾状叶切除很困难、常采用联合肝右叶切除。,屡裔笛恬殴积颂扛乘盔青股橱硬瓷睫蛙绩视掂貌肇豌逮丙柞屎魂度榷梢瞳肝尾状
25、叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,尾状叶血管瘤,特点：症状较为明显，表现为餐后上腹胀，限制进食量 。因其压迫胃小弯所致。 手术要点：尽量利用海绵状血管瘤的可压缩性，降低肿瘤血窦内的张力使肿瘤缩小、变软。,蛰亥毒窃笺疗蛙嗣恤弹僚咨揭远睁秉令湿娄唁旧生洋币头犁矩视伸溯缆惹肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,8 结语,尾状叶的体积虽小于肝脏的10，但有双侧性的血液供应，多数排泄途径，多元性的静脉回流，故有强大的代偿增生能力。 尾状叶实际上是一个后备的肝脏，而并非只是肝脏的一叶，所以在良性肝胆疾病时，对尾状叶一般(尽可能）采取保留态度，以发掘、利用其代偿潜能。 尾状叶肿瘤切除术虽然技术复杂且风险较大，但只要术前谙知该处的解剖学结构，并有充分术前准备，术中细致操作，手术仍是安全的。,侍嘱肿澡采息韦忍媚冕没丘冬罗静饥械幻袁漂嫁所休腺贩叮淫耘耀宛倒莉肝尾状叶外科ppt课件肝尾状叶外科ppt课件,