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1、AE COPD护理查房,2013年01月15日,定义,患者在短期内咳嗽、气短或喘息加重, 痰量增多呈脓性或黏液脓性,可伴发热等症状明显加重的表现 此外可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。 当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆 至少具有以下3项中的2项即可诊断:气促加重痰量增加痰变脓,病因,呼吸系统感染 感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的最主要诱因,气道痉挛 空气污染、气候改变等导致,排痰障碍,合并心功能不全、气胸、胸腔积液、误吸反,不适当吸氧、镇静剂和利尿剂，呼吸肌疲劳等病,COPD急性加重的影响,疾病负担沉重,活动受限,AECOPD目标
2、治疗,短期目标 治愈/改善症状 尽快恢复 细菌负荷减少 (清除) 支气管炎症反应减轻,长期目标 延长急性发作的间隔时间 减缓COPD进展 提高生活质量 减慢肺功能下降的速度 降低社会的经济负担,AE COPD治疗,药物 氧气 雾化 机械通气 辅助治疗,药物治疗,支气管扩张剂 糖皮质激素 抗生素 抗凝药物 强心剂 利尿剂,支气管扩张剂,适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度 加用抗胆碱能药物:异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗 给予数天较大剂量的雾化治疗:如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug,35 30 25 20 15 10 5 0,01
3、2345678,支气管舒张作用更强,作用时间更持久,FEV1改善率%,沙丁胺醇/异丙托溴铵 沙丁胺醇 异丙托溴铵,对FEV1的改善，显著优于单用2受体激动剂,联合支气管扩张剂：三大优势,时间(小时),起效更迅速,糖皮质激素使用,全身糖皮质激素:口服或者静脉 支气管扩张剂+糖皮质激素 建议:强的松龙30-40mg/d,7-10天 延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用 雾化糖皮质激素 疗效与全身用药相近,快速改善肺功能,改善低氧血症 治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用,抗生素的使用,治疗标准 气促加重 咳嗽痰量增多 脓性痰,治疗原则 减少
4、AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率,常用抗生素药物,抗凝药物使用,AECOPD患者合并深静脉血栓形成和肺栓塞时应使用抗凝剂 对卧床、红细胞增多症（红细胞压积55%）或脱水的患者，无论有无血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素,强心剂使用,AECOPD 合并有左心衰时可适当应用强心剂，但需十分小心 AECOPD合并右心衰竭不是应用强心剂的指征： 肺血管收缩导致肺血管阻力增加； 右心室前负荷降低，导致心输出量下降。 强心剂增加心律失常的危险。 应用地高辛不能提高右心室射血分数和改善运
5、动耐量。 COPD 合并右心衰不主张常规应用强心剂,利尿剂使用,AECOPD合并右心衰竭时用缓慢或中速利尿剂，减少血容量及减轻肺水肿，改善肺泡通气及动脉血氧张力 应用利尿剂时，不应过快及过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出 应用利尿剂可产生低钾血症，促进肾对碳酸氢盐的再吸收，产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭 目前有些学者已不主张在AECOPD合并右心衰竭时应用利尿剂,氧气治疗,控制性氧疗 氧疗的目标：PaO28.0kPa(60mmHg)和SaO290% 注意:避免CO2储留的发生 给氧方式:鼻导管, 面罩,机械通气,雾化吸入治疗,更适合AE COPD患者 无须技术配合，只要具有主动呼吸及
6、一定潮气量 比静脉/口服起效快,疗效好 无需特殊配合，潮式呼吸即可，各种年龄和病情皆可应用 吸入肺部的药量高，药物存留时间长，口腔沉积少 可以混合用药,雾化吸入优点,药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小,机械通气治疗,机械通气无论是无创还是有创都不是一种治疗,而是生命支撑的一种方式,籍此维持生命 让病因治疗有时间发挥作用,使呼吸衰竭得到逆转 机械通气需动脉血气监测 初始第一小时,此后6-8小时作一次 以后每24小时监测一次,无创间歇通气（NIV,noninvasivventilation ）使用,如合并急性呼吸衰竭，无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，
7、降低PaCO2、呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率,住院天数及死亡率 撤机时使用NIV可缩短撤机时间，缩短住ICU时间，降低医院内肺炎的发生率，改善60天死亡率 拔管失败的患者使用无创通气可防止再插管，但不能降低死亡率,NIV的适应证和相对禁忌证,适应证 中-重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动 中-重度酸中毒(pH7.35),高碳酸血症(PaCO245mmHg) 呼吸25次/min 禁忌证 呼吸暂停 心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死） 精神状态改变，不能合作 易误吸者 分泌物黏稠或量大 最近的面部或胃食管手术 颅面部外伤 固定的鼻咽部异常 烧伤 过度肥胖,有创通气指征,不能耐
8、受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV） 严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动 呼吸频率35次/min 威胁生命的低氧血症 严重酸中毒（pH60 mm Hg） 呼吸暂停 嗜睡，精神状态受损 心血管并发症（低血压，休克） 其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）,辅助治疗,注意补充营养 注意液体和电解质的平衡 注意积极的痰引流 识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等),患者信息,患者：胡桂英，女，90岁。因“反复咳嗽气喘30余年，再发并加重一天”于2013年01月07日由120送入我院急诊。 入院诊断
9、：AE COPD伴肺部感染,入院时查体： T 38.0,BP 115/78mmHg,HR 140次 /分，Spo2 94%。 神志清，精神萎，急性病容，左眼失明，右眼瞳孔不规则，对光反射 迟钝。唇部发绀，双下肺可闻及湿罗音，随机血糖为6.7mmol/L。 多出皮肤破损：右外踝1.5*2.5 cm2 左足跟陈旧性痂面2.5*1.0 cm2 左足外踝2.0*1.5 cm2 双足趾间破溃黑痂 左髋部6.0*6.0 cm2 骶尾部5.0*6.0 cm2 右髋部5.0*5.0 cm2 双足下垂,护理诊断,低效型呼吸型态 与气道受阻缺氧有关 气体交换功能受损 与肺功能下降有关 清理呼吸道低效 与呼吸道分泌
10、物增多有关 营养失调 低于机体需要量与患者代谢增加及食欲下降有关 体液过多 与心输出量下降内分泌失调有关 有感染的危险 与营养不良患有多种慢性疾病有关 知识缺乏 与缺乏相关的疾病健康知识有关 潜在并发症 心力衰竭 电解质紊乱等,护理措施,低效型呼吸型态护理措施： 保持室内空气流 遵医嘱给氧 指导其正确使用支气管舒张剂观察疗效,气体交换功能受损护理措施： 取舒适的卧位利于呼吸。 避免穿过紧的衣服以免影响呼吸运动 监测血气分析了解缺氧程度 必要时使用呼吸机辅助呼,清理呼吸道低效护理措施： 指导正确的咳嗽、咳痰方法咳嗽前予拍背 在心脏耐受的范围内适当增加饮水量 遵医嘱指导病人正确使用化痰药物与抗生素
11、 嘱其适当改变体,营养失调护理措施： 提供安静、舒适的进食环境鼓励进食 提供正确的饮食指导 监测体重了解体重变化,体液过多护理措施： 控制液体入量掌握输液速度 遵医嘱使用利尿药物观察药物效果与不良反应 限制饮食中钠盐的摄 指导病人适当活动提高下肢避免盘腿坐以免影响静脉回流,感染护理措施： 监测病人体温的变化监测感染的体征。 接触病人前洗手 做好基础护理，口腔、皮肤护理 执行无菌操作,知识缺乏护理措施： 向患者及家属做好关于疾病和治疗的相关解释 做好相关的健康宣教 允许患者及家属说出疑问，耐心解答,潜在并发症护理措施： 监测血压血糖的变化 保持大便通畅避免用力排便 控制输液滴速控制液体入量 监测电解质水平,谢谢！,