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1、动-静脉内瘘的认知与保护,血管通路的重要性,维持性血液透析病人的生命线 直接影响病人的透析质量 目前透析病人住院的最常见原因,理想的血管通路应具有下列特征,1、血流量(至少200ml/min)确保有效透析。 2、能反复和长期使用，而且与透析器连接和分离简便安全，不易脱节。 3、感染和血栓等并发症少，对病人心脏负担轻。 4、对病人日常生活影响小。 5、尽可能延长血管的使用寿命。,二、血液透析患者为何要建立动-静脉内瘘？,导管：-临时性 动脉：-压力高；深，细，疼 静脉：-管壁薄，压力低，流量小，充盈差 动-静脉内瘘：,三、何时建立动静脉内瘘？,提前建立：6个月 不需插管， 成熟充分， 从容。 教
2、育,四、动-静脉内瘘有可能出现哪些问题？,1、血栓：吻合口；远端。,原因： 内瘘使用不当 高凝状态 低血压 压迫时间过长 手术 穿刺,预防： 经常触摸内瘘，如震颤消失，应急时来院就诊。 透析结束后内瘘穿刺点的正确按压。 避免受压。 高凝患者预防应用抗血栓药物。 防止低血压。,血栓：,2、血管狭窄： 原因： 反复定点穿刺血管管壁纤维化，弹性减弱，硬结、瘢痕形成，管腔狭窄。 血管条件不佳 有部分血栓形成 血压低。 手术时操作不当或局部增生,注意一个假象：远端狭窄，再循环 血流振颤短促 血液颜色 血管张力高 透析效率下降 预防 切忌反复定点穿刺 定时锻炼，使血管扩张,3、感染： 表现：内瘘穿刺点或沿
3、内瘘走向血管有红、肿、热、痛或有分泌物等，则可能感染，长期透析患者伴有的免疫功能缺陷 预防：保持皮肤清洁，感染部位应禁止穿刺，手臂制动。 在病原微生物监测的基础上使用抗生素，推荐用一种头孢类或青霉素类，根据药敏结构调整抗生素的应用，治疗时间至少6周。 感染严重者进行外科手术，也可以在缺损的部位的近端进行再次吻合。,4、血管瘤： 原因： 高血压， 血管比较表浅 穿刺方法不对， 内瘘血流量较大 预防： 控制血压 变换穿刺点，禁止在血管瘤上穿刺。 静脉流出的动脉瘤可采取血管成形术,原因： 高血压 穿刺 血管瘤 外伤,预防： 避免造瘘侧手臂外伤，经常佩戴护腕。但护腕松紧适度，不能过紧压迫动静脉内瘘，以
4、防导致内瘘闭塞。 有动脉瘤的患者，应采用弹力绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。,急救措施： -压迫,5、内瘘血管破裂：发生率低,6、穿刺处出血、血肿： 原因： 压迫不当 抗凝剂用量 血压 预防、治疗：见后,7、心力衰竭： 原因 吻合口径大或近心部位的内瘘 合并贫血、高血压及其它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病 预防和治疗：一般上臂动静脉内瘘吻合口径应限制在7mm以下，同时应积极治疗基础疾病 一旦发生采用内瘘包扎压迫、缩窄术 反复心衰者必须闭合内瘘，改用其它方式治疗。,8、肢体肿胀：,原因： 由于回流静脉压力的影响造成肢体远端静脉回流障碍所致，毛细血管压力升高而产生肿胀。 预防和治疗：
5、 早期握拳增加回流、抬高肢体减轻水肿 长期肿胀可通过手术结扎吻合静脉的远侧肢，必要时予重新制作内瘘,9、窃血综合征： 原因： 侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其它疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化。 血管病变 预防： 血压、 血糖、 血脂、 钙磷代谢、 锻炼,有计划 一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复 不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺 穿刺方法及技巧 穿刺前检查：通过望、触、听检查内瘘情况，如有感染、血肿、瘀血等因素就暂时不用，经处理愈合后再用，对新瘘患者要了解其手术时间、血管扩张情况等因素。 穿刺方法 选择动静脉进针点：穿刺动脉点离吻合口5厘米左
6、右，原则上静脉穿刺点不在内瘘上，在同一内瘘上静脉点尽量离开动脉穿刺点，一般至少距离810厘米。 进针角度要求 根据病人内瘘情况不同，进针角度有所不同，一般进针角度2040度。,五 动-静脉内瘘穿刺顺序与方法,（2 ）血液透析后正确的止血方法：,主要采用压迫止血法 透析完毕，消毒动静脉穿刺点拔针后迅速用无菌纱布按压止血，无菌纱布覆盖，胶布固定。 常以食指及中指压迫皮肤进针点及血管进针点，以不出血及能扪及震颤或听到血管杂音为宜。 时间约410分钟。 也可用压力止血绷带及纱布卷止血。,六、“新建立内瘘”的自我保健,1、做内瘘前的保护，选定做内瘘的部位后，嘱患者注意局部皮肤卫生，禁止在做内瘘的部位抽血
7、、输液。 2、手术后当时要密切观察伤口有无渗血，血管杂音情况。,3、术后防止压迫： 禁止手术侧侧卧位；不要将手术侧肢体放到身体下面或枕头下面； 禁止在手术侧肢体测血压及静脉穿刺等用止血带的操作； 禁止穿紧袖口上衣； 禁止手术肢体持重及其他用力的活动。直立时手术侧肢体可自然弯曲放到腹部；平卧时手术侧肢体放到身体侧面，可在手掌下垫一枕头，使手部高于上臂，手术切口向上； 不要长时间下垂。,4、术后23天换药一次，不要用绷带连续缠绕包扎，不要将胶布粘接成环状。 5、手术侧肢体注意保暖。 6、注意维持足够的血容量，在脱水量大、腹泻、低血压、高热时，注意内瘘是否通畅。,7、手术后伤口14天拆线，拆线前手指
8、关节、腕关节禁止做剧烈运动，以防瘘口出血；禁止伤口沾水。 8、内瘘成熟需34周，静脉明显扩张，动脉化的血管壁增厚，一般前2周不得使用，过早使用导致血管纤维化、管腔狭窄，缩短使用寿命。 9、拆线后进行功能锻炼，促成瘘成熟，如橡皮圈。,七、规律透析患者如何关注内瘘,1、了解内瘘对的重要性，主观上重视，积极配合。 2、防止感染：保持内瘘侧手臂的皮肤清洁，每次透析前用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净。透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用无菌敷料覆盖4小时以上，以防止感染。,3、血肿的处理： 如果穿刺处发生血肿，可压迫止血；并用冰袋冷敷，24h以后可热敷，并涂搽喜疗妥消肿。 内瘘处如有硬结，可每日用喜疗
9、妥涂搽按摩，每日两次，每次15min。 4、造瘘侧手臂不能受压。 衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物，手表等； 夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧； 造瘘侧手臂避免持重物。,5、造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等。 6、自我判断动静脉内瘘是否通畅。 每日听一次，即用非手术测手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊，听到血管杂音则说明通畅。 动静脉内瘘的检查必须每日进行34次，这样才能早期发现问题。 如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛或疼痛，应及时拨打透析室急救电话或去医院就诊。,7、“适当”活动造瘘侧手臂：可手握橡皮圈、捏皮球进行锻炼。 8、避免造瘘侧手臂外伤， 最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。但护腕松紧适度，不能过紧压迫动静脉内瘘，以防导致内瘘闭塞。 有动脉瘤的患者，应采用弹力绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。,9、控制血压： 高；低 10、规律生活，充分透析： 饮水 钙磷 血脂 血糖,八、如何判断自身内瘘血管的状态？ 提前建立的时间：6个月 成熟时间: 46周 可供穿刺长度: 6厘米，走行平滑，无血管瘤 深度: 0.6厘米 流量: 200毫升/分钟以上,九、内瘘出现问题后如何处理？,取拴再通 改建成型 对侧肢体建立内瘘 移植血管 长期颈内静脉导管 腹膜透析,谢谢！,