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1、工程名称：工程名称施工总承包单位使用单位安装单位起重机械名称检验评定机构名称序号验收项目安全运行1条件落实安全2管理责任起重机械安装验收表工程地址项目负责人项目负责人项目负责人备案工地型号规格编号自编号检验报告报告签发编号日期检查内容与要求现场和资料是否符合要求（ 1）与周边建构筑物、输电线路的安全距离；（ 2）周边杂物以及机体上堆积杂物和悬挂物的清理（ 3）专用配电箱、电缆的安置位置是否恰当（ 4）水平吊运作业路线的规定（ 5）施工作业人员的安全通道（ 6）基础部位的防水、排水设施（ 7）作业环境危险部位的安全警示标识（ 1）明确起重机械的安全管理部门和管理员，及其安全管理责任（ 2）本台设
2、备管理责任人及其责任（ 3）定期维护保养（ 4）安全操作规程（ 5）在机身上显著位置张挂设备管理标牌（续）序号验收项目检查内容与要求现场和资料是否符合要求（ 1）按规定建立一机一档的安全技术档案34验 收结论参 加验 收人员安全管理（ 2）特种作业人员的上岗资格证资料（ 3）安全技术交底记录（ 4）各项起重机械安全管理制度（含应急预案及加节、附着装置的验收等制度）（ 1）安装单位安装自检表其他资料（ 2）安装检验报告（ 3）检验报告中不合格项的整改情况总承包单位使用单位安装单位专业技术人员：专业技术人员：专项方案（签名）（签名）编制人：（签名）项目技术项目技术负责人：负责人：专业技术人员：（签名）（签名）（签名）项目负责人：项目负责人：项目负责人：（签名）（签名）（签名）年月日设备产权（或监理单位出租）单位负责人：专业监理工程师：（签名）（签名）总监理工程师（签名）（公章）（公章）（公章）（公章）说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。