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费用补支申请单姓名性别单位 / 社保所公民身份号码手册号 /社会保障卡号享受退休待遇办理卡内退休状起始日期态变更日期收费票据张数费用发生日期至费用总金额医保内总金额参保人员 / 代办人员签字年月日用人单位 / 社保所意签字：年月日（盖章）见以下内容由医保经办机构填写票据张数费用总金医保内总金额额其中费用发生地 医保内总金额 已记账金额 应记账金额 应补支金额医院社区合计总计补支额（大写）区、县经办机构意初审人：复审人：主管主任：年月日（盖见章）备注此表一式两份，经办机构与用人单位（社保所）各留存一份。1