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1、第 1 页 工伤调解协议书范本 特征码 AkdcnmWMNqthcdvkHItC 甲方：江西某企业集团有限公司 乙方：陈某 身份证号：36010112 乙方父亲：陈某某 身份证号：36011119621019053x 乙方母亲：王某某 身份证号：360111630929052 乙方于 XX年 6月 17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误， 造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损” ， 功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。 为了解决双方的 劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下： 一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金 4000元。该赔偿金 包括：乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、
2、生活护理费用、 住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗 补助金、伤残就业补助金、营养费、继续医疗费用、 未发的 XX年 5、6 月份工资、其他因本次事故应当支付的费 用。 二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦 不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。 第 2 页 三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。 四、乙方住院期间向甲方暂借 4000元（出院时退回 417元） ， 用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他 医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。 五、如有：甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、乙 方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方 向对方支付违约金 3000元。 六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁 迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。 七、本协议自双方签字、盖章后生效。 八、本协议一式两份，双方各持一份。 甲 方： 乙方： （盖 章） （签 名） 签订日期： XX 年 x月 x日 XX 年 x月 x日