《【合同范文】工亡赔偿协议书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【合同范文】工亡赔偿协议书.docx（3页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、第 1 页 工亡赔偿协议书 特征码 HEIMoRFoEYKLXTFqbfsq 甲方： *市*有限公司 法定代表人： * 地址：*市*区*19 号 乙方： ，系受害人*之母，身份证号码： ，系受害人*之妻，身份证号码： 甲方单位职工*，因工作原因于 20XX 年 11 月 日在 受伤， 经抢救无效，于 20XX 年 11 月 日死亡。*，男，住址：*省 *市*区*2 号，身份证号码：*，供 养亲属情况： 母亲：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,身份证号码： 妻子：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,身份证号码： 子女：姓名 年龄 出生日期: 年 月 日,身份证号码： 子女：姓名 年龄 出生日期
2、: 年 月 日,身份证号码： 现乙方受受害人*供养的全体亲属委托（特别授权）处理 * 死亡的相关善后事宜。乙方保证在签署本协议时，确认其 为 * 的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可， 已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法 律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白。为妥善解 第 2 页 决 * 死亡善后事宜，甲、乙双方依据中华人民共和国劳动 法 、 工伤保险条例等有关法律法规，本着平等协商、互谅 互让的原则，经自愿协商达成如下协议： 一、赔偿金额 甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元，该费用包含依照工伤 保险条例甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补 助金、
3、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等以及乙方处理本 次工伤死亡赔偿所花费的所有费用，双方对该数据依法进行了 核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各 项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补 偿费用。 乙方及其近亲属自愿放弃基于 * 工伤死亡所产生的各项权利 及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提 出任何形式的赔偿要求；也不得向有关政府部门投诉本事件或 有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。 二、付款方式和期限 甲方于 年 月 日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支 付，乙方开具收款收条。乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法 合理分配，如由
4、此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。 三、违约责任 1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙 第 3 页 方违约的，需支向甲方支付人民币 元作为违约金。 2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当 向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通 费、通讯费、律师费等。 四、其他 1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成， 任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。 2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。 3、本协议一式二份，甲乙双方各执一 份，自双方签章之日起 生效。 甲方： *市* 乙方（签字）： 有限公司 (签章) 委托代理人： 年 月 日 年 月 日 附件：1.户口簿复印件； 2.父母配偶身份证复印件。