1、第十第十章章 牙髓病牙髓病第一节第一节 牙髓炎牙髓炎 (pulpitis)n牙牙髓髓是是疏疏松松结结缔缔组组织织，对对外外界界刺刺激激有有一一定定的的防防御御反反应应和和修修复复能能力力，牙牙髓髓牙牙本本质质复合体复合体1牙髓病分类牙髓病分类n一、牙髓炎一、牙髓炎 1、牙髓充血、牙髓充血 2、急性牙髓炎、急性牙髓炎 3、慢性牙髓炎、慢性牙髓炎 (1)慢性闭锁性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎 (2)慢性溃疡性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎 (3)慢性增生性牙髓炎慢性增生性牙髓炎2牙髓病分类牙髓病分类二、牙髓变性坏死二、牙髓变性坏死 1、牙髓变性、牙髓变性 （1）成牙本质细胞空泡变性）成牙本质细胞空泡变性 （2）
2、牙髓钙化）牙髓钙化 （3）牙髓网状萎缩）牙髓网状萎缩 （4）牙髓纤维性变）牙髓纤维性变 2、牙髓坏死、牙髓坏死三、牙体吸收三、牙体吸收3牙髓炎牙髓炎/病因病因n细菌：三种途径进入细菌：三种途径进入n牙体牙体 龋、畸形牙龋、畸形牙n外伤、磨耗、牙楔状缺损、隐裂外伤、磨耗、牙楔状缺损、隐裂n牙周牙周 深牙周袋，侧枝根管的逆行感染深牙周袋，侧枝根管的逆行感染n血行血行 菌血症、败血症菌血症、败血症n物物理理因因素素：创创伤伤、温温度度刺刺激激 充充填填体体（银银汞汞）传传导导n化学刺激化学刺激 药物、充填物药物、充填物4牙髓炎牙髓炎/病因病因牙牙 髓髓刺激的持续性和强度刺激的持续性和强度髓腔解剖形态
3、髓腔解剖形态宿主防御能力宿主防御能力根尖血供根尖血供刺激的性质刺激的性质牙髓自身状态牙髓自身状态5牙髓充血可复性牙髓炎牙髓充血可复性牙髓炎n原因原因生理性：牙齿发育期、月经期、妊娠期及高空飞行生理性：牙齿发育期、月经期、妊娠期及高空飞行病理性：病理性：n细菌及细菌毒素细菌及细菌毒素n温度刺激温度刺激n创伤创伤n症状：刺激性痛，特别对冷刺激敏感症状：刺激性痛，特别对冷刺激敏感n病病理理表表现现：血血管管扩扩张张，血血球球充充盈盈，血血管管的的通通透透性增加，组织水肿性增加，组织水肿6牙髓充血牙髓充血7牙髓炎牙髓炎/急性牙髓炎急性牙髓炎 牙髓充血而来或慢性牙髓炎急性发作牙髓充血而来或慢性牙髓炎急性
4、发作 临床：刺激痛，阵发性自发痛，放射痛。临床：刺激痛，阵发性自发痛，放射痛。疼痛持续时间与炎症程度有关，疼痛持续时间与炎症程度有关，剧烈跳剧烈跳痛，不能定位，从间歇性到持续性，遇痛，不能定位，从间歇性到持续性，遇热或卧位时疼痛加重热或卧位时疼痛加重89急性牙髓炎急性牙髓炎病理：病理：1.急性浆液性牙髓炎（急性浆液性牙髓炎（acute serous pulpitis）血管扩张，血浆及中性粒细胞渗出，血管扩张，血浆及中性粒细胞渗出，牙髓细胞及成牙本质细胞减少或消失牙髓细胞及成牙本质细胞减少或消失2.急性化脓性牙髓炎（急性化脓性牙髓炎（acute suppurative pulpitis）局部或全
5、部，中性粒细胞浸润，中心坏死，脓局部或全部，中性粒细胞浸润，中心坏死，脓肿形成或牙髓坏死肿形成或牙髓坏死10牙髓炎牙髓炎/急性浆液性牙髓炎急性浆液性牙髓炎11牙髓炎牙髓炎/急性化脓性牙髓炎急性化脓性牙髓炎12n慢性开放性牙髓炎慢性开放性牙髓炎n慢性闭锁性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎 慢性溃疡性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎 慢性增生性牙髓炎慢性增生性牙髓炎13慢性牙髓炎慢性牙髓炎1.慢性闭锁性牙髓炎（慢性闭锁性牙髓炎（chronic closed pulpitis）n临床：龋齿或高度磨损，但尚未穿髓、病程长、临床：龋齿或高度磨损，但尚未穿髓、病程长、低毒刺激，冷热刺激痛低毒刺激，冷热刺激痛n病理：炎症细胞浸
6、润，毛细血管及成纤维细胞病理：炎症细胞浸润，毛细血管及成纤维细胞增生活跃。肉芽组织形成，可形成局限性脓肿。增生活跃。肉芽组织形成，可形成局限性脓肿。常有修复性牙本质形成常有修复性牙本质形成1415牙髓炎牙髓炎/慢性闭锁性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎16172.慢性溃疡性牙髓炎（慢性溃疡性牙髓炎（chronic ulserative pulpitis）n临床：由急性进一步发展形成或开始即为慢性，临床：由急性进一步发展形成或开始即为慢性，但有一定条件，表现为钝疼，可叩痛但有一定条件，表现为钝疼，可叩痛n病理：牙髓外露、表面炎症渗出及坏死、深部病理：牙髓外露、表面炎症渗出及坏死、深部为炎症性肉芽组织，可伴
7、发根尖周炎为炎症性肉芽组织，可伴发根尖周炎18牙髓炎牙髓炎/慢性溃疡性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎19牙髓炎牙髓炎2.慢性增生性牙髓炎（慢性增生性牙髓炎（chronic hyperplastic pulpitis）n临床：牙髓腔开放、根尖孔粗大、牙髓临床：牙髓腔开放、根尖孔粗大、牙髓息肉息肉（pupl polyp）、）、青少年多见青少年多见n病理：溃疡型和上皮型病理：溃疡型和上皮型20牙髓炎牙髓炎/慢性增生性牙髓炎慢性增生性牙髓炎n 21牙髓炎牙髓炎/慢性增生性牙髓炎慢性增生性牙髓炎22牙髓炎牙髓炎/慢性牙髓炎慢性牙髓炎n残髓残髓炎炎 慢性牙髓炎的特殊型慢性牙髓炎的特殊型 见于干髓术后，活髓切断术失
8、败，塑化见于干髓术后，活髓切断术失败，塑化治疗后治疗后23牙髓病牙髓病第二节第二节 牙髓变性和坏死牙髓变性和坏死1.常见的牙髓变性有几种类型？常见的牙髓变性有几种类型？2.何谓成牙本质细胞空泡性变、牙髓网状萎缩、何谓成牙本质细胞空泡性变、牙髓网状萎缩、牙髓纤维性变及牙髓钙化？上述病变易在何牙髓纤维性变及牙髓钙化？上述病变易在何种情况下发生？种情况下发生？3.牙髓坏死病因、临床表现、病理所见，什么牙髓坏死病因、临床表现、病理所见，什么是牙髓坏疽？是牙髓坏疽？4.牙体吸收的种类及病理表现牙体吸收的种类及病理表现24牙髓病牙髓病/牙髓变性和坏死牙髓变性和坏死成牙本质细胞空泡性变成牙本质细胞空泡性变2
9、5牙髓病牙髓病/牙髓变性和坏死牙髓变性和坏死牙髓网状萎缩牙髓网状萎缩26牙髓病牙髓病/牙髓变性和坏死牙髓变性和坏死髓石髓石27牙髓病牙髓病/牙髓变性和坏死牙髓变性和坏死髓石髓石28牙髓病牙髓病/牙髓变性和坏死牙髓变性和坏死髓石髓石29牙髓病牙髓病/牙髓变性和坏死牙髓变性和坏死内内吸收吸收30牙髓病牙髓病/牙髓变性和坏死牙髓变性和坏死外吸收外吸收31第十一章第十一章 根尖周病根尖周病n根尖周炎是指发生在根尖周组织的炎症性疾病，根尖周炎是指发生在根尖周组织的炎症性疾病，多继发于牙髓病，特别是牙髓炎。多继发于牙髓病，特别是牙髓炎。n病因病因:感染：牙髓的感染或治疗不当；牙周袋，血行。多感染：牙髓的感
10、染或治疗不当；牙周袋，血行。多为混合性感染为混合性感染创伤：外伤、创伤性合，强行分离牙齿；机械创伤创伤：外伤、创伤性合，强行分离牙齿；机械创伤化学药物：酚、醛等化学药物：酚、醛等n炎症程度与细菌的类型、机体免疫力及刺激的炎症程度与细菌的类型、机体免疫力及刺激的强弱有关强弱有关32根尖周病根尖周病33急性根尖周炎急性根尖周炎急性根尖周炎急性根尖周炎(Acute periapical periodontitis)急性根尖周炎可直接由急性牙髓炎向根急性根尖周炎可直接由急性牙髓炎向根尖周扩展而来，但更常见的是慢性根尖尖周扩展而来，但更常见的是慢性根尖周炎的急性发作。周炎的急性发作。34急性根尖周炎急性
11、根尖周炎/临床表现临床表现n患牙疼痛不敢咬合。早期，浮出感和早接触，咀嚼患牙疼痛不敢咬合。早期，浮出感和早接触，咀嚼疼痛，逐渐疼痛加剧，自发性持续性、博动性痛。疼痛，逐渐疼痛加剧，自发性持续性、博动性痛。不受温度影响，定位。不受温度影响，定位。n脓液骨膜下时，疼痛最高峰，全身不适、发烧、白脓液骨膜下时，疼痛最高峰，全身不适、发烧、白细胞增多，引流区淋巴结肿大疼痛。脓液穿破骨膜，细胞增多，引流区淋巴结肿大疼痛。脓液穿破骨膜，疼痛缓解，软组织肿胀或皮下蜂窝织炎更明显疼痛缓解，软组织肿胀或皮下蜂窝织炎更明显。35急性根尖周炎急性根尖周炎/临床表现临床表现n检查患牙深龋或变色失去光泽，对叩诊极度敏检查
12、患牙深龋或变色失去光泽，对叩诊极度敏感。根尖区相应粘膜红肿，粘膜或皮下脓肿形感。根尖区相应粘膜红肿，粘膜或皮下脓肿形成时扪之有波动感。脓液一旦穿破粘膜或皮肤成时扪之有波动感。脓液一旦穿破粘膜或皮肤排脓后，疼痛明显缓解。排脓后，疼痛明显缓解。nX光片检查，急性根尖周炎的根尖部改变不明光片检查，急性根尖周炎的根尖部改变不明显或仅有牙周间隙增宽，围绕根尖周的骨硬板显或仅有牙周间隙增宽，围绕根尖周的骨硬板不如正常清楚。若为慢性根尖周炎的急性发作，不如正常清楚。若为慢性根尖周炎的急性发作，则可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像则可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像36急性根尖周炎急性根尖周炎病理：软组织充血、水肿、
13、少量中性粒细胞病理：软组织充血、水肿、少量中性粒细胞 一般化脓性炎症过程：坏死组织液化，大一般化脓性炎症过程：坏死组织液化，大量中性粒细胞量中性粒细胞n脓液排出途径：脓液排出途径：1.骨膜下脓肿骨膜下脓肿 2.粘膜下或皮下脓肿粘膜下或皮下脓肿 3.粘膜下或皮肤形成瘘管粘膜下或皮肤形成瘘管 4.龋洞龋洞 5.牙龈沟、牙周袋牙龈沟、牙周袋37慢性根尖周炎慢性根尖周炎/根尖肉芽肿根尖肉芽肿n根尖肉芽肿根尖肉芽肿(redicular granuloma)由由于牙髓坏死或慢性牙髓炎引起于牙髓坏死或慢性牙髓炎引起38慢性根尖周炎慢性根尖周炎/根尖肉芽肿根尖肉芽肿临床表现临床表现:n患牙多有深龋或由于牙髓坏
14、死致牙变色和失去患牙多有深龋或由于牙髓坏死致牙变色和失去光泽，咀嚼乏力或不适，偶有疼痛。多数无明光泽，咀嚼乏力或不适，偶有疼痛。多数无明显症状。有叩痛。显症状。有叩痛。nX光片示早期根尖区牙周间隙增宽，病程长肉光片示早期根尖区牙周间隙增宽，病程长肉芽肿大者则呈现芽肿大者则呈现根尖区界限清楚的圆型透射影根尖区界限清楚的圆型透射影像像，周围有薄层阻射的硬骨缘，也有部分病例周围有薄层阻射的硬骨缘，也有部分病例透射影边界不清。透射影边界不清。3940慢性根尖周炎慢性根尖周炎/根尖肉芽肿根尖肉芽肿/病理病理n根尖肉芽肿为附根尖肉芽肿为附着在牙根尖部约着在牙根尖部约绿豆大小的肉芽，绿豆大小的肉芽，因与牙根
15、尖区牙因与牙根尖区牙周膜相连，可随周膜相连，可随拔牙时一同拔出拔牙时一同拔出41慢性根尖周炎慢性根尖周炎/根尖肉芽肿根尖肉芽肿/病理病理n根尖区可见增生的肉芽组织团块，周界清楚，根尖区可见增生的肉芽组织团块，周界清楚，主要由新生的毛细血管、成纤维细胞和浸润主要由新生的毛细血管、成纤维细胞和浸润的各类炎症细胞构成，炎症细胞包括淋巴细的各类炎症细胞构成，炎症细胞包括淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和中性粒细胞胞、浆细胞、巨噬细胞和中性粒细胞n毛细血管内皮细胞增生肿胀，巨噬细胞吞噬毛细血管内皮细胞增生肿胀，巨噬细胞吞噬脂质后形成泡沫细胞。可见含铁血黄素和胆脂质后形成泡沫细胞。可见含铁血黄素和胆固醇晶体沉积
16、胆固醇晶体针状透明裂隙，固醇晶体沉积。胆固醇晶体针状透明裂隙，并可引起多核巨细胞反应并可引起多核巨细胞反应42慢性根尖周炎慢性根尖周炎/根尖肉芽肿根尖肉芽肿/病理病理43慢性根尖周炎慢性根尖周炎/根尖肉芽肿根尖肉芽肿/病理病理44慢性根尖周炎慢性根尖周炎/根尖肉芽肿根尖肉芽肿/病理病理n肉芽组织外周常有纤维结缔组织包绕。肉芽组织外周常有纤维结缔组织包绕。根尖牙骨质和牙槽骨有吸收根尖牙骨质和牙槽骨有吸收45慢性根尖周炎慢性根尖周炎/根尖肉芽肿根尖肉芽肿/病理病理n根尖肉芽肿内可见增生上皮团或上皮条根尖肉芽肿内可见增生上皮团或上皮条索，相互交织呈网状索，相互交织呈网状n这些上皮来源于：这些上皮来
17、源于：(1)Malassez上皮剩余；上皮剩余；(2)经窦道口长入的口腔上皮；经窦道口长入的口腔上皮；(3)牙周牙周袋袋壁上皮；袋袋壁上皮；(4)来自呼吸道上皮，此见来自呼吸道上皮，此见于病变与上颌窦相通的病例。于病变与上颌窦相通的病例。4647慢性根尖周炎慢性根尖周炎/慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿n慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿(chronics periapical abcess)由根尖肉芽肿中央液化或急性根尖由根尖肉芽肿中央液化或急性根尖周脓肿而来周脓肿而来n临床表现：多无明显症状，部分咀嚼不适或临床表现：多无明显症状，部分咀嚼不适或咀嚼痛。有窦管形成者可见患牙相对应的粘咀嚼痛。有窦管形成
18、者可见患牙相对应的粘膜或皮肤上有肉芽状外观的窦口，时有脓液膜或皮肤上有肉芽状外观的窦口，时有脓液排出。患牙轻叩痛。排出。患牙轻叩痛。X光片示根尖周边界模光片示根尖周边界模糊的透射影，透射区围的骨质较疏松糊的透射影，透射区围的骨质较疏松48慢性根尖周炎慢性根尖周炎/慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿病理：病理：n根尖区牙周膜内脓肿形成，脓肿中央为坏死液根尖区牙周膜内脓肿形成，脓肿中央为坏死液化组织和脓细胞，外周为炎性肉芽组织，散在化组织和脓细胞，外周为炎性肉芽组织，散在中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和新生的毛细血管，肉芽外周有纤维组织包绕。新生的毛细血管
19、肉芽外周有纤维组织包绕。n根尖牙骨质和牙槽骨有吸收破坏，邻近的牙周根尖牙骨质和牙槽骨有吸收破坏，邻近的牙周膜和骨髓腔内可见血管扩张充血，散在慢性炎膜和骨髓腔内可见血管扩张充血，散在慢性炎细胞浸润。细胞浸润。49慢性根尖周炎慢性根尖周炎/慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿n若拔除患牙，可见根尖有污秽的脓性分泌物粘若拔除患牙，可见根尖有污秽的脓性分泌物粘附，根尖粗糙不平。附，根尖粗糙不平。n脓液穿破牙槽骨及粘膜或皮肤，形成龈窦管或脓液穿破牙槽骨及粘膜或皮肤，形成龈窦管或皮窦管皮窦管。窦壁有复层鳞状上皮衬里，上皮可来窦壁有复层鳞状上皮衬里，上皮可来自自Malassez上皮剩余，也可由口腔粘膜或皮上皮剩余
20、也可由口腔粘膜或皮肤经窦口长入。上皮下结缔组织水肿，其中有肤经窦口长入。上皮下结缔组织水肿，其中有大量炎症细胞浸润和增生扩张的毛细血管。大量炎症细胞浸润和增生扩张的毛细血管。50慢性根尖周炎慢性根尖周炎/慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿51慢性根尖周炎慢性根尖周炎/根尖脓肿根尖脓肿52总结总结n根尖周炎的免疫研究根尖周炎的免疫研究 免疫荧光、电镜及免疫免疫荧光、电镜及免疫组化研究证实，根尖周炎既是非特异性炎症组化研究证实，根尖周炎既是非特异性炎症反应，同时也有特异性的细胞免疫和体液免反应，同时也有特异性的细胞免疫和体液免疫的参与疫的参与n小结：根尖周脓肿，根尖肉芽肿及根尖囊肿小结：根尖周脓肿，根尖肉芽肿及根尖囊肿三者之间的关系三者之间的关系 P171图图11-953
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