1、咳嗽变异咳嗽变异性性哮喘哮喘哮喘指南哮喘指南DiagnosisA new definition of asthma for clinical practiceEmphasis on confirming the diagnosis of asthma,to avoid both under-and over-treatmentKey changes in GINA Strategy Report 2014GINA 2014诊断标准诊断标准-中国指南中国指南1.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺
2、激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长长3.3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解4.4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1 1项试验阳项试验阳性：（性：（1 1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（）支气管激发试验或
3、运动激发试验阳性；（2 2）支气管舒张试验）支气管舒张试验阳性阳性FEV1FEV1增加增加 12%12%，且，且FEV1FEV1增加绝对值增加绝对值 200 ml200 ml；（；（3 3）呼气流量峰）呼气流量峰值（值（PEFPEF）日内（或）日内（或2 2周）变异率周）变异率 20%20%符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘慢性咳嗽和咳嗽变异性哮喘慢性咳嗽和咳嗽变异性哮喘(CVA)(CVA)指南指南慢性慢性慢性慢性咳嗽咳嗽 以咳嗽为主要或唯一症状以咳嗽为主要或唯一症状 咳嗽时间咳嗽时间 8 8周周 胸部胸部X X线检查无明显异常线检查无明显异常CVA-GINA 2014CVA-GINA 2
4、014Patients with cough-variant asthma have Patients with cough-variant asthma have chronic chronic coughcough as their principal,if not only,symptom as their principal,if not only,symptom associated with associated with airway hyper-responsivenessairway hyper-responsivenessIt is more common in child
5、ren and often more It is more common in children and often more problematic at nightproblematic at nightLung functionLung function may be normal may be normalDocumentation of Documentation of variabilityvariability in lung function is in lung function is importantimportantCVA-GINA 2014CVA-GINA 2014
6、CVA must be distinguished from CVA must be distinguished from eosinophilic eosinophilic bronchitisbronchitis in which patients have cough and in which patients have cough and sputum eosinophils but normal spirometry sputum eosinophils but normal spirometry and airway responsivenessand airway respons
7、iveness20092009咳嗽诊断与治疗指南咳嗽诊断与治疗指南CVACVA诊断标准诊断标准-慢性咳嗽，常伴明显的夜间刺激性咳嗽慢性咳嗽，常伴明显的夜间刺激性咳嗽-支气管激发试验阳性、呼气峰流速（支气管激发试验阳性、呼气峰流速（PEFPEF）日间变）日间变异率异率2020或支气管舒张试验阳性或支气管舒张试验阳性-支气管舒张剂治疗有效支气管舒张剂治疗有效漏诊漏诊漏诊漏诊漏诊漏诊长期被误诊为长期被误诊为“慢性支气管炎慢性支气管炎”或或“支气管炎支气管炎”大量使用抗菌药物治疗而无效大量使用抗菌药物治疗而无效或者因诊断不清重复进行各种检查，不仅增加了或者因诊断不清重复进行各种检查，不仅增加了患者的痛
8、苦，也加重了患者的经济负担患者的痛苦，也加重了患者的经济负担过诊过诊ACCPACCP慢性咳嗽指南慢性咳嗽指南CVACVA诊断具有挑战性诊断具有挑战性-体格检查和肺功能检查可能完全正常体格检查和肺功能检查可能完全正常-支气管激发试验能证实支气管激发试验能证实BHRBHR存在存在-诊断只有通过抗哮喘治疗好转才能证实诊断只有通过抗哮喘治疗好转才能证实-绝大部分患者对吸入支气管扩张剂和吸入激素有反应绝大部分患者对吸入支气管扩张剂和吸入激素有反应-少部分需要加入白三烯受体拮抗剂和少部分需要加入白三烯受体拮抗剂和/或短程口服激素或短程口服激素CHEST 2006;129:75S79S1.1.胸片检查胸片检
9、查胸片检查胸片检查20092009咳嗽诊断与治疗指南咳嗽诊断与治疗指南建议将建议将X X线胸片线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，依据病变特征选择相关检查。依据病变特征选择相关检查。如无明显病变，则按慢性咳如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断顺序嗽诊断顺序胸部胸部CTCT检查检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，特别是胸部纵隔肿大淋巴结，特别是胸部X X线检查不易发现的病变，线检查不易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管
10、异物等具有重要诊断价值具有重要诊断价值高分辨率高分辨率CTCT有助于诊断晚期间质性肺疾病和非典型支气管有助于诊断晚期间质性肺疾病和非典型支气管扩张扩张 咳嗽的诊断与医治指南（2009版）2.2.支气管激发试验支气管激发试验支气管激发试验支气管激发试验支气管激发试验支气管激发试验支气管激发试验支气管激发试验BHR,merely consistent with,but is not diagnostic BHR,merely consistent with,but is not diagnostic of,CVAof,CVA慢性咳嗽患者支气管高反应性（慢性咳嗽患者支气管高反应性（BHRBHR）仅仅
11、与）仅仅与CVACVA一致，而不是一致，而不是CVACVA的唯一诊断依据的唯一诊断依据CHEST 2006;129:75S79S支气管激发试验支气管激发试验支气管激发试验支气管激发试验支气管激发试验阳性可见于许多疾病，如慢性阻支气管激发试验阳性可见于许多疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管炎、支气管扩张症、过敏性塞性肺疾病、支气管炎、支气管扩张症、过敏性肺炎、呼吸道感染后咳嗽、肺炎、呼吸道感染后咳嗽、UACSUACS等等吸烟者甚至正常人也可有程度不同的变化吸烟者甚至正常人也可有程度不同的变化有气道高反应性的不一定都是有气道高反应性的不一定都是CVACVA或哮喘或哮喘支气管激发试验支气管激发试验支气
12、管激发试验支气管激发试验由于由于BHRBHR非常高的阴性预测值，支气管激发试非常高的阴性预测值，支气管激发试验阴性基本可排除验阴性基本可排除CVACVA诊断诊断CHEST 2006;129:75S79S3.FeNO3.FeNOFeNOFeNOFeNOFeNO升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关测定测定eNOeNO可作为辅助诊断经典哮喘、可作为辅助诊断经典哮喘、CVACVA、EBEB的非侵入性检查方法的非侵入性检查方法FeNOFeNOSatoSato发现典型哮喘和发现典型哮喘和CVACVA患者患者FENOFENO值显著增高，值显著增高，应用应用FeNOFeNO从慢
13、性咳嗽患者中诊断哮喘的界值为从慢性咳嗽患者中诊断哮喘的界值为38.8 ppb38.8 ppb，敏感度，敏感度79.2%79.2%，特异度，特异度91.3%91.3%EB?EB?AC?AC?4.4.治疗反应治疗反应治疗反应治疗反应治疗反应治疗反应治疗反应治疗反应 CVACVA只有在特异性抗哮喘治疗咳嗽好转后只有在特异性抗哮喘治疗咳嗽好转后才能确诊才能确诊CHEST 2006;129:75S79S治疗反应治疗反应治疗反应治疗反应治疗方法与经典哮喘相似治疗方法与经典哮喘相似1 1周吸入支气管扩张剂常取得周吸入支气管扩张剂常取得部分缓解部分缓解完全缓解完全缓解需要需要8 8周吸入激素治疗周吸入激素治疗
14、初始方案初始方案吸入支气管扩张剂和吸入激素吸入支气管扩张剂和吸入激素重度咳嗽或对吸入激素部分反应：口服激素重度咳嗽或对吸入激素部分反应：口服激素CHEST 2006;129:75S79S治疗反应治疗反应治疗反应治疗反应支气管扩张剂：吸入支气管扩张剂或茶碱支气管扩张剂：吸入支气管扩张剂或茶碱-吸入支气管扩张剂：吸入支气管扩张剂：22激动剂单独制剂？确切疗效？激动剂单独制剂？确切疗效？-茶碱：普通茶碱：普通/缓释？确切疗效？缓释？确切疗效？Relief of cough with bronchodilator therapy（日本）治疗反应治疗反应治疗反应治疗反应对激素治疗反应良好对激素治疗反应良
15、好不能排除非哮喘性嗜酸性粒细胞支气管炎（不能排除非哮喘性嗜酸性粒细胞支气管炎（NAEBNAEB）的可能的可能不能排除变应性咳嗽（不能排除变应性咳嗽（ACAC）的可能）的可能5.5.最需要鉴别的疾病最需要鉴别的疾病最需要鉴别的疾病最需要鉴别的疾病-EB-EBEBEBFeNOFeNO能否将能否将CVACVA从从EBEB中鉴别出来？中鉴别出来？经验性治疗（经验性治疗（ICS+LABAICS+LABA）对气道嗜酸性粒细胞炎）对气道嗜酸性粒细胞炎症（症（EBEB、CVACVA、经典哮喘均有效）、经典哮喘均有效）支气管激发试验至关重要！支气管激发试验至关重要！-EBEB气道反应性正常气道反应性正常-CVA
16、CVA气道高反应性气道高反应性6.6.最需要鉴别的疾病最需要鉴别的疾病最需要鉴别的疾病最需要鉴别的疾病-感染后感染后感染后感染后咳嗽咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽急性呼吸道感染后，咳嗽持续急性呼吸道感染后，咳嗽持续3 3周以上，但不足周以上，但不足8 8周，周，可考虑为感染后咳嗽可考虑为感染后咳嗽胸片必须正常，因而排除肺炎胸片必须正常，因而排除肺炎咳嗽可最终自行消散咳嗽可最终自行消散如果咳嗽如果咳嗽88周，应考虑其他病因周，应考虑其他病因感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽 感染后咳嗽（自限性、感染后咳嗽（自限性、3-83-8周，不超过周，不超过8 8周）周）3-8 3-8周
17、的周的CVA?CVA?感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽当患者在急性呼吸道感染后仍咳嗽当患者在急性呼吸道感染后仍咳嗽3-83-8周，应考虑感染周，应考虑感染后咳嗽后咳嗽感染后咳嗽有多种致病因子感染后咳嗽有多种致病因子-病毒感染后气道炎症伴病毒感染后气道炎症伴BHRBHR-粘液高分泌和粘液纤毛清除功能受损粘液高分泌和粘液纤毛清除功能受损-上气道咳嗽综合症（上气道咳嗽综合症（UACSUACS）-哮喘哮喘-GERDGERDCHEST 2006;129:138S146S感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽如咳嗽持续超过如咳嗽持续超过8 8周，应考虑其他诊断周，应考虑其他诊断可考虑吸入异丙托溴
18、铵，它可能减弱咳嗽可考虑吸入异丙托溴铵，它可能减弱咳嗽当咳嗽严重影响患者生活质量，吸入异丙托溴铵当咳嗽严重影响患者生活质量，吸入异丙托溴铵后咳嗽持续，后咳嗽持续，应考虑吸入激素应考虑吸入激素重度感染后咳嗽，当其他常见咳嗽原因被排除后，重度感染后咳嗽，当其他常见咳嗽原因被排除后，可考虑短期强的松可考虑短期强的松30-40mg/d30-40mg/dCHEST 2006;129:138S146S7.Case Report7.Case ReportCaseCaseCVACVA诊断同哮喘一样，属于排外性诊断！诊断同哮喘一样，属于排外性诊断！诊断同哮喘一样，属于排外性诊断！诊断同哮喘一样，属于排外性诊断！谢谢谢谢 谢谢谢谢 ！
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