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第 1 页 意外伤害赔偿协议书范本 特征码 eSwFyQhEtIMDkGvFiQJR 甲方：xxx 性别：x 民族：x 年龄：xx 身份证号：xxxx 户口 所在地:x 市 x 县 x 镇 x 村 x 号户口性质：xxx 联系电话：xxx 乙方：xxx 依据中华人民共和国民法通则及相关司法解释，甲、 乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和 谐社会等原则，双方自愿达成如下协议： 一、本协议签订后 x 日内，乙方同意一次性支付甲方医疗 费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币 x 元， 甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。 甲方同意放弃其他任何权利主张。 二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。 三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不 第 2 页 得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。 四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方 此事负有过错或法律责任。 五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费 用并赔偿其他损失。 六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之 日起生效。 甲方(签字)：xxx 乙方：xxx xxxx 年 xx 月 xx 日 xxxx 年 xx 月 xx 日