1、体位性低血压体位性低血压 诊断诊断 体位性低血压（体位性低血压（体位性低血压（体位性低血压（Postural Hypotension,PHPostural Hypotension,PHPostural Hypotension,PHPostural Hypotension,PH）或直立性低血压）或直立性低血压）或直立性低血压）或直立性低血压（Orthostatic Hypotension,OHOrthostatic Hypotension,OHOrthostatic Hypotension,OHOrthostatic Hypotension,OH）n n体位由卧位变换为直立后体位由卧位变换为直立
2、后体位由卧位变换为直立后体位由卧位变换为直立后3 3分钟内收缩压下降大于分钟内收缩压下降大于分钟内收缩压下降大于分钟内收缩压下降大于20mmHg20mmHg，或舒张压下，或舒张压下，或舒张压下，或舒张压下降大于降大于降大于降大于10mmHg10mmHg，伴或不伴症状（，伴或不伴症状（，伴或不伴症状（，伴或不伴症状（19961996，AAS&AANAAS&AAN；）；）；）；）n n血压降低幅度略低于标准但伴有症状者血压降低幅度略低于标准但伴有症状者血压降低幅度略低于标准但伴有症状者血压降低幅度略低于标准但伴有症状者（2003 2003，JNC7JNC7）n n较长时间（较长时间（较长时间（较长
3、时间（1010101015151515分钟）后血压持续而缓慢的下降的患者分钟）后血压持续而缓慢的下降的患者分钟）后血压持续而缓慢的下降的患者分钟）后血压持续而缓慢的下降的患者，并出现头晕，并出现头晕，并出现头晕，并出现头晕或晕厥或晕厥或晕厥或晕厥n n检查时间检查时间检查时间检查时间n nJNC7 JNC7 及及及及20072007年欧洲高血压指南均强调在对老年、糖尿病患者诊疗的过年欧洲高血压指南均强调在对老年、糖尿病患者诊疗的过年欧洲高血压指南均强调在对老年、糖尿病患者诊疗的过年欧洲高血压指南均强调在对老年、糖尿病患者诊疗的过程中，应测量坐位及立位血压程中，应测量坐位及立位血压程中，应测量坐
4、位及立位血压程中，应测量坐位及立位血压 ，以及早发现，以及早发现，以及早发现，以及早发现OHOH患者患者患者患者流行病学资料流行病学资料n nOHOHOHOH发病率随着年龄增长而增加，老年人群患病率发病率随着年龄增长而增加，老年人群患病率发病率随着年龄增长而增加，老年人群患病率发病率随着年龄增长而增加，老年人群患病率从从从从4 4 4 433333333不等不等不等不等n n高血压、糖尿病人群中高血压、糖尿病人群中高血压、糖尿病人群中高血压、糖尿病人群中OHOHOHOH更多见，尤其是服用多更多见，尤其是服用多更多见，尤其是服用多更多见，尤其是服用多种降压药的患者种降压药的患者种降压药的患者种降
5、压药的患者n n我国正步入老龄社会，我国正步入老龄社会，我国正步入老龄社会，我国正步入老龄社会，2007200720072007年底年底年底年底60606060岁以上人口岁以上人口岁以上人口岁以上人口1.531.531.531.53亿；高血压患者超过亿；高血压患者超过亿；高血压患者超过亿；高血压患者超过2 2 2 2亿，糖尿病患者超过亿，糖尿病患者超过亿，糖尿病患者超过亿，糖尿病患者超过3 3 3 3千万千万千万千万正常体位变换时血压的调节正常体位变换时血压的调节体位变换体位变换回心血量下降回心血量下降 心输出量下降心输出量下降刺激大血管容量感受器、刺激大血管容量感受器、压力感受器压力感受器
6、心血管中枢整合传入信息心血管中枢整合传入信息动脉和静脉血管收缩、动脉和静脉血管收缩、心率加快、心脏收缩力增加心率加快、心脏收缩力增加 心脏输出量增加心脏输出量增加适应体位的改变适应体位的改变维持正常血压维持正常血压血压调节失常后果血压调节失常后果n n上述任何一种自身调节机制失常，或药物影响，上述任何一种自身调节机制失常，或药物影响，即可出现血压下降，各脏器灌注减少即可出现血压下降，各脏器灌注减少n n其中中枢神经系统对供血不足尤为敏感，可导其中中枢神经系统对供血不足尤为敏感，可导致乏力、眩晕、认知障碍等症状，甚至晕厥致乏力、眩晕、认知障碍等症状，甚至晕厥 n n可导致冠脉灌注不足可导致冠脉灌
7、注不足OH机制及常见原因机制及常见原因n n心脏功能障碍心脏功能障碍心脏功能障碍心脏功能障碍 心衰、心律失常等心衰、心律失常等心衰、心律失常等心衰、心律失常等n n自主神经系统功能不全自主神经系统功能不全自主神经系统功能不全自主神经系统功能不全 老龄、糖尿病、药物、酒精中毒、老龄、糖尿病、药物、酒精中毒、老龄、糖尿病、药物、酒精中毒、老龄、糖尿病、药物、酒精中毒、其他其他其他其他 神经疾病神经疾病神经疾病神经疾病n n血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足n n反射调节功能障碍反射调节功能障碍反射调节功能障碍反射调节功能障碍神经源性神经源性非神经源性非神经源性药物药物原发性原发性心源性心源性
8、降压药急性/亚急性家族性自主神经功能异常主动脉狭窄、阻滞剂慢性自主神经衰竭心肌梗死利尿剂单纯性自主神经衰竭快速型心律失常钙拮抗剂Parkinson病伴自主神经衰竭缓慢型心律失常ACEI等心肌炎单胺氧化酶抑制剂继发性继发性心包炎大麻脊髓病变容量不足容量不足抗焦虑剂周围神经系统病变静脉淤血静脉淤血交感神经阻滞剂维生素B12或叶酸缺乏大运动量活动三环类抗抑郁剂HIV/AIDS 发热血管扩张药酒精性多发性神经病炎热环境、热水浴长春新碱淀粉样变性餐后麻醉药糖尿病自主神经病变长时间立、卧位胰岛素格林巴利综合症肾功能衰竭其他其他脑干病变OH OH 常见人群常见人群n n老年老年n n合并高血压合并高血压，心
9、衰，冠心病的患者，心衰，冠心病的患者n n糖尿病糖尿病n n自主神经病变患者自主神经病变患者临床症状临床症状 脑部症状脑部症状脑部症状脑部症状 心、肾及其他症状心、肾及其他症状心、肾及其他症状心、肾及其他症状 眩晕眩晕眩晕眩晕 视力障碍视力障碍视力障碍视力障碍心脏心脏心脏心脏 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 视力模糊视力模糊视力模糊视力模糊肾脏肾脏肾脏肾脏 灰朦灰朦灰朦灰朦 少尿少尿少尿少尿 管状视野管状视野管状视野管状视野 其他其他其他其他 盲点、短暂性黑朦盲点、短暂性黑朦盲点、短暂性黑朦盲点、短暂性黑朦 颈项部疼痛颈项部疼痛颈项部疼痛颈项部疼痛 色觉障碍色觉障碍色觉障碍色觉障碍 腰背部麻木、疼痛
10、腰背部麻木、疼痛腰背部麻木、疼痛腰背部麻木、疼痛意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍认知障碍认知障碍认知障碍认知障碍 无力、嗜睡疲乏跌倒无力、嗜睡疲乏跌倒无力、嗜睡疲乏跌倒无力、嗜睡疲乏跌倒晕厥晕厥晕厥晕厥OH 危害n n前瞻性研究证明前瞻性研究证明前瞻性研究证明前瞻性研究证明OHOHOHOH是脑卒中的危险因素是脑卒中的危险因素是脑卒中的危险因素是脑卒中的危险因素n nOHOHOHOH带来的低血压，可降低冠脉灌注，增加心血管带来的低血压，可降低冠脉灌注，增加心血管带来的低血压，可降低冠脉灌注，增加心血管带来的低血压，可降低冠脉灌注，增加心血管事件发生事件发生事件发生事件发生n nOHOHOHOH的
11、严重程度与早逝、摔伤和骨折呈强相关的严重程度与早逝、摔伤和骨折呈强相关的严重程度与早逝、摔伤和骨折呈强相关的严重程度与早逝、摔伤和骨折呈强相关n nHonolulu Honolulu Honolulu Honolulu 研究显示研究显示研究显示研究显示70707070岁以上老人中，岁以上老人中，岁以上老人中，岁以上老人中，OHOHOHOH占占占占7%7%7%7%；死；死；死；死亡率增加亡率增加亡率增加亡率增加64%64%64%64%n n引起晕厥的常见原因之一引起晕厥的常见原因之一引起晕厥的常见原因之一引起晕厥的常见原因之一JAMA 2003,289:2560-2572;Hypertens 2
12、000,35:1021-1024Circulation 1998；98：2290-22295Stroke 2000；31：2307-2313ARIC 研究研究(19871996)(The Atherosclerosis Risk in Communities)n n美国一项前瞻性队列研究，共入选美国一项前瞻性队列研究，共入选美国一项前瞻性队列研究，共入选美国一项前瞻性队列研究，共入选1579215792n n评价评价评价评价Systolic OH Diastolic OH Consensus OHSystolic OH Diastolic OH Consensus OH与与与与心脑血管危险心脑
13、血管危险心脑血管危险心脑血管危险n n发现发现发现发现OHOH是脑卒中的危险因子，增加患冠心病的风险是脑卒中的危险因子，增加患冠心病的风险是脑卒中的危险因子，增加患冠心病的风险是脑卒中的危险因子，增加患冠心病的风险Stroke 2000,31：2307-2313ARIC 研究研究 OH与缺血性卒中与缺血性卒中病例病例病例病例n n缺血性卒中发生缺血性卒中发生缺血性卒中发生缺血性卒中发生NO.%NO.%至发生卒中时随访至发生卒中时随访至发生卒中时随访至发生卒中时随访时间时间时间时间Consensus OHConsensus OH Absent Absent1117411174151(1.4)15
14、1(1.4)5.125.12 Present Present53353327(5.1)27(5.1)*4.774.77Systolic OHSystolic OH Absent Absent1124511245152(1.4)152(1.4)5.125.12 Present Present46246226(5.6)26(5.6)*4.754.75Diastolic OHDiastolic OH Absent Absent1153811538169(1.5)169(1.5)5.095.09 Present Present1691699(5.3)9(5.3)*4.614.61SBP drop20
15、mm Hg(systolic OH),DBP drop 10 mm Hg(diastolic OH),or either(consensus OH)*p0.001OH与冠心病与冠心病n nARIC ARIC 同时研究了同时研究了同时研究了同时研究了1243312433中年黑人和白人，平均中年黑人和白人，平均中年黑人和白人，平均中年黑人和白人，平均随访期为随访期为随访期为随访期为6 6年，观察冠心病的发病率和年，观察冠心病的发病率和年，观察冠心病的发病率和年，观察冠心病的发病率和OHOH的关系的关系的关系的关系n nOHOH在入选人群中发病率为在入选人群中发病率为在入选人群中发病率为在入选人群中
16、发病率为5%5%，并随着年龄增加，并随着年龄增加，并随着年龄增加，并随着年龄增加而增加，在冠心病患者人群中发病率也有增加而增加，在冠心病患者人群中发病率也有增加而增加，在冠心病患者人群中发病率也有增加而增加，在冠心病患者人群中发病率也有增加n nOH OH 增加冠心病风险增加冠心病风险增加冠心病风险增加冠心病风险 (风险比风险比风险比风险比 3.49,95%CI 3.49,95%CI 2.58-4.73).2.58-4.73).调整年龄、种族、性别等条件后调整年龄、种族、性别等条件后调整年龄、种族、性别等条件后调整年龄、种族、性别等条件后仍然有意义仍然有意义仍然有意义仍然有意义 (风险比风险比
17、风险比风险比 1.85,95%CI 1.31-1.85,95%CI 1.31-2.63)2.63)Am J Hypertens 2000,13:571578 体位性低血压与心肌梗死危险体位性低血压与心肌梗死危险n n芬兰的一项研究，共入选芬兰的一项研究，共入选芬兰的一项研究，共入选芬兰的一项研究，共入选792792792792名养老院的老人名养老院的老人名养老院的老人名养老院的老人n n发现直立后发现直立后发现直立后发现直立后1 1 1 1分钟舒张压下降大于分钟舒张压下降大于分钟舒张压下降大于分钟舒张压下降大于8mmHg8mmHg8mmHg8mmHg的患者是的患者是的患者是的患者是发生心梗强预
18、测因子，在调整心梗史、糖尿病、发生心梗强预测因子，在调整心梗史、糖尿病、发生心梗强预测因子，在调整心梗史、糖尿病、发生心梗强预测因子，在调整心梗史、糖尿病、用药史后，心梗风险比仍为用药史后，心梗风险比仍为用药史后，心梗风险比仍为用药史后，心梗风险比仍为 2.002.002.002.00（1.11-3.591.11-3.591.11-3.591.11-3.59）Journal of Internal Medicine 2004,255:486493心肌梗死放生与心肌梗死放生与OH-DOH-D的关系的关系OH-D18mmHgOH-D18mmHgP=0.01MI相对危险与相对危险与站立站立1分钟时分
19、钟时DBP降低的关系降低的关系4年随访中无年随访中无MI与与OH-D1 8mmHg或或8mmHg的关系的关系体位性低血压与糖尿病人心血管危险体位性低血压与糖尿病人心血管危险 n n另一项研究调查了另一项研究调查了另一项研究调查了另一项研究调查了 868 868 868 868 其中其中其中其中 98 98 98 98 位为糖尿病患者位为糖尿病患者位为糖尿病患者位为糖尿病患者n n糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者OH-D1OH-D1OH-D1OH-D1的发生率为的发生率为的发生率为的发生率为9%9%9%9%，非糖尿病人群，非糖尿病人群，非糖尿病人群，非糖尿病人群OHOHOHOH发生率为发
20、生率为发生率为发生率为 6%6%（P P=0.157=0.157）；）；）；）；OH-S3,29%vsOH-S3,29%vs 18%(18%(P P=0.014)=0.014)n n在调整年龄、性别、心梗史、吸烟、收缩压因素后，在调整年龄、性别、心梗史、吸烟、收缩压因素后，在调整年龄、性别、心梗史、吸烟、收缩压因素后，在调整年龄、性别、心梗史、吸烟、收缩压因素后，OH-OH-D1D1心血管风险比为心血管风险比为心血管风险比为心血管风险比为 3.69(95%CI 1.548.84),OH-S3 3.69(95%CI 1.548.84),OH-S3 为为为为 2.70(1.166.29)2.70(
21、1.166.29)n n糖尿病患者合并糖尿病患者合并糖尿病患者合并糖尿病患者合并OHOH具有更高的心血管死亡的风险，糖尿病具有更高的心血管死亡的风险，糖尿病具有更高的心血管死亡的风险，糖尿病具有更高的心血管死亡的风险，糖尿病神经病变可能是这一现象的原因神经病变可能是这一现象的原因神经病变可能是这一现象的原因神经病变可能是这一现象的原因Diabetesresearchandclinicalpractice2005,67:163-166体位性低血压与死亡率体位性低血压与死亡率Honolulu 心脏研究心脏研究 Circulation1998,98:2290-2295Honolulu Heart P
22、rogram cohort(nHonolulu Heart Program cohort(n3522).3522).体位性低血压在不同年龄组的患病率体位性低血压在不同年龄组的患病率死亡率与死亡率与OHOHOH无无无无有有有有研究病人数研究病人数32793279243243总死亡数总死亡数4214215252死亡时平均随访时间死亡时平均随访时间,年年3.373.373.193.19未调整的死亡未调整的死亡,千人年千人年38.238.267.267.2年龄调整的死亡年龄调整的死亡,千人年千人年38.638.656.656.6Kaplan-Meier curves for 4-year all-ca
23、use mortality rate in association with Kaplan-Meier curves for 4-year all-cause mortality rate in association with OH Honolulu Heart Program cohortOH Honolulu Heart Program cohortP=0.0001P=0.0001存活率与存活率与OHOHAge-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-S Age-adjusted dose-response
24、relation of 4-year mortality rate OH-S Change,test for linear trendChange,test for linear trend死亡率与死亡率与OH-SOH-S变化的剂量反应关系变化的剂量反应关系P0.001P0.001Age-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-D Change,Age-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-D Change,test for line
25、ar trendtest for linear trend,P=0.075;comparison of the first 4 groups of change in DBP with the last 2 groups,P=0.011 死亡率与死亡率与OH-SOH-S变化的剂量反应关系变化的剂量反应关系 P=0.075血压与心脑血压与心脑n n过低的收缩压和舒张压可能不利于心脑血过低的收缩压和舒张压可能不利于心脑血管灌注，但其临界值尚需循证医学的进一管灌注，但其临界值尚需循证医学的进一步证据步证据n nOH增加了卒中、心血管事件的风险增加了卒中、心血管事件的风险n n对于老年、糖尿病、高血压
26、合并对于老年、糖尿病、高血压合并OH的患者的患者应给予更多的关注应给予更多的关注对策对策n n早期筛查出早期筛查出早期筛查出早期筛查出OHOH患者患者患者患者n n治疗过程中测量卧立位血压，重视患者早期的脑治疗过程中测量卧立位血压，重视患者早期的脑治疗过程中测量卧立位血压，重视患者早期的脑治疗过程中测量卧立位血压，重视患者早期的脑供血不足的症状，及早处理供血不足的症状，及早处理供血不足的症状，及早处理供血不足的症状，及早处理OHOHn n原发病的治疗，调整降压及扩血管药，结合原发病的治疗，调整降压及扩血管药，结合原发病的治疗，调整降压及扩血管药，结合原发病的治疗，调整降压及扩血管药，结合OHO
27、H的的的的非药物治疗对大多数患者有效非药物治疗对大多数患者有效非药物治疗对大多数患者有效非药物治疗对大多数患者有效n n严重的患者需药物治疗严重的患者需药物治疗严重的患者需药物治疗严重的患者需药物治疗治疗治疗n n治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标 消除症状、使其影响最小化，减少血压下降幅度；消除症状、使其影响最小化，减少血压下降幅度；消除症状、使其影响最小化，减少血压下降幅度；消除症状、使其影响最小化，减少血压下降幅度；预防预防预防预防OHOHOHOH教育及非药物治疗措施是治疗的基石教育及非药物治疗措施是治疗的基石教育及非药物治疗措施是治疗的基石教育及非药物治疗措施是治疗的基石n n病因治疗病
28、因治疗病因治疗病因治疗n n治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施 非药物治疗：扩张循环血量、避免静脉淤血、改善心血管神非药物治疗：扩张循环血量、避免静脉淤血、改善心血管神非药物治疗：扩张循环血量、避免静脉淤血、改善心血管神非药物治疗：扩张循环血量、避免静脉淤血、改善心血管神经系统的适应性经系统的适应性经系统的适应性经系统的适应性 调整降压药及扩血管药物剂量、用法，适当增加盐和水的摄入，物调整降压药及扩血管药物剂量、用法，适当增加盐和水的摄入，物调整降压药及扩血管药物剂量、用法，适当增加盐和水的摄入，物调整降压药及扩血管药物剂量、用法，适当增加盐和水的摄入，物理运动疗法理运动疗法理运动疗法理运动疗法
29、 ，浴疗、训练，浴疗、训练，浴疗、训练，浴疗、训练 药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：盐皮质激素类药物氟氢可的松，直接或间接拟交盐皮质激素类药物氟氢可的松，直接或间接拟交盐皮质激素类药物氟氢可的松，直接或间接拟交盐皮质激素类药物氟氢可的松，直接或间接拟交感神经药肾上腺素能感神经药肾上腺素能感神经药肾上腺素能感神经药肾上腺素能1111受体激动剂甲氧胺福林、间接拟交感神经受体激动剂甲氧胺福林、间接拟交感神经受体激动剂甲氧胺福林、间接拟交感神经受体激动剂甲氧胺福林、间接拟交感神经药药药药 育亨宾，其他育亨宾，其他育亨宾，其他育亨宾，其他 促红细胞生成素、去氨加压素等，严重的自主促红细胞生成素、
30、去氨加压素等，严重的自主促红细胞生成素、去氨加压素等，严重的自主促红细胞生成素、去氨加压素等，严重的自主神经功能衰竭患者，神经功能衰竭患者，神经功能衰竭患者，神经功能衰竭患者，NENENENE静点静点静点静点小结小结n n病因的多样性病因的多样性n n对健康危害的严重性对健康危害的严重性n n治疗的个体化治疗的个体化n n预后预后重视重视OHOH获得最佳心脑保护获得最佳心脑保护n nOHOH患病率随年龄而增加，是老年男性死亡的独患病率随年龄而增加，是老年男性死亡的独患病率随年龄而增加，是老年男性死亡的独患病率随年龄而增加，是老年男性死亡的独立预测因子立预测因子立预测因子立预测因子n nOH-D
31、OH-D的老年人是发生心肌梗死的高危人群，的老年人是发生心肌梗死的高危人群，的老年人是发生心肌梗死的高危人群，的老年人是发生心肌梗死的高危人群，OHOH是缺血性卒中的强预测因子是缺血性卒中的强预测因子是缺血性卒中的强预测因子是缺血性卒中的强预测因子n nOHOH与血压、心血管事件的定量关系及最佳干预与血压、心血管事件的定量关系及最佳干预与血压、心血管事件的定量关系及最佳干预与血压、心血管事件的定量关系及最佳干预尚待进一步研究尚待进一步研究尚待进一步研究尚待进一步研究n nOHOH是有用的可控的心脑血管疾病危险因素，临是有用的可控的心脑血管疾病危险因素，临是有用的可控的心脑血管疾病危险因素，临是有用的可控的心脑血管疾病危险因素，临床实践中重视床实践中重视床实践中重视床实践中重视OHOH的检查和干预具有重要的公共的检查和干预具有重要的公共的检查和干预具有重要的公共的检查和干预具有重要的公共健康意义健康意义健康意义健康意义
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