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第 1 页 共 3 页 交通事故诉前保全申请书 范本 第 2 页 共 3 页 申请人； ，男，汉族， 年 月 日 出生，住址，济南市 号 号楼 单元 室 被申请人： ，男，汉族，鲁 轿车驾驶员， 年 月 日出生，住址，济南市 路 号 室，男，汉族， ，为 鲁 轿车车主，住址，济南市 号楼 室 申请事项 1.申请法院对被申请人 所有的鲁 轿车予以查封。 2.保全数额 元事实与理由 2012 年 月 日，在济 南市 路与 路口，申请人 与被申请人驾驶的鲁 轿车 发生交通事故。后申请人被送往医院治疗。期间，申请人医疗 费用支出 元，被申请人在支付部分费用后，便拒绝支付剩余 费用。申请人认为，本次事故给申请人还造成了误工、营养、 护理、交通等损失 .为避免损失进一步扩大，遂申请法院对被 申请人所有的车辆予以查封。为维护自身合法权益，遂向贵院 提出保全申请。 第 3 页 共 3 页 申请人特提供担保物：鲁 轿车 车主， ，身份证号， 申请人： 年 月 日