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1、临床科主任考核细则（100分）考核内容标准分评分标准扣分原因考核部门医德医风（5分）1、零投诉3部门登记本有投诉,科室存在不足，每发生一例扣1分医务科办公室2、电话回访、满意度2满意或基本满意85%每下降0.5%扣0.5分信息科办公室基础管理（60分）1、科主任手册(1)院科月会2100%传达院月会查科主任手册，缺一次扣1分医务科(2)科室质量管理小组活动3每月记录至少一次查科主任手册，缺一次扣1分，内容不规范，一次扣0.5分医务科(3)科主任查房记录3每月记录至少一次查科主任手册，缺一次扣0.5分医务科(4)科室人员工作质量检查、考核记录3每月记录至少一次查科主任手册，缺一次扣0.5分医务科
2、(5)医疗文件书写质量考核3每月至少一次查科主任手册，未考核扣3分医务科(6)业务学习2每二周一次以上查科主任手册，缺一次扣0.5分医务科(7)病例讨论(疑难、危重、术前、死亡)2每月记录至少一次查科主任手册,无记录扣2分,记录不规范酌情扣分医务科(8)临床路径使用率5按等级医院评审要求查科主任手册,每降1%扣1分医务科(9)持续质量改进记录（PDCA）10按等级医院评审要求查科主任手册,无改进记录扣10分,改进记录不规范酌情扣分医务科2、专科门诊按时到位率（所在病区专科）2上班后30分钟内到岗查分诊护士签到本，迟到一次扣1分 ；病人投诉每次扣2分门诊部3、院指令性任务完成3院制定标准在规定时
3、间内未完成扣3分医务科4、合理用药（1）医保5按规定执行住院用药或出院带药超量、与疾病无关用药、自费用药未告知等每项扣1分，累计扣分；月度内人均统筹费超过医院核定定额部分每超50元扣0.5分财务科药剂科（2）大输液比例5按规定执行每升1%扣1分（3）药品比例5院制定标准每上升1%扣1分医务科药剂科（4）抗生素4按规定执行越级使用、更改用药无分析记录、不合理使用等每项扣1分,累计扣分医务科药剂科5、组织纪律3按规定执行每人违反一次扣1分（包括科主任缺席各种会议未请假）办公室医疗质量（30分）1、病案质量10甲级率90%病案首页填写齐全甲级率每降0.5%扣1分，在院病历有重度缺陷扣5分、归档病历有
4、重度缺陷不得分，首页填写缺项每份扣0.5分医务科信息科2、带教、考试5完整的带教台帐和出科考核，轮转、进修、实习医师在位，各项考试合格带教台帐不规范，缺一项扣1分，出科考核缺一人次扣1分，不在位每人次扣0.5分，当月本科室人员参加医院以上考试者有1人不合格扣1分，无故缺考者每人扣1分医务科3、医师交接班、三级查房等核心制度 危急值报告制度二次手术汇报制度、重大手术审批制度手术安全核查和手术风险评估制度10医师交接班本登记齐全，核心制度等各项制度落实到位，重大手术登记审批，查登记本及病历等查医师交接班本，每少一次扣0.5分，记录不规范酌情扣分，核心制度落实不到位，每次扣1分，二次手术未汇报，每例
5、扣2分，重大手术未审批每例扣5分，手术安全核查和手术风险评估制度未落实每例扣2分，危急值漏登一例扣1分医务科4、院内感染、药品不良反应、传染病报告制度5病案室病历及规范要求院内感染、药品不良反应每漏报一例扣0.5分,执行不规范扣15分传染病漏报或非传染病科室收治传染病不得分院感科防保科药剂科效益（5分）1、病床利用率5院制定标准每下降1%扣0.5分信息科麻醉科主任考核细则（100分）考核内容标准分评分标准扣分原因考核部门医德医风（5分）1、零投诉3部门登记本有投诉、科室存在不足，每发生一例扣1分医务科办公室2、电话回访、满意度2满意或基本满意85%每下降0.5%扣0.5分信息科办公室基础管理（
6、31）院科月会2100%传达院月会查科主任手册，缺一次扣1分医务科科室质量管理小组活动3每月至少一次查科主任手册，缺一次扣1分，内容不规范，一次扣0.5分医务科科室人员工作质量检查、考核记录3每月记录至少一次查科主任手册，缺一次扣0.5分医务科医疗文件书写质量考核3每月至少一次查科主任手册，未考核扣3分医务科业务学习2每二周一次以上查科主任手册，缺一次扣0.5分医务科麻醉前病例讨论(疑难、危重、重大手术)2每月至少二次查科主任手册，无病例讨论扣2分，缺一次扣1分医务科持续质量改进记录（PDCA）10按等级医院评审要求查科主任手册,无改进记录扣10分,改进记录不规范酌情扣分医务科院指令性任务完成
7、3院制定标准在规定时间内未完成扣3分医务科组织纪律3按规定执行每人违反一次扣1分（包括科主任缺席各种会议未请假）办公室医疗质量管理（64）病案质量（麻醉记录单、术后回访等）15按麻醉记录规范甲级率90%发现一例无随访记录扣2分，每降1%扣2分，在院病历有重度缺陷扣5分、归档病历有重度缺陷不得分医务科医师交接班等核心制度危急值报告制度手术安全核查和手术风险评估制度10查登记本及病历等医师交接班本，每少一次扣0.5分，记录不规范酌情扣分，核心制度落实不到位，每次扣1分，手术安全核查和手术风险评估制度未落实每例扣2分，危急值漏登一例扣1分医务科查对制度5严格查对制度出现违规，酌情扣分，严重者不得分医
8、务科无菌操作和消毒隔离制度5现场抽查发现一次不规范扣2分院感科手术病人接送3达100%，有麻醉科及病区医护人员双方签名确认查麻醉科登记本，违反一次扣0.5分医务科带教、考试5完整的带教台帐和出科考核，轮转、进修、实习医师在位，各项考试合格带教台帐不规范，缺一项扣1分，出科考核缺一人次扣1分，不在位每人次扣0.5分，当月本科室人员参加医院以上考试者有1人不合格扣1分，无故缺考者每人扣1分医务科医疗安全10院制定标准差错一例扣1分，重大纠纷一例扣5分，有医疗事故不得分医务科急诊急救6保证随叫随到（病区5分钟内，急诊室10分钟内）不按时到位酌情扣分，造成后果不得分医务科二次手术登记及汇报制度5查登记
9、本缺一次扣1分,未汇报一例扣2分医务科放射科主任考核细则(100分)考核内容标准分评分标准扣分原因考核部门医德医风（5）零投诉3部门登记本有投诉、科室存在不足，每发生一例扣1分医务科办公室电话回访、满意度2满意或基本满意85%每下降0.5%扣0.5分信息科办公室基础管理（35）院科月会2100%传达院月会查科主任手册，缺一次扣1分医务科科室质量管理小组活动3每月至少一次查科主任手册，缺一次扣1分内容不规范，扣0.5分医务科科室人员工作质量检查、考核记录3每月记录至少一次查科主任手册，缺一次扣0.5分医务科医疗文件书写质量考核3每月至少一次查科主任手册，未考核扣3分医务科业务学习2每二周一次以上
10、查科主任手册，缺一次扣0.5分医务科院指令性任务完成3院制定标准在规定时间内未完成扣3分医务科杜绝人情检查6院制定标准发现一例扣2分财务科持续质量改进记录（PDCA）10按等级医院评审要求查科主任手册,无改进记录扣10分,改进记录不规范酌情扣分医务科组织纪律3按规定执行每人违反一次扣1分（包括科主任缺席各种会议未请假）办公室医疗质量管理（60）有随访记录5查随访登记本，每月一次，10例（内外科各5例），并有相关床位医师签名缺1例扣1分，无相关床位医师签名每例扣0.5分医务科摄片登记本完整性5查登记本缺一次扣0.5分医务科大型设备使用维护情况记录5查登记本缺一次扣1分设备科带教、考试5完整的带教
11、台帐和出科考核，轮转、进修、实习医师在位，各项考试合格带教台帐不规范，缺一项扣1分，出科考核缺一人次扣1分，不在位每人次扣0.5分，当月本科室人员参加医院以上考试者有1人不合格扣1分，无故缺考者每人扣1分科教科报告审签制度5100%缺一份审签扣2分(急诊除外)医务科每日读片评片制度5科室规范及登记本缺一次扣1分医务科危急值报告制度10危急值报告登记齐全危急值漏报一例扣2分，漏登一例扣1分医务科无菌操作和消毒隔离制度5现场抽查发现一次不规范扣2分院感科传染病报告制度5按规范要求执行漏报一例扣2分防保科医疗安全10院制定标准出现差错一次扣2分，重大纠纷一例扣5分，有医疗事故不得分医务科备注：检验科
12、主任考核细则（100分）考核内容标准分评分标准扣分原因考核部门医德医风（5）零投诉3部门登记本有投诉、科室存在不足，每发生一例扣1分医务科办公室电话回访、满意度2满意或基本满意85%每下降0.5%扣0.5分信息科办公室基础管理（40）院科月会2100%传达院月会查科主任手册，缺一次扣1分医务科科室质量管理小组活动3每月记录至少一次查科主任手册，缺一次扣1分内容不规范，扣0.5分医务科科室人员工作质量检查、考核记录3每月记录至少一次查科主任手册，缺一次扣0.5分医务科医疗文件书写质量考核3每月至少一次查科主任手册，未考核扣3分医务科业务学习2每二周一次以上查科主任手册，缺一次扣0.5分医务科院指
13、令性任务完成3院制定标准在规定时间内未完成扣3分医务科杜绝人情检查6院制定标准发现一例扣2分财务科持续质量改进记录（PDCA）10按等级医院评审要求查科主任手册,无改进记录扣10分,改进记录不规范酌情扣分医务科窗口形象5提前15分钟到位，开足窗口，未提前、早退扣1分门诊部办公室组织纪律3按规定执行每人违反一次扣1分（包括科主任缺席各种会议未请假）办公室医疗质量管理（55）按规范开展室内质控10每日有室内质控（生化、血球、尿液、表抗）查台帐记录，缺一次扣5分医务科大型设备使用记录5查登记本缺1次扣1分设备科报告准确性、急诊报告及时性、危急值报告制度等10查登记本发现报告有差错一次扣2分，急诊未及时报告扣2分、危急值漏报一例扣2分，漏登一例扣1分医务科标本管理5查登记本，有标本接收记录发现1次标本差错扣1分医务科带教、考试5完整的带教台帐和出科考核，轮转、进修、实习医师在位，各项考试合格带教台帐不规范，缺一项扣1分，出科考核缺一人次扣1分，不在位每人次扣0.5分，当月本科室人员参加医院以上考试者有1人不合格扣1分，无故缺考者每人扣1分医务科开展院感工作5专人兼职由院感科根据检查扣分院感科传染病报告制度（含痰检）5按规范要求执行漏报一例扣1分防保科医疗安全10院制定标准出现差错一次扣2分，重大纠纷一次扣5分，有医疗事故不得分医务科备注：