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1、急性肾功能衰竭（acute renal failure ARF）,定义,由于各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时或数周内）急剧下降而导致的代谢废物滞留和尿量减少的临床综合征。,教学目的与计划,了解急性肾衰竭在临床上的重要性； 熟悉急性肾衰竭的常见病因与分类，明确急性肾小管坏死的概念与发病因素； 掌握急性肾小管坏死的临床表现，并了解少尿的机制； 掌握急性肾小管坏死的诊断依据，主要鉴别诊断，防治原则，熟悉其主要治疗措施。,病因,肾前性：各种原因导致的循环血流量减少 肾后性：梗阻 急进性肾炎 肾病综合征 IgA肾病 急性过敏性间质性肾炎 急性肾小管坏死,肾 性,急性肾小管坏死（acute tubu
2、lar necrosis ATN）,病因,1.缺血 外源性：药物、造影剂 生物毒、植物毒等。 内源性：血红蛋白、肌红蛋白。,2.肾毒素,发病机制,肾脏血流动力学异常肾皮质血流减少、髓质淤血 肾小管上皮细胞代谢障碍； 肾小管基底膜断裂，上皮细胞脱落、管腔中管性形成。 炎症介质增加 毒素 对肾小管上皮细胞的直接损伤,缺血,病理,肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔被堵塞，可有基底膜断裂； 小叶间动脉、静脉血栓形成。,肾小管上皮细胞片状和灶性坏死， 从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞,急性肾衰竭肾脏的矢状面,临床表现,分型：少 尿 型尿量 400ml/24h 临床可分二期 非少尿型尿量正常,少尿期 多尿期
3、 恢复期,少尿型的分期,少尿型分三期,少尿期系统症状,消化系统 心血管系统：高血压、心力衰竭 心律失常、心包炎； 呼吸系统：感染、肺水肿； 神经系统：神志模糊、昏迷、抽搐等； 造血系统：出血倾向、贫血； “多系统器官功能衰竭”，感染,实验室检查,血Cr、BUN、K+增加 HCO-3降低 其它电解质紊乱 低比重尿,诊断与鉴别诊断,诊 断：病因、典型的临床表现、 典型的实验室检查结果。 鉴别诊断：与肾前性、肾后性、肾小球 性原因的鉴别。,鉴别诊断,1.ATN与肾前性少尿鉴别： 补液试验（+）：支持肾前性少尿； 血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为1015:1,肾前性少尿时可达20:1或更高； 尿液诊断
4、指标：见后表；,鉴别诊断,2.ATN与肾后性尿路梗阻鉴别： 肾后性尿路梗阻特点：导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等） 突发尿量减少或与无尿交替； 肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛； 肾区叩击痛阳性； 超声显像和X线检查等可帮助确诊。,鉴别诊断,3.ATN与其他肾性急性肾衰竭鉴别： 肾性急性肾衰竭还可见于： 急进性肾小球肾炎 狼疮肾炎 急性间质性肾炎 系统性血管炎等,鉴别诊断,4. 慢性肾脏病、 慢性肾衰竭基础上的急性肾衰竭,少尿期治疗,1.治疗基础病因； 热量30-40 kcal/d kg 蛋白质0 .8g/dKg 足够的必氨基酸 3.控制水钠摄入，量出为入； 补液量：显性失水量+非显性失水量
5、内生水,2.营养疗法,少尿期治疗,4.高钾血症： 轻者（血钾5.2-6.0mmolL） 离子交换树脂15-20g Tid 重者（血钾6.5mmol/L）： 10葡萄糖酸钙10-20ml iv 5碳酸氢钠100-200ml ivd 50葡萄糖100ml胰岛素12u ivd 血液透析 5.低钠血症：,少尿期治疗,6.代谢性酸中毒： 轻者（HCO315mml/L）碳酸氢钠1-2g tid po 重者（ HCO315mml/L） 5%碳酸氢钠 ivd （0.5-0.75ml/kg体重，可提高HCO-31mmol/L） 7.感染：选择无肾毒性的抗生素,少尿期治疗,8.血液净化： 指征：急性肺水肿 高钾血
6、症 BUN 21mmol/L Cr 442mol/ L Cr上升176mol/L/d BUN上升8.9mmol/L/d K+上升1mmol/Ld 少尿天或无尿天 严重的酸中毒,高分解代谢状态,多尿期,症状： 尿量： 30005000ml/24h 持续时间： 13周 部分患者有脱水、高钠、血压下降感染； 低比重尿，早期仍有血Cr、BUN上升。,多尿期,治疗： 维持水电、酸碱平衡、控制氮质血症 增加蛋白摄如 防治各种并发症 减少透析次数,恢复期特点、治疗,特点：肾功能恢复或基本恢复营养不良、 残留感染灶。 治疗：抗感染、避免损肾药物、定期复查。,预后,有关因素：原发病 年龄 发病前肾功能状态 肾功能损伤程度 治疗的及时性 是否合并多系统器官功能衰竭,