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1、臀大肌肌皮瓣,甘肃省人民医院 烧伤科 马捷,臀大肌肌皮瓣,臀大肌是臀部最大的菱形肌，位置表浅。主要营养血管为臀上动脉和臀下动脉，属于双血管蒂型。临床上可根据需要而形成多种形式的肌皮瓣：臀大肌上部肌皮瓣、臀大肌下部肌皮瓣、全臀大肌皮瓣、臀股部肌皮瓣。臀大肌皮瓣邻近骶尾部，坐骨结节和股骨大转子，带蒂转移主要用于治疗这些部位压疮，游离移植可做乳房再造。由于肌皮瓣血运丰富，抗感染能力强，可一期修复巨大压疮创面。术后肌肉起到良好的衬垫作用，减少皮肤与深部组织结构的粘连，是治疗这些部位常用的肌皮瓣。,臀大肌,臀大肌，为四方形强大的扁厚肌，内侧缘以较宽的短腱起自髂骨后线及其骨面，骶骨下半部的后面和尾骨的骨面
2、。肌纤维向外下斜行，分为上半部及下半部肌纤维束。上半部越过大转子，连续于髂胫束，下半部肌束止于股骨臀肌粗隆。,臀大肌的滋养血管,臀大肌血供： 1.臀上动脉（浅支） 2.臀下动脉,臀上动脉（浅支）：出梨状肌上孔分为深浅两支。浅支在梨状肌上缘及臀中肌后缘浅出，在臀大肌深面入肌，外径大约为3mm,有两条伴行静脉。主要供养臀大肌中上半部。髂后上棘与股骨大转子尖端之间的连线，即为臀上动脉走形。,臀下动脉:臀下动脉即为髂内动脉前干终末支之一，出梨状肌下孔向后斜向外下方，发出分支至臀大肌中下部。髂嵴与坐骨结节连线的中下1/3交点稍内侧为臀下动脉出梨状肌下孔处。,梨状肌上下孔,梨状肌起自盆腔后壁，第24骶前孔
3、外侧，向外穿过坐骨大孔出盆腔，与坐骨大孔上下各有一间隙，分别称为梨状肌上孔及梨状肌下孔。,臀大肌上部肌皮瓣,适应症：骶尾部褥疮。 优点： 1.保留了臀大肌下半部，对伸髋功能影响小。 2.该皮瓣血运丰富，移植易成活，不受严格的长宽比例限制，可完全游离成岛状肌皮瓣，面积大，旋转角度大，覆盖面积广，抗感染能力强，愈合快，对感染创面尤其是深达骨质的褥疮治疗十分有利。 3.岛状肌皮瓣转移较远，可无张力缝合，缺损较大时可行双侧臀大肌转移。 缺点：供区创面不能一期闭合，需游离皮片修复，增加了术后护理的困难。,臀大肌上部肌皮瓣设计,纵轴：髂后上棘（a）与股骨大转子尖端（b），即为臀上动脉走形。 旋转点：中上1
4、/3交界处（o），臀上动脉出梨状肌上孔处。 切取范围：从点o到皮瓣最远点c的距离应大于点o至创面最远点d的距离，皮瓣内侧缘与骶部创面相连。皮瓣大小与形状在旋转后应能较好的闭合创面。8cm以下可直接缝合，大于8cm需植皮覆盖。,皮瓣切取,病人取俯卧位，1.先做臀部外上方切口，在相当于a与 b弧形连线上寻找臀大肌和臀中肌间隙，钝性分离臀大肌与臀中肌间的疏松结缔组织。用手指在臀大肌深面向皮瓣远侧分离，掀起臀大肌即能清楚见到3-4支臀上动脉浅支血管走形肌肉深面。 2.在臀上动脉与臀下动脉之间沿肌纤维劈开臀大肌。沿肌肉深面血管向内追踪，小心分离血管蒂部， 3.最后作内侧切口，皮瓣完全游离，形成以臀上动脉
5、浅支为蒂的岛状肌皮瓣。,臀大肌上缘的显露,先做臀部外上方切口，在相当于a与 b弧形连线上寻找臀大肌和臀中肌间隙,臀大肌的分离,钝性分离臀大肌与臀中肌间的疏松结缔组织。用手指在臀大肌深面向皮瓣远侧分离，掀起臀大肌即能清楚见到3-4支臀上动脉浅支血管走形肌肉深面。,肌皮瓣的切取,掀起臀大肌即能清楚见到3-4支臀上动脉浅支血管走形肌肉深面。在臀上动脉与臀下动脉之间沿肌纤维劈开臀大肌。沿肌肉深面血管向内追踪，小心分离血管蒂部,肌皮瓣掀起,皮瓣转移,皮瓣向内旋转150度修复蒂部创面。供区创面用中厚皮片覆盖。,成功关键几点,术前抗感染，创面新鲜。 术中正确测量褥疮面积，皮瓣设计一般较创面大2-3cm。 分
6、离时行钝性分离，手指触及臀上动脉搏动时，注意 避免损伤血管。 局部常规负压引流，清除血肿张力。,骶尾部褥疮大小为9cm10cm,设计皮瓣,分离臀大肌及臀中肌间隙，注意营养血管,围绕蒂部旋转180,覆盖清创后的骶尾部压疮并缝合,供瓣区修复,实例,臀大肌上部肌皮瓣岛状瓣,皮瓣设计：旋转点髂后上棘与股骨大转子连线中上1/3交点处。在连线上方，根据创面大小设计皮瓣，轴点至皮瓣远端大于至创面最远端距离。,手术步骤：行皮瓣蒂部及上部切口，寻找臀大肌及臀中肌间隙。显露臀上动脉浅支，确认血管进入皮瓣区后切取皮瓣。在滋养血管周围保留臀大肌纤维，保护血管蒂。皮瓣旋转180，修复骶部创面。,臀大肌上部肌皮瓣岛状瓣,
7、臀大肌上部肌皮瓣推进瓣,皮瓣设计：骶部创面两侧设计三角形皮瓣，底边位于内侧，与创面相连，大小与创面纵轴等宽，尖端朝外。,推进瓣：臀上动脉和臀下血管出梨状肌上下缘后，向外走形进入肌肉，使肌皮瓣切取后采用V-Y推进修复骶尾部压疮。包含的血管为臀上动脉浅支，或者臀上、下动脉。,手术步骤：尾切取方法同臀大肌上皮瓣，切取后向中线推进。为增加肌皮瓣推进距离，可在外侧切断臀大肌。,臀大肌上部肌皮瓣推进瓣,臀大肌下部肌皮瓣,以臀下动脉为蒂的臀大肌下部肌皮瓣。 适应症：骶部、坐骨结节与股骨大转子部褥疮。,臀大肌下部肌皮瓣-旋转瓣,皮瓣设计：沿臀大肌下缘画出弧形皮瓣切口。治疗骶部及坐骨结节部压疮皮瓣位于外侧，而股
8、骨大转子位于内侧。,手术步骤：按设计切开显露臀大肌下缘，用手指在臀大肌深面钝性分离，游离臀大肌至股骨附着处，将其切断后向上掀起肌皮瓣，术中一般不需显露臀下动脉。肌皮瓣切取后向内旋转，先用下部臀大肌填塞坐骨结节死腔。,皮瓣设计：表明髂后上棘与股骨大转子之间的连线，在连线下方设计倒三角皮瓣，三角形底边于骶部创面相连，大小与与压疮纵径等宽，尖端位于外下方。,臀大肌下部肌皮瓣-推进瓣,手术步骤：做皮瓣下部切口，显露臀大肌下缘，用手指钝性分离后翻起臀大肌，辨清臀大肌深面的臀下血管。皮瓣上部切口，在臀上血管及臀下血管之间切开臀大肌。最后做邻近压疮的皮瓣底部切口。将臀大肌下半部的骶骨附着点切下。呈V-Y推进
9、修复骶尾部压疮,全臀大肌旋转肌皮瓣,切取全臀大肌皮瓣，结扎切断臀上动脉浅支，形成以臀下动脉为蒂的全臀大肌皮瓣，向内旋转修复大转子和底部压疮，全部创面可一期闭合。,皮瓣的设计：沿臀大肌上及外侧缘设计全臀大肌肌皮瓣，皮瓣起于骶部压疮上部，沿臀大肌上缘向外，在转子上方弯向内，至大转子及坐骨结节之间，用于修复骶部压疮。如合并有大转子压疮，可将皮瓣向下延伸至股后部，形成全臀股部旋转肌皮瓣。,手术步骤：先做皮瓣外上方切口，在臀大、中肌之间间隙钝性分离，由上向下完全掀起肌皮瓣。将臀大肌从髂后上棘和骶骨附着处切下。为增加皮瓣旋转角度，需结扎，切断臀上动脉浅支，形成以臀下动脉为血管蒂的臀大肌肌皮瓣，向内旋转修复
10、骶部创面，或同时修复骶部及大转子处创面,全臀大肌旋转肌皮瓣,臀股部肌皮瓣,臀下动脉及其股后皮支为蒂的臀股部肌皮瓣，切取范围大，皮瓣旋转轴位于坐骨结节上方5cm,臀下动脉出梨状肌下缘出，皮瓣切取后对臀大肌功能影响较小，供区创面可一期闭合。,皮瓣设计：标明股骨大转子与坐骨结节连线中点，以该点至腘窝中点做一连线，为皮瓣轴心线，在该线两侧5cm范围内设计舌状皮瓣，皮瓣远端可达腘窝上8cm。,手术步骤：先做皮瓣远端切口，在深筋膜下，由远端而近逆行切取皮瓣。至臀大肌下缘时，在肌肉深面向上解剖，使臀大肌下部包含在皮瓣内，以免损伤臀大肌下缘浅出的股后血管和皮神经。部分臀大肌有内、外侧切口切断，必要时可显露臀下
11、血管束，形成血管神经束岛状肌皮瓣，局部转移修复骶部，会阴部，大转子创面。,臀股部肌皮瓣,感谢聆听！,1 旋转瓣,皮瓣设计：以修复坐骨结节部褥疮为例，在褥疮外侧沿臀大肌下缘画出弧形皮瓣切口线。,皮瓣切取,创面闭合,皮肤部分覆盖创面，全部创面一期闭合。,骶部大转子部褥疮修复,2 推进瓣,皮瓣设计：髂后上棘与股骨大转子连线，在连线下方设计倒三角形皮瓣，三角形底边与骶部创面相连，大小与褥疮纵径等宽，尖端位于外下方。,皮瓣切取,做皮瓣下部切口，显露臀大肌下缘，用手指钝性分离后翻起臀大肌，辨清走形于肌肉深面的臀下血管。做皮瓣上部切口，在臀上血管与臀下血管之间劈开臀大肌，最后作邻近褥疮的皮瓣底部切口，将臀大
12、肌下半部的骶骨附着部切下，形成以臀下血管为蒂的臀大肌下部肌皮瓣。,肌皮瓣转移,肌皮瓣切取后向蒂部推进，呈“Y”行闭合全部创面。,三 臀股部肌皮瓣,以臀下动脉及其股后皮支为蒂的臀股部肌皮瓣，切取范围大，皮瓣旋转轴位于坐骨结节上方5cm臀下动脉出梨状肌下缘处。皮瓣切取后对臀大肌功能影响小，供区创面可一起闭合。,皮瓣设计,标明股骨大转子与坐骨结节连线中点，该点至国窝中点作一连线，在该线两侧5cm范围内设计舌状皮瓣，皮瓣远侧可达国窝上8cm，皮瓣近侧应与创面相连。若为推进皮瓣，近侧皮瓣宽度应能覆盖骶部创面；若为旋转皮瓣，则远侧皮瓣应能覆盖创面。,皮瓣切取与游离,先做皮瓣远侧切口，在深筋膜下，由远而近逆
13、行切取皮瓣。在皮瓣近侧应在肌膜下游离，以免损伤臀下动脉股后皮支。皮瓣逆行切取至臀大肌下缘时，应在肌肉深面向上解剖，使臀大肌下部包含在皮瓣内，以免损伤在臀大肌下缘浅出的皮支血管和皮神经。部分臀大肌由内，外侧切口切断，必要时可显露臀下血管，形成岛状肌皮瓣。,皮瓣转移,肌皮瓣切取后，以臀下动脉为蒂，通过局部推进或旋转的方式修复骶部褥疮，供区创面一起缝合。,4 双侧V-Y推进肌皮瓣,臀上血管和臀下血管出梨状肌上，下缘后，向外走形进入肌肉，使肌皮瓣切取后可采用-型推进方式修复骶部褥疮。皮瓣内可仅包含臀上动脉浅支，也可包含臀上动脉和臀下动脉两支血管，全部创面可一期闭合。,皮瓣设计,在骶部创面两侧设计三角形
14、皮瓣，底边位于内侧，与创面相连，大小与创面纵轴等宽，尖端位于外侧。,肌皮瓣显露与切取,做皮瓣外上方切口，辨清臀大肌与臀中肌间隙，按深筋膜切开线切开深筋膜，用手指在两肌之间钝性分离，并在手指指引下切取肌皮瓣。,肌皮瓣推进,两侧肌皮瓣切取后向中线推进，全部创面呈Y型闭合。为增加肌皮瓣推进距离，可在外侧切断臀大肌。,5 全臀大肌旋转肌皮瓣,切取全臀大肌肌皮瓣或全臀股部肌皮瓣，结扎，切断臀上动脉浅支，以臀下动脉为轴旋转修复大粗隆和骶部褥疮，全部创面一期愈合。,*骶部 皮瓣设计,沿臀大肌上及外缘设计全臀大肌皮瓣，皮瓣内侧缘与骶部褥疮相连。,皮瓣切取,先做皮瓣外上方切口，在臀大肌与臀中肌间隙，由上向下掀起
15、整个肌皮瓣，为增加皮瓣旋转角度，需结扎，切断臀上动脉浅支，形成以臀下动脉为血管蒂的臀大肌肌皮瓣。,皮瓣旋转,向内旋转肌皮瓣，修复骶部褥疮，全部创面一期闭合。,*用于修复骶部和大粗隆部褥疮。,皮瓣设计：沿臀大肌上及外缘设计皮瓣切口线，经大粗隆褥疮后缘弯向后下，在股后形成舌状皮瓣。 皮瓣转移：按上法切取肌皮瓣后，向内侧旋转，臀大肌肌皮瓣部分修复骶部褥疮，全部创面一期闭合。,*三叶臀大肌肌皮瓣,用于修复骶部和大粗隆部多处褥疮。,皮瓣设计,在全臀大肌肌皮瓣基础上向大腿后侧，腹股沟部，腰部三个方向设计三个筋膜皮瓣，形成扩大的三叶臀大肌肌皮瓣。使皮瓣转移后a瓣修复骶及髂后部褥疮，b瓣修复大转子褥疮,c瓣则修复b瓣切除后供区创面。,皮瓣转移,扩大的皮瓣区域形成筋膜皮瓣，掀起整个臀大肌瓣，分离臀上，下动脉，形成岛状三叶肌皮瓣，使肌皮瓣旋转90度，依次转移各叶瓣，一期修复骶部，髂肌后部及大转子褥疮。最后缝合腰部切口。,谢谢,