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1、第 1 页 省级公费医疗转诊转院协议书 特征码 lDuBvoMxaUsvKCapBTtw 经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准 同志转 医院诊断治疗 疾病， 转诊时限为 月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议： 一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项 目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在 该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、 本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。 二、患者须严格执行我施 省级公费医疗开支范围和省直 机关、事业单位公费医疗药品目录的规定。超出范围的项目 及药品费用由个人承担。 三、转诊的普通医疗项目按当地规
2、定的收费标准报销，超标准 部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得 超过省内规定的同类人员的标准（普通人员每天元，保健 人员每天元） 。 四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于 1000 元的检查项目） ，应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费 医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医 第 2 页 疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。 五、转诊返昌后必须在 15 天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊 附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和省级公 费医疗医药费报销单到省公医办审核报销。因材料不全无法 审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。 六、其他事宜： 以上条款由省公医办负责解释。 本协议书一式两份，自签订之日起生效。 转诊人签字： 年 月 日 享受单位签字（盖章）： 省公医办（盖章）： 年 月 日 年 月 日