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第 1 页 纠纷调解协议书模板 特征码 XwDqVPXhYUjFttgfLZjY 当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址， 申请人：，男，19年月日出生，汉，现住 市区镇村 组。 职业：。 被申请人：，男，19年月日出生，汉，现住 区镇村组。职业：。 纠纷简要情况：200年月日晚时左右， ,并因此花去医疗费共 计余元。双方在多次交涉未果的情况下，向提出 申请,要求对此事进行调解。 经调解，自愿达成如下协议：1)由承担所有的医疗费用; 2)一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金及就业补 助金合计元; 3)与即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双 方无关。 履行协议的方式、地点、期限： 本协议签定之时，由一次性支付给申请人现金 元。 第 2 页 在 20年月日前,由为付清所有的医疗费 用。 本协议一式 三 份，当事人、调解委员会各持一份。 当事人 (签名或盖章) 、 调解员(签名) 年 月 日