年世界卫生组织WHO髓系肿瘤新分类.doc

1、2021年世界卫生组织WHO髓系肿瘤新分类叶向军介绍2021年，WHO造血和淋巴组织肿瘤新分类已被列入出版方案。已经召开了一些临床咨询会议和专门血液病理学家的会议，以评估一些实体或诊断标准的新提案。大多数新的实体和特定诊断标准已经达成共识，但有些仍未达成共识。新的WHO提案于2021年3月在波士顿美国和加拿大病理学会USCAP提交。在2021年版WHO蓝皮书出版之前可能另有修改。AML、MDS/MPN和伴嗜酸性粒细胞增多髓系肿瘤几个大类中增加了新的实体，而在AML、MDS、MDS/ MPN、伴嗜酸细胞增多髓系肿瘤和MPN各髓系肿瘤大类中，都有一些个别肿瘤的诊断标准被修订。此外，许多新的预后指标

2、已经确定，其中大多数是通过分子检查获得。 本文着重介绍AML、MDS、MDS / MPN和MPN的根本诊断策略。目的是为执业病理学家提供髓系肿瘤的逻辑思路。另外还涉及包含在咨询报告中的信息。 尽管分子遗传学“引入病理学，但所有髓系肿瘤的诊断仍然起始于CBC数据以及血液和骨髓形态学评估包括血液和骨髓中所有各系的病态造血评估、原始细胞计数。2021年WHO髓系肿瘤AML：25个亚型；3个新的遗传学实体 众多的预后“类型 原始细胞计数的新标准 新的家族性种类MDS / MPN：5个亚型；1个新的实体RARS-T新实体新的分子遗传学标准MDS：7个亚型全部新名称；有些整合了分子MPN：8个亚型新的分子

3、遗传学标准系统方法：发病时的CBC结果AML：造血衰竭RBC、 中性粒细胞绝对值和血小板计数显著减少MDS / MPN：混杂的血象至少一系造血增强和一系低下MDS：血细胞减少是关键发病时几乎均无白细胞增多MPN：至少一系增高细胞增多在稳定期无血细胞减少髓系肿瘤常见特征诊断时疾病血细胞计数骨髓细胞构成骨髓原始细胞% 成熟形态脾肿大MPN Nl - Nl Present Nl (megas) Yes MDS (usu) Nl 19% Present Dyspl. No MDS/ MPN , Nl 19% Present Dyspl. Yes AML , - (usu) 20% Minimal (u

4、su) Dyspl. (usu) No (usu) CBC、原始细胞和病态造血评估的整合：。合理预测正确的WHO种类。可提早确定适当的特殊检查。可让病理学家提醒临床医生有关潜在的医疗急救如APL原始细胞计数：一，原始细胞和未成熟髓系细胞。原始粒细胞早幼粒细胞*原单核细胞幼单核细胞原红细胞原巨核细胞II。系统方法：原始细胞鉴定和计数。识别原始细胞和原始细胞等同细胞。 幼单核细胞总是包括在原始细胞%中。早幼粒细胞只在APL中才包括在原始细胞%中。所有AML亚型原始细胞%基于总的骨髓细胞修订的红白血病标准。原始细胞计数基于形态学区分的细胞计数不是流式细胞术结果的百分比III。原始细胞和其他未成熟细胞

5、原始细胞等同细胞的形态学特征细胞类型 主要形态特征原粒细胞 大的核伴细致分散的染色质、可变的突出的核仁相对较高的核/质比 胞质颗粒数量不定，可集中于胞质中的有限局部早幼粒细胞APL中的原始细胞等同细胞核染色质稍凝聚；核仁不一定突出；核常偏心且可出现高尔基区可许多胞质颗粒可分散在整个胞质 APL中通常可见强烈的胞质颗粒；核构型多变，但核折叠和分叶为APL微小颗粒变异型的特征原单核细胞核质比中至低，核染色质细致分散伴可变的突出的核仁；核圆至折叠 丰富、略嗜碱性胞质含有细小颗粒和偶有空泡幼单核细胞原始细胞等同细胞核染色质稍凝聚；核仁不一定突出丰富的含细小颗粒的蓝/灰色胞质可有空泡单核样外观伴核不成熟

6、原红细胞大多数AML不包括在原始细胞中 相对高的核/质比 核圆形伴稍凝聚的染色质；核仁可变突出 中等量的深嗜碱性胞质，可有空泡原巨核细胞高度可变的形态学特征 不经特殊检测常无法识别可呈淋巴样表现伴高核胞质比 核染色质细致到不同程度的凝聚胞质可缺乏到中等；通常无颗粒或很少的颗粒 原始细胞可粘附成团APL =急性早幼粒白血病各种细胞化学染色在划分未成熟髓细胞的特定类型时具有价值，大大增强了AML诊断的准确性。IV 细胞化学染色在划分未成熟髓细胞时的用处 细胞化学染色应用/特征髓过氧化物酶 (MPO)为粒细胞前体最特异性的细胞化学染色 单核细胞前体可弱阳性，但一般阴性 在一些AML病例中成熟的病态造

7、血粒细胞可缺乏MPO 非特异性酯酶NSE(a-naphthyl acetate)单核细胞弥散和原巨核细胞点状不同程度的强+；粒细胞弱+单核细胞酯酶受氟化钠抑制非特异性酯酶(NSE) (a-naphthyl butyrate) 单核细胞弥漫性+弱+到强+粒细胞前体-/弱+过碘酸 - 希夫PAS白血病性原淋巴细胞和原红细胞呈大颗粒和小球形PAS阳性糖原或糖蛋白，而更成熟的肿瘤性红系成分呈胞质弥漫性阳性.原巨核细胞也可见弥漫性或小球形阳性.粒细胞和单核细胞呈弱的弥漫阳性髓过氧化物酶也可用免疫技术评估V. 未成熟髓系成分免疫表型特征*细胞类型特征性免疫表型原粒 CD34，HLA-DR，CD13，CD3

8、3，CD15，MPO，vCD11c，CD4，wCD45，vCD117早幼粒细胞 CD13，CD33，CD15，CD11c，MPO，CD45，CD34通常阴性随着成熟，HLA-DR变阴性而CD15和CD11c强阳性 原单核细胞vCD34，HLA-DR，CD13，CD33，CD36，CD64幼单核细胞HLA-DR，CD13，CD33，CD36，CD64原红细胞CD71，血型糖蛋白A，血红蛋白，通常CD45阴性，CD117原巨核细胞HLA-DR，vCD34，CD41，CD13，vCD33，CD61，vCD45，CD31，CD45不定*原始细胞最正确鉴定方法是弱CD45 /侧向散射分析。 血小板黏附到

9、原始细胞可导致流式细胞分析CD41假阳性表达。V =抗原表达不定; W =抗原弱表达2021年新的急性髓系白血病亚型AML伴RUNX1突变临时AML伴BCR-ABL 1突变临时AML伴CEBPA双等位基因突变家族性AML / MDS多种类型红系为主的肿瘤的原始细胞作了新的定义全部造血细胞的原始细胞AML新标准1AML伴CEBPA突变必需是CEBPA双等位基因突变2修订的AML-MRC标准为仅有多系病态造血存在时。a. 假设鉴定出NPM1突变，诊断为AML伴NPM1突变不管多系病态造血b. 假设鉴定出CEBPA等位基因突变，诊断为AML伴CEBPA突变不管多系病态造血c. 假设AML-MRC诊断

10、是基于MDS史或MDS相关的细胞遗传学，即使鉴定到NPM1突变，CEBPA双等位基因突变仍保存AML-MDS诊断。3原始细胞基于所有骨髓有核细胞，甚至红系为主的病例。需要注意的是以前符合粒/红系急性白血病标准的病例，现在可能归入MDS。4全新的种类 “伴种系突变素质髓系肿瘤a. 家族性MDS / AMLb. 血小板疾病相关家族性血液肿瘤c.器官功能障碍骨髓衰竭症，范可尼贫血，严重先天性中性粒细胞减少症等相关家族性MDS / AMLAML必需的检查，且为报告中的关键信息：临床：化疗史/ MDS形态学： 原始细胞，病态造血流式细胞分析：所有病例确认髓系CD 33，CD13，MPO细胞遗传学：所有病

11、例AML定义与其他许多核型亚型分子：有选择的FLT3，NPM1，CEBPA，RUNX1，BCR-ABL1，其他预后因素，KIT注：只有FLT3基因突变分析是所有AML都要作的美国血液病学会/和美国病理医师学会临床实践指南急性白血病初次检查病态造血的评估细胞系胞核特征胞质特征红系巨幼样变核出芽/分叶不平衡双核多核核碎裂/固缩核间桥接不均性红细胞异形大红细胞环形铁粒幼细胞铁粒幼细胞铁增多粗点彩铁粒幼细胞铁胞质空泡形成血红蛋白化不完整粒系分叶过少假Pelger-Huet 巨大细胞，分叶过多排除多倍体和巨幼变过程分叶过多凝聚的染色质伴长丝状连接核叶胞质颗粒过少核质发育不同步假Chediak-Higas

12、hi颗粒 不成熟粒细胞异常定位Auer小体胞质空泡形成巨核系核叶过少单核叶小巨核细胞非分叶的别离核大、颗粒过少血小板巨核细胞胞质颗粒过少CD34阳性巨核细胞骨髓增生异常定义 克隆性造血干细胞肿瘤1.新发不是另一髓系肿瘤转化而来2. 至少一个系列的仍可成熟的造血系列中病态造血细胞10，且髓内细胞死亡增加凋亡无效造血3.血液和骨髓中原始细胞不定，但204.持续的血细胞减少：血红蛋白10g/dl，中性粒细胞计数1.8109 / L和血小板计数100109 / L5.急性髓系白血病转化风险增加WHO亚型20212021年WHO拟用术语*难治性血细胞减少伴单系病态造血RCUD难治性贫血RA难治性中性粒细

13、胞减少症RN难治性血小板减少症RTMDS伴单系病态造血MDS-SLD伴环形铁粒幼细胞的难治性贫血RARS伴环形铁粒幼细胞的MDSMDS-RS2个亚型：SLD，MLD伴多系病态造血的难治性贫血RCMD伴多系病态造血的MDSMDS-MLD伴原始细胞增多的难治性贫血RAEBRAEB-1 RAEB-2伴原始细胞增多的MDSMEBMDS-EB-1 MDS-EB-2伴5q-MDS伴5q-MDSMDS不能分类型MDS，U或MDS-UMDS-U儿童难治性血细胞减少症RCC，暂定种类RCC暂定种类MDS中的实验室检查诊断检查备注血常规，连续确认血细胞减少病案显示持续性血细胞减少和/或渐进性血细胞减少病案显示形态

14、学复查的原始细胞；当发现1原始细胞时，重复血常规以确认是否有原始细胞网织红细胞计数增生低下LDH预后因素 单核细胞绝对数Absolute monocyte count假设 1.0x10 9/L支持MDS/ MPN排除性检查铁，铁蛋白，总铁结合力Iron, ferritin, TIBC排除铁缺乏，慢性病贫血可能 维生素B12，叶酸，甲基丙二酸排除巨幼细胞贫血铜，锌，铜蓝蛋白排除铜缺乏可能是锌诱导网织红细胞计数，结合珠蛋白，胆红素排除溶血各种肾功能检查排除肾功能衰竭相关的血细胞减少各种胶原血管疾病和慢性感染的检查排除潜在的自身免疫性疾病或感染MDS：报告要求和提示报告：。必须数血液和骨髓中形态学上

15、的原始细胞，在报告中包括实际。提供病态造血任何特征。流式细胞分析“确定作为辅助工具，但不是必需。流式细胞分析原始细胞不应取代形态学。所有病例都需要细胞遗传学检查del 5q，其他。分子学检查已经产生了作用例如SF3B1环形铁粒幼细胞，NPM1是否AML，TP53预后WHO2021年MDS附加提示。SF3B1突变分子检测在伴环铁粒幼细胞病例中有用MDS伴RS假设阳性阈值降至5。TP53突变分子检测对预后有重要意义。MDS伴“孤立 del 5q可有一个另外的细胞遗传学异常 - 不涉及7号染色体 - 非MDS相关异常。以前符合AEL，粒系/红系AML标准的病例常可成为MDS-EB - 提醒临床医生仔

16、细对进展为明显AML的监测 - NPM1和MLL基因突变检查，假设阳性提示进展为AML骨髓增生异常原始细胞百分比2021年WHO建议同2021年IPSS-R风险因子得分血液1，1，5，5-19对血液中原始细胞无要求骨髓 2- 10报告中必须包括血液和骨髓原始细胞2021 IPSS-R预后评分不同预后 0 0.5 1 1.5234细胞遗传学很好- 好 - 中间差极差骨髓原始细胞2 - 2-5- 5-10 10- 血红蛋白10 - 8 - 108-血小板10 050-10050-ANC0.8 3种核型异常修订后的国际预后评分系统IPSS-RIPSS-R风险类别总分中位生存期Y不接收25AML进展不

17、接收非常低 1.58.8低 1.5 - 3.0 5.310.8中间 3.0 - 4.5 3.0 3.2高 4.5?6.01.61.4极高 6.0 0.80.7骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤MDS / MPN诊断标准：。血常规和血涂片形态学复查确认具有骨髓增生异常和骨髓增殖性混合特征。血常规决定参数除血细胞减少/增多外包括a.单核细胞绝对数b.嗜酸粒细胞绝对计数c.血小板计数d.原始细胞百分比原粒细胞、原单核细胞和幼单核细胞。确认新发疾病并排除治疗相关髓系肿瘤。排除潜在的非肿瘤性相仿情况，如细胞因子治疗、慢性病毒感染、胶原血管病或营养缺乏症，尤其是遗传学检查正常的患者。进行骨髓检查o原始细胞/原始

18、细胞等同细胞百分比必须20o评估所有系列的病态造血o评估单核细胞成分细胞化学染色和流式细胞分析可能有帮助o铁染色看环形铁粒幼细胞o核心活检/凝块切片中巨核细胞形态和分布o可能的免疫组化染色包括CD34，CD123，浆细胞样树突状细胞结节，CD117 /类胰蛋白酶肥大细胞浸润，CD163，CD68单核细胞成分。遗传学检测常规细胞遗传学，FISH，分子学o排除性结果包括检测出BCR-ABL1、PDGFRA/B、FGFR1、inv(16)、 t(8;21)、t(15;17)、孤立性del(5q)、inv (3) o检测克隆性细胞遗传学异常排除非肿瘤性疾病oMDS / MPN中遗传学检测的潜在价值包括

19、评估JAK2、SRSF2、SF3B1、SETBP1、TET2、ASXL1、ETNK1 基因突变MDS / MPN 2021年WHO修改RARS-T。成为实体；保存名称。关键的分子突变包括SF3B180和JAK270CMML 0,1,2。标准不变；大多数病例SRSF2 +。可能增加CMML 0。CMML-2病例与AMML重叠。所有CMML-2病例进行11q23MLL和NPM1遗传学评估假设阳性演变为AMML可能性提高aCML。标准不变。评估CSF3R突变假设阳性强烈考虑慢性中性粒细胞白血病注：2021年WHO修订正在进行中；可能增加 CMML 0，为原始细胞5的CMML病例报告要求： 所有的病例

20、BCR-ABL阴性RARS-T SF3B1，JAK2CMMLNMP1，MLL，SRSF2，其他预后 aCML CSF3R-JMML5基因组合NRAS，KRAS，PTPN-11，CBL，NF1。相关的临床。血液、骨髓原始细胞百分比。血液中单核细胞百分比，左移百分比。细胞遗传学，所有亚型都需要。分子学，针对特定亚型：骨髓增殖性肿瘤MPN大类1.慢性粒细胞白血病BCR-ABL1阳性原始淋巴细胞期的新标准2. BCR-ABL-1阴性MPNa. PVb.ETc. PMFd.肥大细胞增多症通常KIT突变阳性e.CNL慢性中性粒细胞白血病，CSF3R阳性f. CEL慢性嗜酸粒细胞性白血病，不特定基因型g.

21、MPN-UMPN：BCR-ABL1阴性肿瘤的新分子方面：在BCR-ABL阴性骨髓增殖性肿瘤中的遗传学评估 JAK-2CALR MPL三者均阴性备注PV在几乎所有病例均+-JAK2等位基因负荷与预后、转化相关PMF60-6520-255-85-10JAK2+PMF相比，CALR+者与较年轻、惰性疾病和较好生存期相关。JAK2+PMF有更大的血栓形成风险。三者均阴性患者与较差预后相关并且急性白血病转化率增加 ET60-6520-303-55-10JAK2 + ET有较高血栓形成率。CALR+ ET有较高的血小板数和较高的纤维化转化率。三者均阴性者生存期最长，MPL突变者最短。注：JAK2和CALR一般都是互相排斥的突变。