应征公民体格检查表征兵.doc

编号：应征公民体格检查表姓名： 国防部征兵办公室制 省（市、区） 县（市、区）姓名 性别 出生 年 月 日民族 文化程度 职业 婚否 毕业学校或工作单位 现住址： 乡（镇、街道） 村（号）眼科视 力祼眼：右 左 矫正：右 左 签名：色觉检查色觉 单色识别能力 签名：医师意见签名：病 史眼 病耳鼻咽喉科听 力右耳 m左耳 m签名：嗅觉签名：医师意见签名：病 史耳 病鼻 病咽喉病耳气压功能 鼓膜情况口腔科龋齿 牙周炎 开、 超、 反、 深覆、医师意见签名：缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病妇科病 史医师意见签名：疾病月经史外科身高 cm 体重 Kg 签名：医师意见签名：病 史头颈部脊 柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖皮肤病、性病肛 门淋 巴文 身其 他内科血压 mmHg 心率 次/分 签名：医师意见签名：病 史肺 部心血管腹 部肝、脾神经系统口 吃精神、心理其 他胸部X射线检查：签名：辅助检查此栏粘贴辅助检查报告单主检医师意见 主检医师签名： 年 月 日体检结果及结论 县（市、区）人民政府征兵办公室体检专用章：年 月 日备注