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护士延续注册健康检查表 指定体检医院名称: 体检日期： 年 月 日 姓 名 性别 出生日期 工作单位 出 生 地 民 族 即往病史 家 族 史 近 照 体检单位骑缝章 甲状腺 脊柱 淋 巴 四肢 肛 门 关节 泌尿生殖器 外科 其 它 医师签字： 血 压 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝 腹部器官 脾 内科 其它 医师签字: 胸部X线透视 医师签字： 心 电 图 医师签字： 转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字： 右 右 眼 视力 左 矫正视力 左 其 它 眼 疾 右 耳 听力 左 耳 疾 鼻及 鼻窦 疾病 咽 喉 五 官 科 其 它 医师签字： 主 检 结 果 （以下部分请在符合的项目上用“”表示） 结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示） 1心血管病 6结核病 2脑血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病 4慢性消化系统病 9其它慢性病（具体）： 5慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注 册 机 关 意 见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注：1表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2体检后此表交注册机关。