1、心 肺 运 动 试 验 知 情 同 意 书姓名: 性别:年龄:床号:住院号:尊敬的患者:根据您的病情需要,我们将运用心肺运动试验对您进行检查诊断, 根据病情 选择相应的检查项目,检查时间因人而异,为了充分尊重您的知情权和选择权, 更好地配合医务人员的治疗,对您作以下告知。一、心肺运动试验介绍:心肺运动试验是用运动呼吸代谢的方法确定受试者运动能力的测试,测定人体在休息、运动及运动结束时的恢复期每一次呼吸的氧摄取量(VO2 )、二氧化碳排出量(VCO 2 )和通气量(V日,及心率、血压、心电图;结合患者运动时 出现的症状,全面客观地把握患者的运动反应、心肺功能储备和功能受损程度的 检测方法。二、试
2、验目的:I运动不耐受疾病的鉴别诊断;呼吸困难的鉴别诊断(心、肺、肺血管等);疾病功能受限严重程度客观定量分级:如心衰、COP分级;ZI评定心血管和肺疾患治疗方式的效果;预测心衰、COP等疾病预后;评估外科大手术的危 险性及预后;评估器官移植生存潜能(心脏移植、肺移植);康复医学运动处 方个体化制定;二指导体育科研及运动员训练;二残障评估:判断机体受损程度。三、运动方案:功率自行车 斜坡式递增方案(Ramp方案)四、潜在风险:一般情况下心肺运动试验是安全的, 但是极个别人在运动时可能 会出现下列情况:a、新出现或加重的心绞痛;中枢神经系统症状,如共济失调、头晕或 接近晕厥;末梢低灌注情况:面色苍
3、白、紫绀;疲乏、气促、喘息、腿痉挛或间歇性跛行;严重高血压(240/140mmHg);运动中收缩压下降10mmH时; 在无Q波的导联(不包括V1和aVR导联)出现ST段抬高1.0mm ST段持续 性压低,或心电轴明显偏移;复杂的室性心律失常、室上性心动过速、显著的 心动过缓。b、休克或心力衰竭需进行抢救。c、严重心律失常或诱发急性心肌梗死,需进行抢救。为了患者安全,我们会严密观察您在运动中的气体代谢状况,血压、血氧饱和度、心率、心电图变化,随时询问您的感受,发现有异常苗头及时停止试验, 多数不良反应一般可经药物治疗或休息后缓解;如未能缓解,我们会尽最大努力予以抢救,特告知。医师签名:年 月 日患者和监护人已经完全理解以上告知内容,愿意承担上述风险并同意进行心 肺运动试验检查,在发生各种不良反应或意外事件时同意医生进行相应的处 理。患者(家属)同意签名:年 月 日