急诊科考核标准.doc

1、急诊科考核标准考核项目分值考核内容考核检查方法扣分得分首诊负责制1、 实行24小时应诊，执行首诊医师负责制，首诊医师不得以任何理由拒绝或推诿病人2、首诊医师完成检诊和病历书写，会诊前完成必要的处理3、 危急病人先抢救再办有关手续4、 首诊病历转诊有规定和制度，保障落实转会诊制度5、 主任按规定时间出门诊6、 按要求书写各种申请单7、 处方书写按新规定的处方书写要求书写1、 未执行首诊医师负责制扣？分；拒绝或推诿病人发现一次全扣2、 门诊日志登记不全扣？分3、 抽查首诊病历10份1份不合格扣？分4、 未落实转会诊制度扣？分5、 主任未按时出门诊扣？分6、 抽查各种申请单及处方各5张；发现一张不合

2、格扣？分三级医师查房制度1、 科主任查房每周12次，查房意见应记录在病历里2、 主治医师（组长）查房每周不少于3次3、 每班医师对留观病人巡视不少于2次，对危重病人随时巡视并做好记录1、 抽查病历10份，发现一份无科主任查房记录扣？分2、 发现主治医师查房每周少于3次扣？分3、 不定期检查当班医师对留观的巡视及记录，发现一次扣？分会诊制度1、 急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位2、 会诊医师须为主治医师或以上职称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行3、 会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建

3、议等内容）4、 会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映5、 有会诊登记，急会诊登记本时间应具体到分钟1、 抽查当天会诊单，未按规定时间到位的扣？分2、 会诊项目填写不全、病历摘要简单缺项等每次扣？分3、 会诊意见未在病程记录中如实反映扣？分4、 无会诊登记每次扣？分5、 急会诊登记记录时间未具体到分钟扣？分疑难病例讨论制度1、 有疑难病例讨论登记本，并有讨论记录2、 疑难病例讨论应提前通知医务科及主管院长3、 参加讨论人员数应在70%以上4、 全体医师每人必须有一份讨论稿5、 科室有一份总的讨论稿6、 有个人签到表1、 查登记本，无登记本全扣，无记录扣？分2、 未提前通知医务科或主

4、管院长的扣？分3、 讨论人员在70%以下扣？分4、 缺一份讨论稿扣？分5、 科室无讨论稿的扣？分6、 无签到表的扣？分危重病人抢救制度1、 抢救制度健全，并开展工作；有危重病历管理和报告制度2、 危重病人抢救及时，流程合理，抢救设备齐全3、 抢救指征明确，效果评价适度有依据，各种记录及时、详细4、 有危重病人抢救登记并有详细记录1、 查科室急救组织缺项扣？分2、 抽查危重病历抢救记录和医嘱及时完成情况，需补记的内容应在抢救后 小时完成医嘱与记录保存一致1份不符合规定扣？分3、 无危重病人抢救登记扣？分转科（诊）转院制度1、 严格执行我院转诊、转院制度，转出应有转科记录。2、 有专员、转科登记记

5、录3、 本院有诊治能力的患者转院应科主任同意，并有家属签字1. 记录不全扣？分2. 未登记扣？分3. 本院有诊治能力的患者转院未经科主任同意扣？分死亡病例讨论制度1. 住院病人死亡后1周内举行讨论，特殊病例应在24小时内举行讨论，由科主任或副主任以上职称的医师主持，必要时通知医务科或主管院长;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范2. 有死亡病例讨论登记本并有详细记录3. 参加人员在90%以上4. 科室有集中讨论稿1. 查科内死亡患者病例及死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分2. 讨论记录不规范1处扣1分3. 参加人员低

6、于70%每次扣？分4. 无登记每次扣？分查对制度1. 落实“四查十对”或“四查八对”或“三查八对”制度2. 各种检查申请单项齐全，内容清楚、完整，安医院要求进行常规检查1. 抽查医疗文书和相关登记，开医嘱、处方、或惊醒治疗未落实查对制度每次扣2分2.查医技科室申请单30份，1张不合格扣1分值班、交接班制度1. 值班医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记录本中2. 值班医师按要求对新入院、危重和值班期间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班3. 书写交班报告4. 值班医师值班期间不得擅自离开病区，如有事离开，必须向值班护士说明去向5. 病历记录内容应与交接内容一致1. 交班记录简

7、单无内容扣1分2. 无值班医师危重病人交班记录及记录项目填写不全扣1分3. 值班医师为按时书写交班记录扣1分4. 值班医师值班期间不知去向1次扣？分5.临床用血管理制度1. 输血申请、审批符合规定2. 受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范，输血前检查是否齐全3. 履行告知义务，签署输血同意书4. 各种登记、记录齐全5. 病程中有无相关记录（输血指正、输血时间、品种、数量、输血不良反应、输血效果评价）6. 病历有输血不良反应记载，是否有输血不良反应回报单1. 输血申请、审批不符合规定的扣2分2. 无输血申请单扣2分，项目填写不全扣？分3. 查输血病历，缺输血治疗同意书扣1分4

8、 、病程中相关记录不全扣2分5. 输血前检查项目不全每项扣？分6. 出现输血不良反应无输血不良反应回报单或病程无记录扣2分医疗安全制度1. 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科及主管院长，发生医疗纠纷苗头力争在科室内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人姚配合医务科；杜绝医疗事故的发生2. 有不良事件、医疗差错，事故登记本、医疗争议（纠纷）登记本，积极开展非处罚性不良事件报告工作，上报至少1件/科/月，有分心及整改措施1. 查。不良事件、医疗差错、事故、医疗争议（纠纷）登记本，如未登记或未上报一起扣？分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣？分，发现有效投诉且不配合医务科处理医

9、疗纠纷一起扣？分，发生大差错、医疗事故的科室扣？分2. 不良事件未报告医务科扣2分，多报奖励？分/件医疗质量主治与管理1. 各科室由主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；2. 每月1次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对存在的问题有改进措施和意见并上报医务科1. 提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况2. 查质控记录：无组织扣？分，未开展工作扣？分，无记录扣？分，记录不全扣？分新业务、新技术1.科室有新业务、新技术开展及时通知医务科，并有登记1.未按时上报扣？分，未登记扣？分。教学管理、业务学习与培训1. 科室至少每周组织1次教学查房2. 科室每月至少组织1次

10、业务学习，有学习材料、签到表、学习笔记，科室人员培训率70%3. 凡医务科组织的培训应积极参加，下发学习资料应知应会1. 按规定的科室大查房时间抽查，发现一次未查房扣？分，查房人员低于70%每次扣？分2. 业务学习有1500字以上的讲稿，未组织学习扣？分，未上交者扣？分，无学习笔记者扣？分；无签到表扣？分，签字不全扣？分3. 科室培训率低于70%扣？分，未签到者或他人代签者视为未听课（开始及结束2次签到）医患沟通制度1. 按医院医患沟通制度要求进行医患沟通2. 严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书3. 能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育1、 抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情

11、况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前谈话等医患沟通、知情告知不达要求每项扣？分2、 对患者进行调查，了解沟通情况，因医患沟通不当印发医疗纠纷该项不得分3、 未给患者及家属提供健康知识教育的扣？分危急值制度1、 建立危急值登记本，记录及时准确2、 接收到危急值后及时处理3、 接收到危急值后在病程中有体现4、 危急值报告结果不准确是，应立即复查5、 出现阳性结果应及时采取措施1、 查登记本、无登记本全扣漏登或登记不全扣？分2、 接收到危急值未及时处理扣？分3、 接收到危急值后在病程中无体现扣？分4、 危急值报告不准确时没有及时复查5、 对阳性结果未及时采取措施加强院前院外抢救管理1、 院前

12、急救电话公开，提供24小时服务，接诊后车辆5分钟内出车，有出车记录“120”电话记录2、 做好病情告知及记录并有家属签字1、 查出车时间、出车记录及电话记录、缺一项扣？分2、 查病历中的病情告知书及家属签字缺一项扣？分留观病人管理制度1、 严格执行留观病人查房制度并有记录2、 患者留观时间原则上不超过24小时3、 留观病人应有观擦病历，抢救病人建立抢救记录、输液病人应有门急诊病历、处方、输液医嘱或输液卡及观擦记录4、 留观病人实施交接班制度1、 留观病人病历及记录缺一项扣？分2、 留观病人无特殊情况时间超过24小时的扣？分3、 查留观病人病历缺一项扣？分4、 查留观病人交班本无交班本全扣，填写不全扣？分