1、应用罗伊适应模式护理一例应用罗伊适应模式护理一例严重多发伤患者个案严重多发伤患者个案讲者：邓贺文科室：重症医学科日期：2016.11l前言前言l病例资料病例资料l护理措施护理措施l总结总结主要内容主要内容l发现患者现存问题，采取措施解决问题。l认识了该模式在临床护理工作中的重要性。前言前言-为什选择罗伊的适应理论模式为什选择罗伊的适应理论模式这个病例是车祸严重多发伤，存在复合颅脑损伤。治疗后，没有出现严重并发症，生命体征稳定，预后达到预期，顺利转至普通病房。经过这次的个案护理之后，对以后的工作会有很大的帮助。前言前言-为什么选择这个病例为什么选择这个病例病史介绍病史介绍：患者刘宗园，男，35岁
2、诊断严重多发伤：弥漫性轴索损伤；肺挫伤；全身多处皮肤软组织挫擦伤。入院经过因“车祸致伤头身多处后神志不清”，于2016-11-1713:30平车入院。查体神志模糊，烦躁不安，GCS评分11分（E3V3M5），双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏,四肢肌力正常为4级。个案资料个案资料入院处理予心电监护、清理呼吸道、镇静等处理，密切观察神志、瞳孔等变化，加强营养脑神经，维持电解质平衡等。特殊检查腰椎穿刺术脑脊液压力正常复查CT，MR颅脑损伤出血没有加重经过处理患者生命体征稳定，没有水电解质紊乱，神志在20/11有所好转，转为嗜睡GCS评分14分（E3V5M6），其后生命体征平稳，25/11转普
3、通病房神经外科继续治疗。病史介绍病史介绍实验室检查结果实验室检查结果（表（表1）时间时间钾离子钾离子 钠离子钠离子 氯离子氯离子 白蛋白白蛋白PaO2PaO2PaCO2PaCO2PHPH单位单位mmol/L mmol/L mmol/Lg/LmmHgmmHg 11-1811-183.5139.2104.336.7105.542.57.32211-1911-193.94138.3100.240.2147.243.87.36111-2111-213.4913596.339.6164.734.97.43611-2411-243.69125.091.937.7113.225.37.4711-2511-2
4、54.24129.994.839.2110.830.27.421出入量监测出入量监测（表（表2）时间时间 11-1711-17 11-11-181811-1911-19 11-11-202011-2111-21 11-2211-22 11-2311-23 11-2411-24总入液总入液量量（mlml）2846 1891 2591 2928 3797 244123882201总出量总出量（mlml）1450 3510 2246 2150 2400 169021902000患者入院第患者入院第4天天20/11，利用罗伊模，利用罗伊模式进行健康评估式进行健康评估适应模式适应模式 一级行为评估一级行
5、为评估二级刺激评估二级刺激评估1.氧合氧合状况状况患者自主呼吸，患者自主呼吸，呼吸平顺呼吸平顺唇色无发绀，半卧唇色无发绀，半卧位，中流量吸氧，位，中流量吸氧，血氧监测，血气分析血氧监测，血气分析。复。复查胸部查胸部CT。患者痰量中等，为黄白粘痰，患者痰量中等，为黄白粘痰，稍粘稠不易咳稍粘稠不易咳出出。双肺可闻及少量湿性啰音。双肺可闻及少量湿性啰音。痰液痰液粘稠不易粘稠不易咳出：与肺部咳出：与肺部挫伤，咳嗽反挫伤，咳嗽反射弱有关射弱有关2.循环循环功能功能血压维持在正常范围，心率在正常范围或偶血压维持在正常范围，心率在正常范围或偶有心动过速，心律最快不超过有心动过速，心律最快不超过110次次/分
6、心分，心率无异常，均为窦性。率无异常，均为窦性。心率过速：与心率过速：与全身多处擦伤全身多处擦伤疼痛有关疼痛有关适应模式适应模式一级行为评估一级行为评估二级刺激评二级刺激评估估3.神经神经功能功能患者入院后患者入院后17/1119/11神志为神志为模糊模糊，GCS评分评分11分分（E3V3M5）。20/11神志好神志好转为转为嗜睡嗜睡状态，呼唤睁眼，呼之能对答，状态，呼唤睁眼，呼之能对答，GCS评分评分14分分（E3V5M6）。）。18/11复查颅脑复查颅脑MRI：1、考虑弥漫性轴、考虑弥漫性轴索损伤；索损伤；2、右侧枕顶部薄层硬膜下血肿；、右侧枕顶部薄层硬膜下血肿；3、少量蛛网膜下腔出血。
7、少量蛛网膜下腔出血。医生行腰椎穿刺术检测颅内压。医生行腰椎穿刺术检测颅内压。患者意识模患者意识模糊：与车祸糊：与车祸外伤史，弥外伤史，弥漫性轴索损漫性轴索损伤，持续药伤，持续药物镇镇静痛物镇镇静痛有关有关适应模式适应模式一级行为评估一级行为评估二级刺激评估二级刺激评估4.体液体液和电解和电解质质24小时出入量呈正平衡，皮肤粘膜弹性正小时出入量呈正平衡，皮肤粘膜弹性正常，抽血检验结果常，抽血检验结果电解质基本正常电解质基本正常。无明显问题无明显问题5.营养营养患者体型正常，抽血检验白蛋白。患者体型正常，抽血检验白蛋白。患者入院后患者入院后禁食禁食，20/11神志好转，开始经神志好转，开始经口进
8、食半流饮食。口进食半流饮食。营养不足：与营养不足：与神志模糊，不神志模糊，不能进食，能进食，17/1119/11为禁食有关。为禁食有关。6.排泄排泄患者留置尿管。患者留置尿管。入院后入院后4天无解大便天无解大便，腹部稍膨隆，腹部稍膨隆，20/11予开塞露保留灌肠，解黄褐色糊状大便。予开塞露保留灌肠，解黄褐色糊状大便。便秘：与患者便秘：与患者禁食，长期卧禁食，长期卧床有关床有关7.感觉感觉患者患者1719/11神志模糊。神志模糊。20/11神志好转，神志好转，为嗜睡状态，诉伤口为嗜睡状态，诉伤口疼痛疼痛。疼痛：与头皮疼痛：与头皮血肿，全身多血肿，全身多处擦伤有关。处擦伤有关。适应模式适应模式一级
9、行为评估一级行为评估二级刺激评估二级刺激评估8.皮肤皮肤完整性完整性查体见左颞部头皮血肿，上唇伤口已清创查体见左颞部头皮血肿，上唇伤口已清创止血包扎，左肩部触痛明显，见皮肤止血包扎，左肩部触痛明显，见皮肤5*5cm瘀紫，全身多处皮肤擦伤已结痂，瘀紫，全身多处皮肤擦伤已结痂，趋向愈合。肛周以及会阴部皮肤干洁没有趋向愈合。肛周以及会阴部皮肤干洁没有潮湿压红。潮湿压红。皮肤完整性收皮肤完整性收损：与患者因损：与患者因车祸入院，全车祸入院，全身多处擦伤有身多处擦伤有关关9.活动活动和休息和休息患者四肢肌力正常，肌力为患者四肢肌力正常，肌力为4级，级，绝对卧床绝对卧床休息，休息，限制活动。患者神志嗜睡，
10、常处在限制活动。患者神志嗜睡，常处在睡眠状态中。睡眠状态中。无明显问题无明显问题10.内内分泌功分泌功能能给予给予Q4h检测血糖维持在检测血糖维持在5.88.0mmol/l范范围，患者无糖尿病病史及其它内分泌疾病。围，患者无糖尿病病史及其它内分泌疾病。无明显问题无明显问题适应模式适应模式一级行为评估一级行为评估二级刺激评估二级刺激评估11.自自我概念我概念患者担心疾病预后会对以后的生活，工作患者担心疾病预后会对以后的生活，工作产生影响。产生影响。担心：与知识担心：与知识缺乏有关缺乏有关12.角角色功能色功能患者在住院期间的家庭、社会工作的角色患者在住院期间的家庭、社会工作的角色受到影响。受到影
11、响。在重症监护病在重症监护病房里面，无家房里面，无家属陪伴属陪伴13.相相互依赖互依赖住院期间生活不能自理，严重依赖医务人住院期间生活不能自理，严重依赖医务人员。员。无明显问题无明显问题经过上述评估经过上述评估1.意识障碍3.营养失调2.清理呼吸道无效5.疼痛4.皮肤完整性受损护理措施护理措施护理目标具体护理措施护理评价护理诊断：护理诊断：1.意识障碍意识障碍与患者发生车祸导致严重与患者发生车祸导致严重多发伤，弥漫性轴索损伤有关多发伤，弥漫性轴索损伤有关护理护理目标目标患者在患者在ICU住院期间神志有所好转。住院期间神志有所好转。护理措施1每班用GCS昏迷评分评估患者的意识水平。2给予心电监护
12、严密监测患者的生命体征变化，神志瞳孔变化。3保持气道通畅，采用正确的吸痰方法。4给予患者单间病房，由家属陪护鼓励家人多与患者的交流。5逐渐减少镇静镇痛药的剂量。6及时通知医生患者意识改变的情况。护理评价20/11患者神志好转，神志为嗜睡状态，GCS评分14分（E3V5M6）能遵嘱动作，对答切题。护理诊断：护理诊断：2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效与患者意识模糊，与患者意识模糊，咳嗽反射弱，痰液粘稠，肺部挫伤有关咳嗽反射弱，痰液粘稠，肺部挫伤有关护理目护理目标标患者痰液减少变稀，肺部挫伤有所好转。患者痰液减少变稀，肺部挫伤有所好转。护理措施1.病室保持室内适宜温度与湿度，室温18-20。C，湿温
13、50%-60%，使病人呼吸舒畅2.按医嘱给予氨溴索氧气雾化。定量吸入，每日3次，松弛支气管平滑肌，稀释痰液，促进痰液咳出。3.遵医嘱治疗肺部感染，控制炎症。4.采取床头抬高45度，下肢抬高15度卧位。5.每班多给患者翻身拍背，协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。6.按需给予吸痰，清理呼吸道护理评价患者肺部挫伤肺部有所好转，痰液减少变稀。25/11胸部CT见肺部渗出、挫伤好转，双侧胸腔积液已吸收。护理诊断：护理诊断：3.营养失调（低于机体需要量）营养失调（低于机体需要量）与患与患者神志模糊不能经口进食，者神志模糊不能经口进食，1719/11禁食有关。禁食有关。护理目护理目标标病人血
14、清白蛋白水维持平正常，出入量正常，病人血清白蛋白水维持平正常，出入量正常，病人的病人的体重上升或在正常范围内。体重上升或在正常范围内。护理措施1准确记录营养摄入量和出入量。2在患者1719/11禁食期间按医嘱执行静脉营养液，补充液体，维持出入量平衡。3定时监测血清白蛋白、电解质水平。4在20/11患者神志好转，恢复经口进食后，鼓励患者少量多餐，指导患者家属准备高蛋白高营养食物。护理评价患者在ICU住院期间皮肤粘膜、弹性良好，体型无明显变化。抽血检验血清白蛋白，水电解质均在正常范围内，出入量维持平衡。护理诊断：护理诊断：4.皮肤完整性受损皮肤完整性受损与发生车祸全身多与发生车祸全身多处皮肤擦伤有
15、关处皮肤擦伤有关护理目标护理目标患者身上擦伤无恶化，无化脓，顺利结痂患者身上擦伤无恶化，无化脓，顺利结痂护理措施1保持皮肤清洁，干燥，定时翻身，及时清理大便，胶布及绑带固定管道时需完全避开擦伤处。2加强营养，促进伤口愈合。3给予擦伤伤口碘伏消毒，预防感染。4遵医嘱用药防治感染。5必要时给予标准敷料粘贴伤口预防感染护理评价20/11患者部分浅表伤口已结痂，部分较深伤口无扩大，无化脓。24/11皮肤破损处已结痂，趋向愈合。护理诊断：护理诊断：5.疼痛：与头皮血肿，全身多处擦伤疼痛：与头皮血肿，全身多处擦伤有关有关护理目标护理目标患者痛感缓解，能安静入睡患者痛感缓解，能安静入睡护理措施1评估患者的疼
16、痛评分为4分（面部表情评分法），疼痛明显。2给予患者做好心理护理，做好心理安慰。3观察患者的疼痛的症状：如痛苦面容，心率增快等，认真倾听患者主诉。4遵医嘱给以布托啡诺泵入镇痛。5注意观察镇痛药的效果，预防并发症发生。护理评价患者诉疼痛明显减轻，夜间能安静入睡。患者于2016年11月17号25号在ICU住院治疗，生命体征维持正常，神志好转由模糊转为嗜睡，言语清楚，对答切题。水电解质维持正常，营养良好，没有并发症发生。在11月25号转到普通病房神经外科继续治疗。患者其后进展患者其后进展：这次应用罗伊适应模式护理这个病人后，发现罗伊适应模式能引导我全面的对病人进行健康评估，能从生理、心理方面更好的对病人进行护理。尤其是生理功能方面，罗伊模式提供了一个有系统的评估方式来引导护士如何有效地全面评估病者之生理功能。总结总结1.李小妹.护理学导论M.人民卫生出版社.2012年.2602.姜曙，鞠延，毛伯镛.提高弥漫性轴索损伤的临床诊治水平J.中华创伤杂志.2000,16(10),589-5913.潘云，何文干，张卫，朱扬清.弥漫性轴索损伤护理J.河南外科学杂志.2011,17(2),24-254.李漓，刘要伟.疼痛护理的研究现状及护理J.天津护理杂志.2006,4（7）：177参考资料参考资料
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